肿瘤转移与复发的防治策略

A002

表观遗传学与肿瘤侵袭转移

黄益玲，黄利鸣

三峡大学医学院病理学教研室，宜昌 443002

背景与目的人类表观基因组协会已于2003年10月正式宣布开始实施人类表观基因组计划（Human Epigenome Proiect, HEP），HEP的提出和实施，标志着与人类发

育和肿瘤疾病密切相关的表观遗传学（epigenetic）和表观基因组（epige-nome）研究又跨上了一个新的台阶。表观遗传的概念于1942年由Waddington提出，是指表型状态发生改变而基因型不发生改变。表观遗传学（epigenetics）是研究没有DNA序列变化的、可遗传的基因表达改变的学科。研究表明，几乎所有类型的人类肿瘤中都存在表观遗传上的异常，这种改变可导致DNA 结构功能的改变、非必需重复序列的转录、基因的异常活化、染色体复制机制的破坏以及抑制肿瘤发生和演进基因的异常沉默等。侵袭转移是癌细胞从原发性部位转移到远端部位形成肿瘤的过程，它是恶性肿瘤的重要生物学特征，也是导致肿瘤复发和影响预后的重要因素。与DNA序列的改变不同的是，许多表观遗传的改变是可逆的，这为肿瘤性疾病的治愈提供新的策略。本文主要就表观遗传学在肿瘤侵袭转移过程中的作用作一综述。

方法对近十年国内外关于表观遗传学与肿瘤侵袭转移的相关文献进行归纳和总结，并提出自己的观点和看法。

结果（一）表观遗传修饰能从多个水平上基因的表达：（1）DNA水平，通过DNA异常甲基化等机制，使序列相同的等位基因处于不同修饰状态；（2）RNA 水平，如microRNA，通过非编码RNA实现对基因转录以及转录后的；（3）蛋白质水平，通过对蛋白质的修饰或改变其构象实现对基因表达的,例如组蛋白修饰; （4）染色质水平，通过染色质位置、结构的变化实现对基因表达的,例如染色质重塑。（二）表观遗传学与肿瘤转移：（1）DNA甲基化与肿瘤转移：肿瘤表观遗传学异常以DNA甲基化模式的改变为主，包括整体基因组的低甲基化和启动子的高甲基化，目前倍受关注的就是启动子区域CpG岛的高甲基化导致的抑癌基因转录沉默。研究发现CCND2，RAR-β，Twist，RASSF1A，HIN-1五种基因在乳腺癌患者淋巴结转移癌组织较原发癌组织的超甲基化都有明显增高的趋势，亦有研究表明Syk基因启动子甲基化在肺癌的发生中起重要作用，并导致肺癌的侵袭力的增加。（2）micro RNA与肿瘤转移：micro RNA参与生命过程中一系列的重要进程：包括个体发育、器官形成和造血、细胞增殖、分化和细胞凋亡以及肿瘤侵袭转移。研究发现，miR-126和miR-335是乳腺癌、前列前癌、肝癌等肿瘤转移的抑制因子；而miR-10b正癌细胞的侵袭转移。miRNA通过肿瘤细胞相关基因的表达水平影响肿瘤细胞的侵袭转移, 已有的研究结果表明miRNA有望成为一些肿瘤早期诊断、恶性分级及评价预后的重要指标。（3）组蛋白修饰与肿瘤转移：组蛋白修饰主要以共价键形式发生，包括乙酰化、甲基化、磷酸化和泛素化等，它们是由组蛋白乙酰/甲基转移酶（HATs）和组蛋白去乙酰/甲基化酶（HADCs）动态可逆地将乙酰基移进或移出核心组蛋白的Lys残基末端的过程。乙酰化使组蛋白能选择性地使某些染色质区域的结构从紧密变得松散，从而开放某些基因的转录，提高其表达水平。HADC1可与乳腺癌转移抑制基因-1（BRMS1）启动子区结合并阻遏其转录，促进乳腺癌转移。（4）染色质重塑与肿瘤转移：染色质重塑复合物和的异常能导致特定基因的转录失调从而导致肿瘤的发生。染色质重塑复合物包括SWI/SNF、ISWI和Mi-2三类。向乳腺癌细胞MCF-7转染SWI/SNF的同源基因Brg1和Bm基因可使CD44和E钙黏蛋白的启动子在48 h内去甲基化,并显著增强细胞的增殖和转移能力。

