患者姓名 性别 年龄 住院号
| 住院日第一天（术前日） 年 月 日 | ||||
| 护 理 记 录 | ||||
| 护理处置 | 白班 | 小夜 | 大夜 | |
| 建立入院病历 | ||||
| 戴腕带、卫生处置、更换病员服 | ||||
| 测量T、P、R、BP，抽空腹血，指导进行心电图、胸片等检查 | ||||
| 抗生素皮试 先锋霉素：□阴性 □阳性 | ||||
| 备皮：口 腹部 口 清理脐孔污垢 | ||||
| 通知禁食时间： 时 分（24小时制） 其他： | ||||
| 检查结果准备：□LT □ UST/CTS □ EKG □ X-Ray | ||||
| 一般护理指导 | 预期目标 | 结果评价 | 结果评价 | 结果评价 |
| 介绍病房环境、设施及医护团队，注意安全防范，办齐证件（医保、新农合），给予饮食指导 | 熟悉病房环境、设施，掌握宣教内容 | □不了解 □部分了解 □完全了解 | □不了解 □部分了解 □完全了解 | □不了解 □部分了解 □完全了解 |
| 指导患者注意预防感冒、坠床、烫伤、跌倒及其它意外；配合患者篇临床路径单，说明治疗过程及预估出院日期 | 患者能说出预防感冒及意外事件的防护措施，对于患者篇内容能够掌握，患者能了解疾病的治疗过程，配合诊疗 | □完全无法描述 □部分描述 □完全描述 | □完全无法描述 □部分描述 □完全描述 | □完全无法描述 □部分描述 □完全描述 |
| 手术前护理指导 | 执行时间 | 签名 | ||
| 术前禁食12小时，禁饮6小时，防止麻醉误吸、术后腹胀 | ||||
| 指导深呼吸及有效的咳嗽 | ||||
| 指导手术后早期活动重要性 | ||||
| 告知各管道、伤口护理（如：胃管、引流管、伤口等） | ||||
| 指导患者及家属床上使用便盆 | ||||
| 术前患者身体清洁（如：洗头、洗澡等） | ||||
| 告知家属手术时间及在手术室外等候 | ||||
| 变异： □有 □无 变异原因 | ||||
| 其他护理记录： | ||||
| 护士签名： | ||||
患者姓名 性别 年龄 住院号
| 住院日第二天（手术日） 年 月 日 | |||||
| 护 理 记 录 | |||||
| 送患者到手术室前准备 | 进行项目打√ | 执行时间 | 签 名 | ||
| 测量生命体征：T： °C P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg | |||||
| 核对腕带、更换病员服、去除发夹、假牙、眼镜、口红、首饰等，嘱患者排空膀胱 | |||||
| 留置胃管 | |||||
| 手术前给药：口苯巴比妥钠 口硫酸阿托品 | |||||
| 携带用物：□病历 □ 片袋 □术中用药 □其它 | |||||
| 送病人去手术室时间： 月 日 时 分 | |||||
| 术后护理处置后护理处置 | 白班 | 小夜 | 大夜 | ||
| 转入病房时间： 时 分 | □是 □否 | □是 □否 | □是 □否 | ||
| 吸氧2L/分 | □是 □否 | □是 □否 | □是 □否 | ||
| 给予心电监测、指脉氧监测 | □是 □否 | □是 □否 | □是 □否 | ||
| 监测生命体征： 1次/小时 | □是 □否 | □是 □否 | □是 □否 | ||
| 检查敷料部位是否有渗液 | □.有 □无 | □.有 □无 | □.有 □无 | ||
| 检查引流管引流液 | 量 ml 性质 颜色 | 量 ml 性质 颜色 | 量 ml 性质 颜色 | ||
| 患者问题 | 预期目标 | 白班 | 小夜 | ||
| 麻醉后恶心、呕吐、腹胀 | 症状缓解 | □是 □否 | □是 □否 | 大夜 | |
| 刀口疼痛 | 疼痛指数<5分 | □是 □否 | □是 □否 | □是 □否 | |
| 疼痛评分参照下图： | 分 | 分 | 分 | □是 □否 | |
| 不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍 | ||||||||
| 疼痛处置□无处置□服止痛药缓解□打止痛针缓解 | □无处置 □服止痛药缓解 □打止痛针缓解 | □无处置 □服止痛药缓解 □打止痛针缓解 | ||||||
| 疼痛处置后疼痛评分 | 分 | 分 | 分 | |||||
| 护理指导 | 结果评价 | 结果评价 | 结果评价 | |||||
