安全事故调查表

《安全事故调查报告》

调查单位：             调查人：            调查日期： 

事故发生单位

处/车间

班/组

安全事故责任人及相关安全管理干部信息

姓名

职务

姓名

职务

事故当事人

直接上级（班组长）

直接责任人

间接上级 （车间主任/班长）

间接责任人

安全主管

事故过程描述

事故调查情况

签字：         日期：    年    月    日

被调查人一

姓名

职务

联系方式

签字：       日期：  年月日

被调查人二

姓名

职务

联系方式

签字：       日期：年月  日

被调查人三

姓名

职务

联系方式

签字 ：        日期：年月日

被调查人四

姓名

职务

联系方式

签字：      日期：   年      月     日

事故原因分析

下步改进措施

事故责任追究

事故责任单位负责人意见

运营总监审阅意见

【注】（1）事故当事人必须对事故过程进行签字确认（如有特殊情况，由当事人直接上级确认）；（2）被调查人员必须对所述内容签字确认；一般地，被调查人应包括1至2名事故发生现场人员、事故当事人的直接上级和间接上级，其中对事故发生现场人员的调查侧重于对事故发生过程的调查，对事故当事人上级的调查侧重于对事故应急处理的过程调查。（3）安全事故报告须同时采用电子文件、纸质文件上报，纸质文件必须由事故责任单位第一负责人签字确认。（4）报告单位必须认真填写本报告单中相关信息，不得遗漏。报告单格式不得进行修改，如确有必要，可另附页进行补充说明。