结论表观遗传学是一个令人激动并有望推动生命科学一系列重大突破的新的前沿学科，探寻与人类发育和肿瘤疾病相关的表观遗传学机制具有重要而深远的实用价值。表观遗传学异常对肿瘤转移这一生物学行为的影响虽已受到重视，但还有许多作用机制待更进一步探索。另外，基于表观遗传学改变对肿瘤的治疗及转移的控制

肿瘤转移与复发的防治策略

Prevention and Treatment Program on Tumor Metastasis and Recurrence·6·中国肺癌杂志2009年6月第12卷第6期Chin J Lung Cancer, June 2009, Vol.12, No.6

尚处于实验阶段，还需要更深入的研究使之有效地应用到临床。

关键词表观遗传学；肿瘤；转移

通讯作者：黄益玲，E-mail: lotusyj@126.com

A008

β-七叶皂甙钠对与炎症相关的恶性肿瘤作用研究

吉登波，崔景荣

北京大学医学部天然药物及仿生药物国家重点实验室，北京100191

背景与目的从流行病学到转基因小鼠分子研究的一系列的证据已经证实，炎症与癌症发生具有相关性。癌症相关性炎症的标志包括肿瘤组织中炎症细胞和炎症调节因子，组织重塑和血管新生，以及组织修复。这些炎症标志存在于大多数肿瘤的微环境中。肿瘤微环境中的炎症可以促进肿瘤生长、肿瘤血管新生和转移；可使获得性免疫反应下降；改变机体对激素和化疗药物的反应。癌症相关性炎症通路的揭示，为癌症的诊断和治疗提供了新的靶分子。涉及癌症相关性炎症的分子主要包括转录因子（NF-KB和STAT3）和炎症细胞因子（IL-1β，IL-6，IL-23和TNF-α）。除了细胞因子和化学趋化因子，诱导型一氧化氮合酶（iNOS）也被认为在这个复杂过程中起着重要调节作用。iNOS是催化NO产生的酶，在慢性炎症和各种癌瘤中均过表达。NO在炎症反应和癌瘤进展中是重要的调节分子。 β-七叶皂甙钠是从七叶树科植物种子中提取的主要活性成分三萜皂甙，临床上主要用于治疗脑水肿、创伤或手术所致肿胀，也用于静脉回流障碍性疾病的治疗。研究显示在静脉回流障碍性疾病的治疗中，七叶皂甙钠具有抗炎作用。我们前期的研究表明，七叶皂甙钠具有抗肿瘤作用，并且具有抑制血管内皮细胞增殖、迁移和诱导内皮细胞凋亡的作用。七叶皂甙钠抗肿瘤作用是否与iNOS有关？对于炎症相关性癌症是否有治疗和预防作用？本研究的目的是进一步探讨七叶皂甙钠对于炎症相关性肿瘤的作用及其机制，从而发现化合物抗肿瘤作用的分子机制，明确其作用靶点，为临床前抗肿瘤研究提供理论依据。方法人肿瘤组织切片HE染色和iNOS免疫组织化学染色；SRB法检测β-七叶皂甙钠对LPS/IFN-γ刺激的RAW2.7细胞及TNF-α、IL-1β、IFN-γ刺激的A549细胞存活的影响；Griess反应测定β-七叶皂甙钠对LPS/IFN-γ刺激的RAW2.7细胞及TNF-α、IL-1β、IFN-γ刺激的A549细胞上清中NO含量的影响；荧光方法测定β-七叶皂甙钠RAW2.7细胞中iNOS酶活性；高内涵方法测定细胞中蛋白的表达。

结果人肿瘤组织切片免疫组织化学结果显示，在人肺癌、肝癌、卵巢癌中iNOS表达呈强阳性，乳腺癌、胃癌、结肠癌中也有表达。LPS/IFN-γ可以诱导RAW2.7细胞NO的产生，七叶皂μ苷钠可以抑制RAW细胞中NO 的生成，在作用0.5 h-4 h呈时间和浓度依赖性。20 μg/ mL、30 μg/mL、40 μg/mL可以显著抑制NO生成，抑制率分别是53.7%、66.6%、69.7%。七叶皂苷钠在4 h时对细胞生长有抑制, 最大抑制率是14.7%。DAF-2DA荧光测定结果显示1 400W可以显著抑制iNOS活性，达74.4%。