| 禁饮食的目的：预防腹痛腹胀 | □是 □否 | □是 □否 | □是 □否 | |||||
| 预防下肢DVT：踝泵运动20次/小时，4-6次/天 | □是 □否 | □是 □否 | □是 □否 | |||||
| 术后适当下床活动、入厕 | □无法完成 □协助完成 □自行完成 | □无法完成 □协助完成 □自行完成 | □无法完成 □协助完成 □自行完成 | |||||
| 保持敷料清洁、引流管通畅，并妥善固定 | □是 □否 | □是 □否 | □是 □否 | |||||
| 防止坠床：加护床挡 | □是 □否 | □是 □否 | □是 □否 | |||||
| 指导患者如有不适症状能及早告知医护人员 | □有 □无 | □有 □无 | □有 □无 | |||||
| 执行护士签名 | 医 | |||||||
| 变异 ： □ 有 □无 原因： 护士签字： | ||||||||
| 其他护理记录 | ||||||||
护士签字： | ||||||||
| 住院日第三天（术后第1天上午） 年 月 日 | |||||
| 护理记录 | |||||
| 护理处置 | 白班 | 小夜 | 大夜 | ||
| 停心电监测、指脉氧监测 | □是 □否 | □是 □否 | □是 □否 | ||
| 停吸氧2L/Min | □是 □否 | □是 □否 | □是 □否 | ||
| 生命体征测量：bid | □是 □否 | □是 □否 | □是 □否 | ||
| 疼痛评分 | ____ 分 | _____ 分 | _____ 分 | ||
| 检查敷料部位是否有渗液 | 口有 口无 | 口有 口无 | 口有 口无 | ||
| 检查引流管引流液 | 量 ml 性质 颜色 | 量 ml 性质 颜色 | 量 ml 性质 颜色 | ||
| 患者问题/原因 | 预期目标 | 白班 | 小夜 | 大夜 | |
| 刀口疼痛/手术创伤 | 疼痛指数<5分 | □是 □否 | □是 □否 | □是 □否 | |
| 恶心呕吐、腹胀/麻醉 | 及时处理、症状缓解 | □是 □否 | □是 □否 | □是 □否 | |
| 护理指导 | 白班 | 小夜 | 大夜 | ||
| 饮食指导：流质饮食 | □是 □否 | □是 □否 | □是 □否 | ||
| 预防下肢DVT：踝泵运动20次/小时，4-6次/天 | □是 □否 | □是 □否 | □是 □否 | ||
| 鼓励下床活动 | □无法完成 □协助完成 □自行完成 | □无法完成 □协助完成 □自行完成 | □无法完成 □协助完成 □自行完成 | ||
| 防止跌倒：初次下床护士陪伴 | □是 □否 | □是 □否 | □是 □否 | ||
| 护士签名 | |||||
| 变异： □有 □无 | 原因： 护士签名： | ||||
| 其他护理记录： | |||||
| 护士签名： |
胆囊结石伴慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术临床路径（护理篇）
患者姓名 性别 年龄 住院号
| 住院日第三天（术后第1天下午） 年 月 日 | |||
| 出院护理记录 | |||
| 出院评估 | 执行时间 | 签名 | |
| 测量生命体征：BT： °C PR： 次/分 RR： 次/分 BP： mmHg | |||
| 精神状态：口好 口一般 口差 | |||
| 饮食： 口流质 口半流质 口低脂普食 | |||
| 胃肠功能恢复：口排气 口排便 口排气＋排便 | |||
| 刀口愈合： 口良好 口红肿 口渗液 | |||
| 活动能力： 口自主 口需协助 | |||
| 护理指导 | 执行护士签名 | ||
| 出院时间： 年 月 日 □上午 □下午 | |||
| 出院带药：利胆片3片/，3次/天 | |||
| 告知术后1周伤口换药、拆线 | |||
| 告知1月内肝胆外科门诊复查 | |||
| 饮食：低脂规律饮食，忌饱餐 | |||
| 戒酒、戒烟、忌劳累，生活规律，保持心情舒畅 | |||
| 如有消化不良、腹泻等消化道症状，及时复诊 | |||
| 完成LC出院小结及护理手册 | |||
| 出院小结及科室联系卡交给患者 | |||
| 变异: □有 □无 | 原因： 护士签名： | ||
| 其他护理记录： | |||
| 护士签名： |
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