单位名称（盖章）: 自查日期：
| 类别 | 项目 | 自查内容 | 符合规定 | 不符合规定 | 原因说明 |
| 机构设置、管理制度和人员情况 | 主要负责人 | 对本单位特种设备的安全和节能全面负责。履行安全承诺，定期召开特种设备工作会议。 | |||
| 分管负责人 | 熟悉特种设备法律法规和相关安全知识，掌握设备安全状况，督促检查特种设备使用工作。 | ||||
| 安全管理机构设置 和管理人员配备 （否决项） | 电梯、大型游乐设施等为公众提供服务的特种设备运营使用单位，设置特种设备安全管理机构或者配备专职的安全管理人员；其他特种设备使用单位，根据情况设置特种设备安全管理机构或者配备专职、兼职的安全管理人员。安全管理机构发挥作用，管人员取得资质。 | ||||
| 作业人员配备 | 根据特种设备的种类和数量，配备特种设备作业人员，且证件在有效期内。 | ||||
| 安全管理制度 | 建立包括岗位职责、管理制度、责任制度、安全操作规程、教育培训制度、安全技术档案、使用管理记录、隐患排查治理等制度并抓好落实。并抓好落实。 | ||||
| 作业人员教育培训情况 | 加强作业人员安全、节能教育和培训，保证特种设备作业人员具备必要的特种设备知识和技能；开展全员特种设备安全、节能教育和培训，作好相关工作记录。 | ||||
| 特种 设备 使用 | 特种设备 安全技术档案 | 特种设备安全技术档案管理（按台建立特种设备安全技术档案，包括：《特种设备使用登记证》；安全技术规范要求的设计、制造文件和资料；安装技术文件和资料；安装监检证书；设备定期检验报告；定期自查记录；日常使用记录；安全附件、安全保护装置、测温装置及有关仪器仪表日常维护保养记录；修理情况记录；运行故障和事故记录；其它如停用、延期检验申报批准等资料）。 | |||
| 设备台帐 | 建立特种设备台帐,并记录清晰。 | ||||
| 设备使用登记 | 特种设备在投入使用前或投入使用后30日内办理使用登记，并将使用登记标志放于设备显著位置。 | ||||
| 设备报停、变更 | 特种设备状况发生变化（停用、移装、转让等）要办理相关手续（报停、变更）。 | ||||
| 设备报废 | 特种设备存在严重事故隐患，无改造、维修价值，或者超过安全技术规范规定使用年限，及时予以报废，办理注销手续。 | ||||
| 设备 检验 | 设备报检 | 使用单位按照有关要求，在安全检验合格有效期届满前一个月向特种设备检验检测机构提出定期检验申请。 | |||
| 设备检验 | 不使用超期未检和经检验不合格的特种设备。设备停用或者超期未检的，应交回登记证，重新启用应当检验，并且检验合格后使用。 | ||||
| 安全附件定期校验、检修，确保灵敏可靠。 | |||||
| 设备安装、改造、维修 | 核实资质 | 对从事特种设备安装、改造、维修等施工单位及其作业人员是否取得国家有关法定的资格核查，并选择具备资质的施工单位。 | |||
| 监督管理 | 对特种设备安装、改造、维修等活动实施有效管理。对在本单位场所内开展的相关活动进行监督和检查，包括其人员和作业活动。 | ||||
| 维护保养及隐患排查 | 维护保养 | 进行经常性日常维护保养，并定期自行检查。 | |||
| 台账 | 开展特种设备隐患排查治理工作并建立隐患整改台账。 | ||||
| 管理 | 发现隐患的，使用单位应确定部门和人员负责治理工作。 | ||||
| 制度 | 抓好隐患排查治理制度落实。 |
| 应急救援和事故处理 | 应急预案和 应急演练 | 根据企业设备种类及设备情况编制切合实际的特种设备应急救援预案，每年至少组织一次特种设备应急救援演练。 | |||
| 事故报告 | 发生特种设备事故按规定向特种设备监督管理部门报告。 | ||||
| 事故处理 | 发生特种设备事故后，要按照的事故批复意见，落实整改和相应处罚规定。 | ||||
| 安全投入落实情 况 | 安全生产 费用 | 按规定提取和使用安全生产费用。 | |||
| 劳动防护 用品 | 为职工发放符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。 | ||||
| 自查结论（可附页）：经检查核实：
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| 整改措施（可附页）： | |||||
| 自查人签名： 单位负责任人签名： | |||||
| 企业落实特种设备安全主体责任自查表 (表二) | |||||||||||||||||
| 企业名称（盖章）： | 单位负责人： | ||||||||||||||||
| 特种设备安全管理人员： | 联系电话： | 电子邮箱： | |||||||||||||||
| 自查项目 | 承压类 | 机电类 | |||||||||||||||
| 锅炉 | 压力容器 | 压力管道 | 电梯 | 起重机械 | 场内车辆 | 游乐设施 | |||||||||||
| 在用数量（台数） | |||||||||||||||||
| 注册登记数量 | |||||||||||||||||
| 检验有效期内数量 | |||||||||||||||||
| 超期未检数量 | |||||||||||||||||
| 检验不合格数量 | |||||||||||||||||
| 持证作业人员数 | |||||||||||||||||
| 未持证上岗人数 | |||||||||||||||||
| 管理机构 | √有 机构名称： □无 | ||||||||||||||||
| 管理人员 | 特种设备安全管理员是否持证： √有 □无 | ||||||||||||||||
| 持证 人 专职 人 兼职 人 | |||||||||||||||||
| 特种设备安全管理制度、安全操作规程 | √已制定 □未制定 | 情况说明 | |||||||||||||||
| 事故应急救援预案 | √已制定 □未制定 □是否演练 | 特种设备安全技术档案（一台一档） | √已建立 □未建立 | ||||||||||||||
| 特种设备维护保养（电梯15天1次） | √按规定维护保养 □未按规定维护保养 | ||||||||||||||||
| 安全附件(安全阀、压力表等）检定情况 | 安全阀 （数量） | 在用 | 压力表 （数量） | 在用 | |||||||||||||
| 已检定 | 已检定 | ||||||||||||||||
| 整改计划及措施 （可附资料） | |||||||||||||||||
| 其它情况说明 | |||||||||||||||||
| 自查填表人： | 联系电话： | 填写日期： | |||||||||||||||
| 注：本人申明对上述填写内容的真实情况负责。 申明人（负责人）： | |||||||||||||||||
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