30 μg/mL七叶皂甙钠对iNOS活性抑制率达53.9%。细胞因子混合物（TNF-α，IL-1β，IFN-γ各100 ng/mL）可以诱导A549细胞中iNOS的表达，NO的生成，初步结果显示七叶皂甙钠对于A549细胞生长有抑制作用。

结论七叶皂苷钠可以抑制A549细胞的生长，可以抑制RAW2.7细胞中NO的生成，可以抑制iNOS的活性。七叶皂苷钠是否抑制A549细胞中NO的生成，iNOS的表达及其机制研究正在进行。

关键词七叶皂苷钠；A549细胞；NO；iNOS；炎症相关性肿瘤

A010

Risedronate Inhibition of Matrix Metalloprotein-ase-2 Expression in Osteosarcoma Cell Line

Zengfeng XIN, Kim Yang KYUNG, Sung Taek JUNG, Taek Rim YOON The Brain Korea 21 Project, Center for Biomedical Human Resources; Department of Orthopaedic Surgery, Chonnam National University Medical School, Gwangju 501-757, Korea

Background and objective Osteosarcoma is a high-malignant bone tumor and is the most frequent malignant bone tumor in children and adolescents. Significant proportions of the patient eventually develop pulmonary metastases and succumb to their·665·中国肺癌杂志2009年6月第12卷第6期Chin J Lung Cancer, June 2009, Vol.12, No.6

disease even after conventional multi-agent chemotherapy and surgical excision. Several solid tumors display enhanced expres-sion of matrix metalloproteinases (MMPs), and recently MMP-inhibitors have entered clinical trials. Bisphosphonate (BPs) have a profound effect on bone resorption and are widely used in treatment of osteoclast-mediated bone diseases and have been known to inhibit tumor growth and metastasis in some tumors such as breast cancer, renal cell carcinoma, and prostate cancer. The purpose of this study was to investigate the effect of the bisphosphonate on osteosarcoma cell invasion.

Methods One osteosarcoma cell line (SaOS-2) was treated with risedronate (0 μM, 0.1 μM, 1 μM, 10 μM) for 48 hours. Matri-gel invasion assay was used to investigate the invasive potential of SaOS-2 cell before and after risedronate treatment. Cell viability was tested by MTT assay, the amount of MMP-2 protein was analyzed by westernblot, the activities of MMP-2 were observed by gelatin zymography, and the mRNA levers of MMP-2 were analyzed by reverse-transcription polymerase chain reaction (RT-PCR).

Results The result showed that risedronate inhibited invasion of SaOS-2 cell in a dose dependent manner at which concentration no significant cytotoxicity occurred. Furthermore, gelatinolytic activities, the protein and mRNA levers of MMP-2 were also suppressed with increasing concentration of the risedronate. Conclusion Given that MMP-2 is instrumental in tumor cell invasion, it is very likely that the reduction in tumor cell invasion by risedronate is a consequence, at least in part, of suppressed expression of MMP-2. Isolation of a molecule(s) responsible for the bisphosphonate inhibition of osteosarcoma cell invasion would pave the way for the development of a new generation of metastasis inhibitors.

Key words Osteosarcoma; Bisphosphonate; MMP-2

A015

Anti-metastatic Effect of Repeated Cyclic-GRGDSPA Peptide Produced by Intein Protein Trans-splicing on Murine B16 Melanoma Cells

