09第九章 营养支持患者的护理

2.识记肠外营养制剂的组成。

3.熟悉营养状况评价指标和营养支持的适应证。

4.熟悉肠内营养制剂的类型与特点。

5.理解手术、创伤、严重感染后三大营养素的代谢改变。

 2.要素膳的特点。

 3.肠内营养胃肠道并发症的护理。

 4.肠外营养的输液护理及并发症的护理。

2.肠内外营养并发症的防治。

思考与总结

项目一  概述

项目二  肠内营养

项目三  肠外营养

营养支持（nutritional support， NS）是指在饮食摄入不足或不能进食的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。临床营养支持的方式包括肠内营养(enteral nutrition， EN)和肠外营养(parenteral nutrition， PN)。早期的临床营养支持多侧重于对能量和多种基本营养素的补充，当今的营养支持已不仅仅限于满足患者能量和氮源的需要，而是要维持细胞的正常代谢，保持组织器官的结构与功能，进而免疫与内分泌等功能并修复组织，促使患者康复。营养支持方式的选择也由“金标准”，即当患者需要营养时，首选腔静脉置管输注肠外营养制剂改为全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用。

一、手术、创伤、严重感染后3大营养素的代谢改变

· 体内的能量来源包括糖、蛋白质和脂肪糖原的贮备有限，在饥饿状态下仅能供应12h；蛋白质为体内各器官、组织的重要组成部分；脂肪是饥饿时的主要能量来源。

·  创伤、手术或感染应激后的神经-内分泌变化，使体内3大营养素处于分解代谢增强而合成降低的状态。

1.糖代谢 

手术、创伤或感染早期，中枢神经系统对葡萄糖的消耗基本维持在约120g/d。

肝糖原分解增强时空腹血糖升高；葡萄糖生成基本正常或仅轻度增加（高糖血症现象，提示机体处理葡萄糖的能力受到影响及对胰岛素敏感性减弱，即出现了胰岛素抵抗）

2.蛋白质

较大的手术、创伤或严重感染后，骨骼肌群进行性分解，大量氮自尿中排出，源自氨基酸的糖异生增强。

3.脂肪

手术创伤或感染后，由于儿茶酚胺的作用，体内脂肪被动用，氧化利用率增加。此时，即使提供外源性脂肪，也难以完全抑制体内脂肪分解，该现象与交感神经系统受到持续刺激有关。

二、营养状况的评价

营养评价是指由专门人员通过病史、人体测量、实验室检查及体格检查等营养评定方法，来评估人体的营养状况，从而确定营养不良的类型及程度，评估营养不良所致后果的危险性，同时监测营养支持的疗效。  

（一）病史

处于慢性消耗性疾病、手术创伤、感染等应激状态的患者，往往较长时间不能正常饮食或消耗、丢失明显。

（二）人体测量

1.体重 是临床上最简单、直接和常用的营养评价指标

2.体重指数（BMI）  是评价肥胖和消瘦的良好指标，也是反映蛋白质能量营养不良或肥胖症的可靠指标。

3.三头肌皮褶厚度（skin fold thickness， TSF）  可间接判断体内脂肪量。

4. 上臂围与上臂肌围

（1） 上臂围（arm circumference， AC）：测量方法为患者采取前述测TSF的姿势，用卷尺测定上臂中点处的周长。

（2） 上臂肌围（arm muscle circumference， AMC）：AMC＝AC（cm）-3.14×TSF（cm），用于判断骨骼肌或体内瘦肉体组织群量。

（三）实验室检查

1.血浆蛋白    

（1）血清白蛋白：持续的低白蛋白血症被认为是判定营养不良的可靠指标。

（2）血清前白蛋白：能反映短期营养状态变化，是营养不良早期诊断和评价营养支持效果的敏感指标。

（3） 血清转铁蛋白：能反映营养治疗后的营养状态和免疫功能的恢复率，且改变较敏感，可用于贫血的诊断和对治疗的监测。

2.氮平衡（nitrogen balance， NB）  是评价机体蛋白质营养状况最可靠与最常用的指标之一。

3.肌酐身高指数（creatinine height index， CHI）  衡量机体蛋白质水平的灵敏指标。

4.免疫功能评定 是临床上用于评价组织蛋白存储的指标，可间接评定机体营养状况。

（四）体格检查

通过体格检查来发现营养素缺乏的体征。

体格检查的重点在于发现： ①恶液质； ②肌肉萎缩； ③毛发脱落； ④肝大； ⑤水肿或腹水； ⑥皮肤改变； ⑦维生素、必需脂肪酸及常量和微量元素缺乏体征等。

根据上述各项指标的检测结果，并结合病情可基本判断患者是否存在营养不良及其程度。

三、营养不良的分类

营养不良是因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度消耗，导致营养不良，影响机体功能。临床根据蛋白质或能量缺乏种类分为3种类型：

