工程名称：
| 检查日期 | 检查内容 | 实施情况 | 检查日期 | 检查内容 | 实施情况 | 检查日期 | 检查内容 | 实施情况 |
| 月 日 | 工地周边是否围挡 | □是、□否 | 月 日 | 工地周边是否围挡 | □是、□否 | 月 日 | 工地周边是否围挡 | □是、□否 |
| 物料堆放是否覆盖 | □是、□否 | 物料堆放是否覆盖 | □是、□否 | 物料堆放是否覆盖 | □是、□否 | |||
| 出入车辆是否冲洗 | □是、□否 | 出入车辆是否冲洗 | □是、□否 | 出入车辆是否冲洗 | □是、□否 | |||
| 渣土车辆是否密闭运输 | □是、□否 | 渣土车辆是否密闭运输 | □是、□否 | 渣土车辆是否密闭运输 | □是、□否 | |||
| 施工现场地面是否覆盖 | □是、□否 | 施工现场地面是否覆盖 | □是、□否 | 施工现场地面是否覆盖 | □是、□否 | |||
| 施工现场地面是否硬化 | □是、□否 | 施工现场地面是否硬化 | □是、□否 | 施工现场地面是否硬化 | □是、□否 | |||
| 月 日 | 工地周边是否围挡 | □是、□否 | 月 日 | 工地周边是否围挡 | □是、□否 | 月 日 | 工地周边是否围挡 | □是、□否 |
| 物料堆放是否覆盖 | □是、□否 | 物料堆放是否覆盖 | □是、□否 | 物料堆放是否覆盖 | □是、□否 | |||
| 出入车辆是否冲洗 | □是、□否 | 出入车辆是否冲洗 | □是、□否 | 出入车辆是否冲洗 | □是、□否 | |||
| 渣土车辆是否密闭运输 | □是、□否 | 渣土车辆是否密闭运输 | □是、□否 | 渣土车辆是否密闭运输 | □是、□否 | |||
| 施工现场地面是否覆盖 | □是、□否 | 施工现场地面是否覆盖 | □是、□否 | 施工现场地面是否覆盖 | □是、□否 | |||
| 施工现场地面是否硬化 | □是、□否 | 施工现场地面是否硬化 | □是、□否 | 施工现场地面是否硬化 | □是、□否 | |||
| 月 日 | 工地周边是否围挡 | □是、□否 | 月 日 | 工地周边是否围挡 | □是、□否 | 月 日 | 工地周边是否围挡 | □是、□否 |
| 物料堆放是否覆盖 | □是、□否 | 物料堆放是否覆盖 | □是、□否 | 物料堆放是否覆盖 | □是、□否 | |||
| 出入车辆是否冲洗 | □是、□否 | 出入车辆是否冲洗 | □是、□否 | 出入车辆是否冲洗 | □是、□否 | |||
| 渣土车辆是否密闭运输 | □是、□否 | 渣土车辆是否密闭运输 | □是、□否 | 渣土车辆是否密闭运输 | □是、□否 | |||
| 施工现场地面是否覆盖 | □是、□否 | 施工现场地面是否覆盖 | □是、□否 | 施工现场地面是否覆盖 | □是、□否 | |||
| 施工现场地面是否硬化 | □是、□否 | 施工现场地面是否硬化 | □是、□否 | 施工现场地面是否硬化 | □是、□否 | |||
| 月 日 | 工地周边是否围挡 | □是、□否 | 月 日 | 工地周边是否围挡 | □是、□否 | 月 日 | 工地周边是否围挡 | □是、□否 |
| 物料堆放是否覆盖 | □是、□否 | 物料堆放是否覆盖 | □是、□否 | 物料堆放是否覆盖 | □是、□否 | |||
| 出入车辆是否冲洗 | □是、□否 | 出入车辆是否冲洗 | □是、□否 | 出入车辆是否冲洗 | □是、□否 | |||
| 渣土车辆是否密闭运输 | □是、□否 | 渣土车辆是否密闭运输 | □是、□否 | 渣土车辆是否密闭运输 | □是、□否 | |||
| 施工现场地面是否覆盖 | □是、□否 | 施工现场地面是否覆盖 | □是、□否 | 施工现场地面是否覆盖 | □是、□否 | |||
| 施工现场地面是否硬化 | □是、□否 | 施工现场地面是否硬化 | □是、□否 | 施工现场地面是否硬化 | □是、□否 |
工作台账（6个100%）
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