Fuxiang ZHU1*, Zelong LIU1, Xiaoyan CHI1, Xianqing LIU2

1Department of Biochemistry and Molecular Biology, Life Science College, Ludong University, Yantai 2025, China; 2Department of Biochemistry and Molecular Biology, Dalhousie University, Halifax B3H 4H7, Canada Background and objective Metastasis is one of the most im-portant causes of mortality in tumor. The pathological process of metastasis includes several sequential steps as following: tumor cells release from the primary site and get invasion into the sur-rounding tissues; enter into vascular or lymphatic circulation; transit in the circulation; arrest in the capillary bed of a distant organ; extravasate from circulation; grow at apparently selective sites which are distant from the primary site. In these steps, just few tumor cells in a primary site can completely overcome for achieving metastasis. During these complex process of metasta-sis, tumor cells encounter a variety of host cells such as platelets and endothelial cells, and extracellular matrix (ECM) which is the immediate surrounding of fibroblasts and tumor cells. Inter-actions of both tumor cells and host tissue cells with the ECM play a pivotal role in tumor biology, such as tumor cell growth, any step of the metastatic cascade and angiogenesis. The ECM consists of ordered meshwork of fibrillar proteins with filling proteoglycans. In most of these tumor metastatic steps, integrin-mediated cell contacts with their ECM components are involved. Integrins are a large family of homologous transmembrane cell adhesion molecules (CAM) and consist of two genetically non-related α and β subunits with non-covalent association with each other[1]. Some integrins including αIIbβ3, α5β1 and αv-integrins recognize the amino acid sequence arginine-glycine-aspartate (RGD) within a loop-like structure in their cognate ECM ligands, such as fibronectin and vitronectin[2]. Interactions of integrin-ECM components contribute to tumor cell prolifera-tion and trigger the survival signaling pathway, so integrins func-tion as oncogens for tumor cells. Furthermore, the interaction of integrins with ECM components can induce the expression of proteolytic enzymes resulting in the degradation of ECM components which promote the metastasis of tumor cells. Our previous study demonstrated that transfection of gene of amino-terminal fragment of urokinase-type plasminogen activator (uPA), a protease secreted by tumor cells can efficiently inhibit the spontaneous metastasis of highly metastatic human lung tu-mor cells in nude mice[3]. It has been demonstrated that interac-tions of αv subunit-containing integrins with ECM components stimulate angiogenesis of tumor by inducing tumor cells to re-lease pro-angiogenic factors such as bFGF and uPA[4]. Integrin-mediated interactions of tumor cells with ECM components may also play an important role in determining organ-specific metastasis. Integrins are considered as key targets in anti-tumor therapy for their roles in growth, spreading throughout the body of tumor cells. Because the huge ECM-binding ectodomains of integrins reach into the extracellular space, they are easily acces-sible therapeutic peptides without any need of cell membrane permeability. Several synthetic RGD-mimetics including RGD-peptides were reported to show integrins antagonistic and anti-tumor activities[5]. Poly RGD has shown inhibited experimental lung or liver metastasis more effectively than the corresponding oligo-RGD peptides for different types of murine or human·666·中国肺癌杂志2009年6月第12卷第6期Chin J Lung Cancer, June 2009, Vol.12, No.6

metastatic tumor cells. RGD peptide also showed proapoptotic activity for human leukemia HL-60 cells by activating caspase-3. But for the short life times in the body, the linear RGD-peptides themselves limited their in vivo use. Restriction of conformation by cyclic closure and further chemical modification, such as the introduction of D-amino acids increased their integrin binding specificity and affinity as well as improved their bioavailability. It has been reported that cyclo-GRGDSPA significantly reduced the formation of lung colonies in mice injected with B16-FE7 melanoma cells[6].

An intein is a protein sequence embedded in-frame within a pre-cursor protein sequence and excised during a maturation process termed protein splicing. Protein splicing is a post-translational event involving precise excision of the intein sequence and con-comitant ligation of the flanking sequences (N- and C-exteins) by a normal peptide bond. Many inteins are bi-functional elements, possessing protein splicing activity as well as endonuclease activ-ity involved in intein homing (mobility) [7]. Mutagenesis studies and sequence analysis indicated that the endonuclease activity is located in the middle part of the intein sequence, whereas the protein-splicing activity is located in the two terminal regions of the intein sequence. Mini-inteins, either found in nature or engi-neered in the laboratory, exhibited protein-splicing activity with-out the endonuclease domain. Our previous studies have demon-strated that splitting mini ssp DnaB intein into 106 aa N-terminal fragment and 48 aa C-terminal fragment can efficiently mediate the trans-splicing of native or non-native exteins independently of the centrally located endonuclease domain[7,8].

We used the intein mediated protein intramolecular trans-splicing to cyclize poly GRGDSPA peptide, to investigate its anti-invasion and anti-metastatic functions to murine melanoma B16 cells.