 1. 消瘦型营养不良(由于蛋白质和能量摄入不足，皮下脂肪被消耗，为能量缺乏型。表现为人体测量指标值下降，体重下降，血清蛋白水平可基本正常。

 2. 低蛋白型营养不良(又称水肿型或恶性营养不良。因疾病应激状态下分解代谢增加，而营养摄入不足，为蛋白质缺乏型。主要表现为血清蛋白水平降低和组织水肿、细胞免疫功能下降，但人体测量指标值基本正常。

 3. 混合型营养不良(兼有上述两种类型的特征，属蛋白质-能量缺乏型，是一种严重的营养不良，可伴有脏器功能障碍，预后较差。

四、营养支持的适应证

当患者出现以下情况时，应给予营养支持：

 （1）近期体重下降大于正常体重的10%； 

（2）血清白蛋白<30g/L；

（3）连续7d以上不能进食者； 

（4）已明确为营养不良者； 

（5）NRS2002评估所得总分≥3分或可能发生手术并发症的高危患者。

项目二  肠内营养

肠内营养（EN）是指经口或鼻饲途径提供人体代谢所需营养素的一种方法。

 EN的优点：

①营养物质经肝门静脉系统吸收输送到肝内，有利于合成内脏蛋白与代谢调节； 

②营养肠道本身，促进肠蠕动，增加肠血流，保证营养的吸收和利用； 

③可以改善和维持肠道黏膜细胞结构的完整性，维持肠道的屏障功能，有防止肠源性感染；

 ④严重并发症少，使用方便，易于临床管理，费用仅为全静脉营养的1/10。

一、适应证

凡有营养支持指征，胃肠道有功能并可利用的患者。

1. 胃肠功能正常 ①不能正常经口进食者，如意识障碍、吞咽困难、口腔、咽喉及食管疾病； ②处于高分解状态者，如严重感染、大面积烧伤、复杂大手术后、危重患者； ③慢性消耗状态者，如肿瘤、结核等； ④肝肾肺功能不全及糖不耐受者。

2.胃肠功能障碍 如消化道瘘、短肠综合征、急性坏死性胰腺炎等经肠外营养至病情稳定时，可逐步增加或过渡至肠内营养。

二、禁忌证

①肠梗阻；

②消化道活动性出血；

③腹腔或肠道感染；

④严重腹泻或吸收不良； 

⑤休克。

三、肠内营养制剂

肠内营养制剂不同于通常意义的食品，前者已经加工预消化，更易消化吸收或无需消化即能吸收。

当前，根据各种产品的组成，将肠内营养制剂分为3类：

 ①整蛋白制剂（非要素膳）；

 ②短肽或氨基酸为主的制剂（要素膳）；

 ③膳食纤维。

选择时应考虑患者的年龄、疾病种类、消化吸收功能、喂养途径及耐受力等，必要时根据实际情况进行动态调整。

四、肠内营养的方法

（一）肠内营养的途径

 肠内营养的途径是根据患者的疾病状况、胃肠动力情况、营养支持时间的长短，以及实施营养支持风险等决定。主要包括经口、鼻、皮等途径，置管时远端到达部位包括胃、十二指肠或空肠。

1、经口途径 提供普通饮食或热量、蛋白质增加的饮食。

2、经鼻途径    

（1）经鼻胃管途径：胃管尖端经鼻腔进入到达胃内，通常人工盲插放置。

（2）经鼻十二指肠管途径：一般在手术中放置或由内镜、荧光镜引导下借助胃动力帮助导管进入十二指肠。

（3）经鼻空肠管途径：在胃镜引导或X线监视下，将带有金属导丝的营养管自鼻腔经胃、十二指肠置入空肠，拔出导丝，注入造影剂，确认营养管前端已进入屈氏韧带后30cm以远的空肠部位。

3、经皮造瘘途径

（1） 经皮内镜下胃造口术(percutaneous endoscopic gastrostomy， PEG)：在内镜引导下，确定造口部位后经腹壁、胃壁穿刺后放置胃造瘘管以达到营养支持目的。

（2） 经皮内镜下空肠造口术(percutaneous endoscopic jejunostomy， PEJ)：对于不能适应经PEG直接胃内营养供给的患者，PEJ是一种代替PEG的有效营养供给方法。

