子宫内膜癌知识与习题

子宫内膜癌又称为子宫体癌。为女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一，多见于老年妇女，占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%，近年来发生率有上升趋势。在某些欧美国家，其发生率已占妇科恶性肿瘤的第一位，在我国其发生率也明显上升。

一、病因

1.雌激素长期持续增高

（1）内源性雌激素：无排卵性功血、多囊卵巢综合征、功能性卵巢瘤等合并存在；

（2）外源性雌激素：是指使用雌激素替代疗法时使用的雌激素。随着选使用剂量增加和使用时间延长，危险性增加。

2.常伴有子宫内膜增生过长。

3.体质因素：肥胖、高血压、糖尿病、未婚、少产是内膜癌的高危因素，为宫体癌综合征，内膜癌患者绝经年龄平均晚6年。（2005，2006年）

4.遗传因素：家庭内膜癌、乳癌、结肠癌史

二、病理

1.巨检：各种类型的内膜癌大体表现相同

（1）局灶型：多见于宫底和宫角，浸润肌层

（2）弥散型：面积广泛，少有肌层浸润

2.镜检及病理类型

（1）内膜样腺癌：最多见，占80%～90%，Ⅰ级（高度分化癌）常局限于子宫内膜，Ⅱ级（中度分化癌）分化稍差，腺体轮廓欠清晰，部分为实性癌块，Ⅲ级（低度分化或未分化癌）分化极差，腺体结构消失，实性癌块为主；（2001，2008年）

（2）腺癌伴鳞状上皮分化：腺癌中含成团分化良好的良性鳞状上皮者为腺角化癌（腺棘皮癌），伴鳞癌者称鳞腺癌；

（3）浆液性腺癌：占1~9%，恶性度高、容易有深肌层侵犯、腹腔和远处播散，预后极差；

（4）透明细胞癌：管状结构，内衬透明的鞋钉状细胞。

三、转移途径

主要为直接蔓延、淋巴转移，晚期有血行转移。

（1）直接蔓延：癌灶沿子宫内膜蔓延生长上至输卵管，下至宫颈管及阴道。经肌层浸润至浆膜面而延至输卵管、卵巢。广泛种植在盆腔腹膜、直肠子宫凹陷及大网膜。

（2）淋巴转移：淋巴转移为内膜癌的主要转移途径。向上至腹主动脉 旁淋巴结。子宫颈受累时与宫颈癌的淋巴转移途径相同（宫旁、髂内、髂外、髂总淋巴结），子宫后壁癌灶可沿宫骶韧带扩散到直肠淋巴结。

（3）血行转移：晚期经血行转移至肺、肝、骨等处。

四、分期

子宫内膜癌分期（FIGO分期）

0期      原位癌(浸润前癌)，病变局限于上皮

Ⅰ期      局限在子宫体

IA      仅累及内膜层

IB      侵犯肌层<1/2

IC      侵犯肌层>1/2

Ⅱ期      累及宫颈，但未超越子宫

  ⅡA     累及宫颈腺体（2005年）

ⅡB     累及宫颈间质（2002年）

Ⅲ期      累及附件，阴道及局部淋巴结

  ⅢA     累及浆膜、附件

ⅢB     累及阴道（2006年）

ⅢC     累及盆腔淋巴结和腹主动脉淋巴结

Ⅳ期      累及膀胱、直肠或远处转移

  ⅣA     累及直肠和膀胱

ⅣB     远处转移

五、临床表现

1.症状：早期不明显，以后逐渐出现以下症状：

（1）阴道流血：绝经后阴道流血（主要表现）、围绝经期月经紊乱、青年女性月经过多或紊乱；（2001，2002，2005，2006，2008年）

（2）阴道流液：血性或浆液性，有恶臭，由于肿瘤渗出或坏死感染；

（3）下腹疼痛：肿瘤累及子宫峡部、宫颈内口，宫腔积液或积脓时发生；

2.体征：早期妇科检查可无明显异常，晚期可有子宫明显增大，软，可合并宫腔积液或积脓。晚期子宫固定或盆腔扪及不规则肿块。（2001，2002，2005，2006，2008年）

六、诊断

1.病史及临床表现：可疑为子宫内膜癌，需进行进一步检查。

2.B超检查：极早期时见子宫正常大，仅见官腔线紊乱、中断；典型内膜癌声像图为子宫增大或绝经后子宫相对增大，宫腔内见实质不均回声区，形态不规则，宫腔线消失，有时见肌层内不规则回声紊乱区，边界不清，可作出肌层浸润程度的诊断。（2001，2002，2005，2006，2008年）

3.分段刮宫：确诊内膜癌最常用最可靠的方法。（2001~2008年）

4. 宫腔镜检查：可直视官腔，若有癌灶生长，能直接观察病灶大小、生长部位、形态，并可取活组织送病理检查。

5.其他

（1）宫颈管搔刮及子宫内膜活检：可协助诊断有无宫颈癌；

（2）细胞学检查：准确率达90%，此法作为筛查，最后确诊仍须根据病理检查结果；

（3）CAl25、MRI、CT、淋巴造影等检查。

七、鉴别诊断

应与引起阴道流血的疾病鉴别：绝经过渡期功能失调性子宫出血（简称绝经过渡期功血）、老年性阴道炎、子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉、原发性输卵管癌、老年性子宫内膜炎合并官腔积脓、宫颈管癌、子宫肉瘤等。

