(东北大学国家建设高水平大学公派研究生留学希望调书)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (Sex）    

1. Name in full native language　　　　　　　　 　, 　　　　　　　　　　　　　　　　□ Male（男） 

(姓名　 （自国語）)         (Family name)    (First name) (Middle name)　　　　□ Female(女)

In Roman block capitals　　　　　　　　　　 　, 　　　　　　　　　　　　　　　　　

 (ローマ字)　　　　　　　　(Family name)    (First name) (Middle name)　　　　 

2.　Nationality：　China

　　　（国籍）

3．Date of birth (生年月日)

　　　19　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　           

　Year（年）　Month(月)　Day（日）　　　Age

4. Current student status with the name of the university 

  (在籍身分（在学大学名まで記入すること）)

5. Recommender in China (中国の推薦者)

6. Course in which the recipient is expected to enroll(Please check the appropriate box):

   (本人が受入れを希望するコース（ボックスをチェックのこと。)

    □ Doctor’s　Degree  (学位取得博士課程生)

 　 □ Collaborative Research (共同養成博士課程生)

7．Preferred supervisor and Graduate School at Tohoku University

(希望指導教員名/希望研究科等名)

8．Present address, telephone number, facsimile number, and e-mail address

   Present address (現住所)                                                               

Telephone/facsimile number（電話/FAX）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

E-mail address　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

9. Field of specialization studied in the past（Please describe in detail.）

（過去に専攻した専門分野（できるだけ具体的に詳細に書くこと。））

10.  Degree awarded and major subject（学位,専攻）

  　  Bachelor　                                                                

        　　　　　　(Degree 学位 )　　　　　　　　（Major　専攻）

         (the name of the university大学名)   from(Mo./Yr.)to (Mo./Yr.)(入学年月～卒業年月)

　　　Master　　                                                               

        　　　　　　　(Degree 学位 )　　　　　　　　（Major　専攻）

         (the name of the university大学名)   from(Mo./Yr.)to (Mo./Yr.)(入学年月～卒業年月)

11．Japanese language proficiency : Evaluate your level and insert an X where appropriate in the

   following blank space．

　（日本語能力を自己評価のうえ、該当欄にX印を記入すること。）

   following blank space．

　（英語能力を自己評価のうえ、該当欄にX印を記入すること。）

13．　　Field of study and research plan（専攻分野及び研究計画）

　　1)　Field of study (専攻分野)

　　2)　Please state your research plan at Tohoku University in detail. (研究計画：詳細かつ具体的に記入すること。)