（二）肠内营养的投给方式

1.一次投给 ～10min内缓缓地注入鼻饲喂养管内，一般每次给予200ml，间隔时间＞2h，主要根据患者胃排空情况和耐受程度决定。

2. 间歇重力滴注 经输注管路接喂养管，每次250～500ml， 4～6次/天，每次持续30～60min，缓缓滴注（30ml/min）。

3. 连续输注 运用输注泵持续16～24h输注营养液，使营养液缓慢匀速地进入消化道。

五、肠内营养患者的护理

1、喂养管护理

（1）妥善固定喂养管；（2）保持喂养管通畅

2、避免黏膜和皮肤损伤

3、预防误吸

（1）取合适体位：半卧位，床头抬高30°～40°

（2）及时评估胃内残余量：每4h抽吸一次，若＞100～150ml，应减慢或暂停输注

4、提高胃肠道耐受力

（1）严格无菌操作；（2）加强观察和评估；（3）输注的：遵循循序渐进原则，注意浓度、速度和温度；（4）支持治疗

5、代谢及效果监测

6、健康教育

项目三  肠外营养

肠外营养是指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。当患者被禁食，所需营养素均经静脉途径提供时，称为全胃肠外营养（total parenteral nutrition， TPN）。

一、适应证

凡不能或不宜经口摄食＞5～7d的患者均是肠外营养的适应证： 

①不能从胃肠道进食者，如高流量消化道瘘、食管胃肠道先天性畸形、短肠综合征、急性坏死性胰腺炎等； 

②消化道需要休息或消化不良者，如肠道炎性疾病、长期腹泻者等；

③高分解代谢状态者，如严重感染、大面积烧伤、复杂手术特别是腹部大手术后患者；

④需要改善营养状况者，如营养不良者的术前应用，放射治疗或化学治疗期间胃肠道反应重者，肝、肾衰竭者。

二、禁忌证

①严重水、电解质、酸碱平衡失调； 

②凝血功能异常；

③休克。

三、肠外营养制剂

肠外营养制剂主要包括能量物质（糖类和脂类）制剂、氨基酸制剂、维生素、微量元素和电解质等。

四、肠外营养的方法

（一）肠外营养的输注途径

肠外营养输注途径可分为经周围静脉或中心静脉。选择的依据包括营养液的组成、总量、浓度、以往静脉置管病史、静脉解剖走向、凝血功能及预计肠外营养持续时间等。

1. 经周围静脉肠外营养支持(peripheral parenteral nurition， PPN)  适用于输注时间＜2周、部分营养支持或中心静脉置管困难的患者。

2. 经中心静脉肠外营养支持(central parenteral nurition， 可以采用中心静脉置管(central venous catheters， CVC)输注，但是CVC置管技术要求高，置管风险较大，并且随着置管时间延长发生导管相关性感染等并发症会增加。因此，保留时间一般在1周左右。

（二）肠外营养的输注方法

1. 全营养混合液(total nutrients admixture， 即将每天所需要的营养物质在无菌环境（层流室和层流台）按次序混入由聚合材料制成的输液袋再输注。

优点是： ①以较佳的氮热比和多种营养素同时进入体内，增加节氮效果； ②简化输液过程，节省护理时间； ③降低代谢性并发症的发生率； ④减少污染机会。

2. 单瓶 在不具备以TNA方式输注条件时，可采用单瓶输注方式。但由于各营养素非同步输入，不利于所供营养素的有效利用。

五、肠外营养患者的护理

1、心理护理 向患者解释TPN支持对其在治疗上的重要性，耐心解答患者提出的问题，消除顾虑与恐惧。

2、合理输液，维持患者体液平衡  

（1）合理安排输液种类和顺序

（2）控制输液速度 

（3）加强观察和记录 

3、并发症的观察与护理

（1）静脉置管相关并发症

①空气栓塞；②导管栓子形成；③导管尖端异位；④大血管、心脏壁穿破、胸腔、纵隔积液、心包填塞；⑤静脉炎、血栓形成、栓塞；⑥气胸、血胸和血气胸

（2）感染性并发症

①导管感染；②肠源性感染；③营养液污染

（3）代谢性并发症

①高糖血症；②低血糖症

（4） 胆汁淤积及肝功能异常  

（5）电解质及微量元素的缺乏

4、健康教育  长期摄入不足或因慢性消耗性疾病致营养不良的患者，应及时到医院检查和治疗

2．在尽可能的情况下，帮助学生讲解一些习题及关键的案例、图片。

3．整个教学过程中，各教学点可根据实际情况，安排学生实训3～4次，教师应该指导，对学生普遍出现的问题在公开场合予以纠正。

2. 肠内与肠外营养支持的适应证、禁忌证和输注方法分别有哪些？

3. 肠内营养支持期间的护理要点有哪些？

4. 肠外营养制剂由哪些营养素组成？

5. 肠外营养支持期间可能出现哪些并发症？如何预防与护理？

6. 如何对实施营养支持的患者进行健康教育？