Methods We constructed a adeno-associated virus (AAV) vec-tor AAV-CycloGRGDSPA by fusing C- and N-termini of Ssp DnaB mini-intein in-frame to N- and C-termini of five times repeated GRGDSPA coding sequence. For splicing need, a Cys-teine residue is inserted into the N-terminus of poly GRGDSPA. By intein mediated intramolecular trans-splicing, the expressed linear poly GRGDSPA will be cyclized with the intein sequences spliced out. We examined the effect of AAV-CycloGRGDSPA transfection on invasion and metastasis of a highly metastatic murine melanoma cell line B16. For the in vitro invasive capacity of B16 cells, the Boyden chamber test was performed. After 30 minutes’ infection with AAV-CycloGRGDSPA at MOI of 100, 5×105 B16 cells suspended in 600 μL of serum-free medium supplemented with 0.2% BSA were seeded in the upper chamber of a Transwell insert with12 μm pores coated with Matrigel. The lower chamber was filled with 400 μL of serum-free medium. Af-ter a 24 h incubation, the non-migrated cells in the upper cham-ber were gently removed with a cotton swab, and adherent cells on the lower surface of the insert were fixed with cold methanol and stained with 0.4% crystal violet. These cells were quantitated as the number of cells per high power microscopic field. Five fields were counted and averaged per membrane. In the spon-taneous metastasis model, 1×106 of B16 cells were inoculated subcutaneously into the right hind footpad of C57BL/6 mice. Two days after tumor inoculation, AAV-CycloGRGDSPA par-ticles at a dose of 3×1011 vector genomes (vg) per mouse were intravenously injected. Four weeks after subcutaneous inocula-tion of tumor cells, the primary tumors were surgically removed and mice were sacrificed for necropsy two weeks after tumor excision. The number of all metastatic colonies (including micro-metastases) was counted by naked eyes and light microscopy. As comparisons with CycloGRGDSPA, the AAV-LinearGRGDSPA transfection and injection were performed in vitro and in vivo. Results The Boyden chamber test showed that the invasive ca-pacity of AAV-CycloGRGDSPA transfected B16 cells significant-ly decreased compared with untreated and mock transfection groups (Fig 1). It demonstrated in vivo that AAV-CycloGRGDS-PA injection causes remarkable reduction of metastatic colonies in the lung compared to untreated, mock and linear AAV-Linear-GRGDSPA injected groups (Tab 1).

Conclusion Genetic engineered cyclic poly GRGDSPA by intein mediated intramolecular protein trans-splicing could ef-ficiently inhibit the invasion and metastasis of cancer cells. In ad-dition, the cyclic poly GRGDSPA showed more efficiently than linear poly GRGDSPA in in vivo anti-metastasis. Inhibition of integrin-ECM interaction on the cell surface might be a promis-ing anti-metastasis strategy and intein might be used as a means producing cyclic poly GRGDSPA for augmentation of the anti-tumor effect.

Key words Cyclic-GRGDSPA peptide; Anti-metastasis; Intein; Protein trans-splicing

*Correspondence author: Fuxiang ZHU, Life Science College of Ludong University, Yantai 2025, China, E-mail: fuxiang-mail@163.com

The study were supported partially by Natural Science Founda-tion of Shandong Province (Y2005D14), Science and Technol-ogy Program of Yantai City (2008152), the Scientific Research Foundation from Education Ministry for the Returned Overseas Chinese Scholars and the Scientific Research Foundation of Ludong University.

References

1 Hynes RO. Integrins: bidirectional, allosteric signaling machines. Cell, 2002,

110:673–687.·667·中国肺癌杂志2009年6月第12卷第6期Chin J Lung Cancer, June 2009, Vol.12, No.6

2 Ruoslathi E, Pierschbacher MD. New perspectives in cell adhesion: RGD

and integrins. Science, 1987, 238:491-497.

3 Fuxiang Zhu, Shidong Jia, Guichun Xing, et al. cDNA transfection of amino-

terminal fragment of urokinase efficiently inhibits cancer cell invasion and metastasis. DNA Cell Biol, 2001, 20: 297–305.

4 Dijkgraaf I, Kruijtzer JA, Frielink C, et al. Synthesis and biological evaluation

of potent alphavbeta3-integrin receptor antagonists. Nucl Med Biol, 2006, 33:953-961.