八、治疗

1.手术治疗：为首选的治疗方法，尤其对早期病例。Ⅰ期患者应行扩大（筋膜外）全子宫切除术及双侧附件切除术；Ⅱ期应行广泛子宫切除术及双侧盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术。（2000， 2005~2008年）

2.手术加放射治疗：Ⅰ期患者腹水中找到癌细胞或深肌层已有癌浸润，淋巴结可疑或已有转移，手术后均需加用放射治疗。Ⅱ、Ⅲ期患者根据病灶大小，可在术前加用腔内照射或体外照射。放疗结束后1～2周内进行手术。体外照射结束4周后进行手术。

3.放射治疗：腺癌虽对放射线不敏感，但在老年或有严重合并症不能耐受手术与Ⅲ、Ⅳ期病例不宜手术者均可考虑放射治疗，仍有一定效果。放疗应包括腔内照射及体外照射。

4.孕激素治疗：对晚期或复发癌患者、不能手术切除或年轻、早期、要求保留生育功能者，均可考虑孕激素治疗，用药剂量要大，对分化好、生长缓慢、雌孕激素受体含量高的内膜癌，孕酮治疗效果较好。（2007年）

5.化疗：晚期不能手术或治疗后复发者可考虑使用化疗，常用的化疗药物有阿霉素、氟尿嘧啶（5-FU）、环磷酰胺（CTX）、丝裂霉素（MMC）等。

【真题举例】

1.子宫内膜癌的最常见病理组织学类型

A.黏液性腺癌

B.内膜样腺癌

C.浆液性腺癌

D.透明细胞癌

E.未分化癌

答案：B（2008年）原答案为A

考点：子宫内膜癌的病理

解析：子宫内膜癌的病理类型有内膜样腺癌（80%～90%）；腺癌伴鳞状上皮分化，腺癌中含成团分化良好的良性鳞状上皮者为腺角化癌（腺棘皮癌），伴鳞癌者称鳞腺癌，介于两者之间称为腺癌伴鳞状上皮不典型增生；浆液性腺癌（1~9%）；透明细胞癌。因此，最常见的是内膜样腺癌。

2. 按现行(FIGO,1988)的子宫内膜癌手术分期标准，ⅡB期是

A.侵犯肌层>1／2

B.累及宫颈粘膜腺体

C.侵犯宫颈间质

D.侵犯子宫浆膜层

E.盆腔淋巴结或阴道转移

答案：C（2002年）

考点：子宫内膜癌的分期

解析：按现行(FIGO,1988)的子宫内膜癌手术分期标准，子宫内膜癌ⅡB期是指侵犯宫颈间质。

3.诊断子宫内膜癌最可靠的方法是

A.细胞学检查

B.B超检查

C.子宫镜检查

D.分段诊刮

E.淋巴造影

答案：D（2001，2002，2003，2004年）

考点：子宫内膜癌的诊断

解析：分段刮宫是确诊内膜癌最常用最可靠的方法。

4.孕激素治疗不适用于

A．不能手术治疗的子宫内膜癌

B．晚期子宫内膜癌

C．复发性子宫内膜癌

D．早期、要求保留生育能力的子宫内膜癌

E．早期子宫内膜癌

答案：E（2007年）

考点：子宫内膜癌治疗

解析：孕激素治疗用于晚期或复发癌患者、不能手术切除或年轻、早期、要求保留生育功能者，而早期子宫内膜癌首选手术治疗。

 5.子宫内膜癌首选治疗方法是

A.激素治疗

B.放射治疗

C.化学治疗

D.手术治疗

E.中药治疗

答案：B（2000，2008年）

考点：子宫内膜癌治疗

解析：手术治疗：为首选的治疗方法，尤其对早期病例。Ⅰ期患者应行扩大（筋膜外）全子宫切除术及双侧附件切除术；Ⅱ期应行广泛子宫切除术及双侧盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术。

58岁，绝经8年，不规则阴道流血2周，5年前普查发现子宫肌瘤，高血压10余年治疗中，查体肥胖。妇检：子宫如妊娠8周，稍软，轻压痛。宫颈轻度糜烂，B型超声显示子宫内膜厚而不规则。

6.最可能的诊断是

A．粘膜下肌瘤

B．子宫内膜癌

C．宫颈癌

D．子宫肉瘤

E．子宫内膜息肉

答案：B（2005，2006年）

考点：子宫内膜癌的临床表现

解析：该患者高血压10余年治疗中，肥胖，即有子宫内膜癌的高危因素；绝经后不规则阴道流血，为子宫内膜癌的主要症状；妇科检查子宫如妊娠8周，稍软，轻压痛，宫颈轻度糜烂提示病变累及宫颈，B型超声显示子宫内膜厚而不规则，这些检查结果均提示可能为子宫内膜癌。但确诊需要分段刮宫病理活检。

【考点分析】

该考点内容较多，也比较重要。近年来考题主要涉及子宫内膜癌的病理、分期、临床表现与诊断、治疗，可以说考查范围比较分散。因此，考生需要掌握相关的内容。尤其是确诊子宫内膜癌的方法，从2001年以来，每年必考，所以考生必须熟记。临床表现常与诊断、治疗的相关内容结合，以病例题形式出现，可能比较难，因此考生需多下功夫。治疗中的手术治疗室需要考生熟练掌握的内容。另外，熟悉子宫内膜癌的病因和转移途径即可。