5 Johannes AE, and Jörg Haier. Integrins in cancer treatment. Current Cancer

Drug Targets, 2006, 6:-105.

6 Kumagai H, Tajima M, Ueno Y, et al. Effect of cyclic RGD peptide on cell

adhesion and tumor metastasis. Biochem Biophys Res Commun, 1991, 177:74-82.

7 Hong Wu, Ming-Qun Xu, Xiang-Qin Liu. Protein trans-splicing and func-

tional mini-inteins of a cyanobacterial dnaB intein. Biochim Biophy Acta, 1998, 1387:422-432.

8 Lingxia Chen, Fuxiang Zhu, Juan Li, et al. The enhancing effects of the light

chain on heavy chain secretion in split delivery of factor VIII gene. Mol Ther, 2007, 15:1856–1862.

A030

转移性骨痛与核素骨显像结果的对比分析

王澎，谭建，张富海，贾强

天津医科大学总医院核医学科，天津 300052

背景与目的骨骼是最易发生肿瘤转移的部位之一，近年来随着各种影像学技术的发展，骨转移的检出率大大提高。其中核素骨显像是一种高灵敏度的检查手段，在骨转移的定性、定位诊断方面有较高的临床价值。而骨转移最主要的症状表现为日益加重的骨痛。因此，本研究拟通过临床病例的回顾性分析，探讨骨转移患者的骨痛症状与核素骨显像结果的关系。

方法 1. 选择2007.01-2008.12年于我科行核素骨显像检查的患者作为研究组对象，要求符合以下2个条件：(1) 临床诊断已明确，为经手术或活检病理以及CT、MR等其他影像学检查证实恶性肿瘤伴骨骼转移的患者；(2) 患者有自觉骨痛症状，且除外既往已证实的外伤、结核、关节炎等其他因素导致者。2. 采用GE Discovery VH型SPECT/CT仪，配低能高分辨准直器，核素显像剂为99Tcm-MDP。患者静脉注射99Tcm-MDP 925MBq，3h后行全身骨显像，采用自动人体轮廓轨迹，双探头同时完成前、后位显像，采集时间12~15min。3. 对研究组患者临床骨痛情况及特征与核素骨显像结果中的转移灶进行对比分析，并行相应的统计学分析。

结果 1. 本研究组有患者368例，其中男203例，女165例，年龄19-88岁，平均52岁。其中235例患者自诉有不同程度的骨痛，占63.9%；无明显骨痛的患者133例，占36.1%。2. 骨痛的分布呈多部位性，以躯干部多见。骨痛的性质以钝痛、酸痛及胀痛为主，多为近期持续性固定疼痛。骨痛患者表现为中轴骨及邻近部位疼痛者134例，占57.0%；其中仅限于中轴骨有转移灶者93例，占39.6%。表现为四肢疼痛者39例，占16.6%；其中仅限于四肢骨有转移者占27例，占69.2%。表现全身多发性骨痛者78例，占33.2%；骨显像提示有广泛转移灶，多发骨痛点与骨显像结果基本吻合者20例，占25.6%。

3. 在自诉有骨痛症状的235例患者中，核素骨显像的阳性率（即骨转移发生的阳性率）为66.4%，其中以前列腺癌患者的阳性率最高，为80.6%；其次为肺癌患者，为72.1%。79例核素骨显像阴性的患者中，自诉骨痛部位主要为胸、腰及背部；156例核素骨显像阳性的患者中，自诉骨盆疼痛的转移发生率最高，为91.7%。

4. 出现骨痛的患者，其病程时间以0.5-5年间发生率最高，为73.2%；各时段均可发生转移，不同时间段的骨转移发生率无显著性差异（P<0.05）。骨转移病灶数有随着时间段的后移而逐渐增加的趋势。

结论骨转移患者骨痛的部位与核素骨显像中的转移灶部位有一定的相关性，但也有部分病例呈现明显的不一致。患者明显的骨痛部位在核素骨显像中多提示有骨转移灶，但核素骨显像中提示的骨转移灶数目往往要多于患者的骨痛部位。因此临床中不能单纯以患者是否有骨痛症状作为进行核素骨显像的指征。

A031

Srcl

2

内照射治疗肿瘤转移性骨痛的临床研究

王任飞，谭建，王澎，肖茜

天津医科大学总医院核医学科，天津 300052·668·中国肺癌杂志2009年6月第12卷第6期Chin J Lung Cancer, June 2009, Vol.12, No.6

背景与目的恶性肿瘤骨转移是多数晚期肿瘤患者面临的严重问题之一。乳腺癌、前列腺癌和肺癌等恶性肿瘤晚期多伴发骨转移，且多部位的骨骼受累在临床极为常见，其中约50%的患者伴有持续且日益加重的剧烈骨痛，严重影响患者的生存质量。传统的治疗方法包括使用镇痛药物、外照射治疗、化疗以及手术治疗等，其临床疗效有限，且副作用较大。放射性核素氯化锶（Srcl2）是一种发射β射线的放射性核素，生化特性与钙类似，静脉注射后约50%聚集于骨，骨转移病灶的摄取率及滞留量均明显高于周围正常骨组织。自90年代末国内开始引进Srcl2用于肿瘤转移性骨痛的治疗，初步的临床应用已证实其疗效肯定。本研究的目的是进一步探讨和评价Srcl2治疗转移性骨肿瘤的应用范围、疗效及副作用。

方法 1. 病例资料：78例在我科接受Srcl2治疗的患者，男性42例，女性36例，年龄平均48.03岁±7.41岁。原发肿瘤多数均经病理学或综合影像学等临床资料确诊（其中4例原发病灶不明），并经病理活检或CT、MRI、SPECT骨显像等证实为多发转移性骨肿瘤，且SPECT 骨显像表现为病灶部位示踪剂分布不同程度的浓聚。78例患者中，肺癌33例，占42.3%；前列腺癌16例，占20.5%；乳腺癌11例，占14.1%；其他恶性肿瘤18例，占23.1%，其中肝癌6例，胃癌4例，鼻咽癌2例，食管癌1例，结肠癌1例，原发灶不明者4例。骨痛的分级标准参照《核医学诊断与治疗规范》的评价标准。本组患者骨痛Ⅲ级53例，Ⅳ级25例。全部患者治疗前均常规行血常规、肝肾功能、肿瘤标志物等实验室及必要的影像学检查。2. 治疗方案：所有患者均采取静脉注射Srcl2的治疗方法，剂量按2.22 MBq/kg-2.96 MBq/kg体重计算。其中29例患者进行了2-3次的重复治疗，间隔3-6个月。此外，还有6例患者联合云克（99Tc-亚甲基二磷酸盐，99Tc-MDP）治疗，方法为每个疗程云克连续静滴4天，每天100 mg，用250 mL生理盐水溶解稀释，连续应用两个疗程。3. 随访内容：依据《核医学诊断与治疗规范》将骨痛反应的疗效分为3级。治疗后4个月-6个月复查SPECT 骨显像，评价转移病灶的变化。治疗后1、3及6个月观察患者的临床表现及实验室检查的变化。

结果 1. 全部患者均未出现过敏等不良反应。19例注射后5天内出现轻微消化道反应，经对症治疗缓解。27例患者（约占44.3%）治疗后3天-10天出现不同程度的“反跳痛”，以后疼痛逐渐减轻。36例患者治疗后1个月-3个月复查外周血象出现不同程度的降低，经内科对症升血治疗后好转。2. 骨痛反应的观察：依据骨痛反应的评价标准，Ⅰ级和Ⅱ级为有效，Ⅲ级为无效。多数患者在治疗后4天-14天疼痛开始逐渐缓解，总有效率为78.2%，镇痛效果维持3-6个月。其中肺癌骨转移的有效率为75.8%，前列腺癌的有效率为93.8%，乳腺癌的有效率为81.8%，其他恶性肿瘤的有效率为66.7%。6例联合应用云克治疗的患者骨痛反应均为Ⅱ级。3. 骨转移病灶显像的变化：35例患者治疗后4个月-6个月复查SPECT骨显像，与治疗前相比，Ⅰ级21例，占60%，原病灶摄取减淡、缩小或消失；Ⅱ级10例，占28.6%，原病灶改善，但出现新发病灶；Ⅲ级4例，占11.4%，原病灶无明显变化或加重，其中2例还出现新发病灶。

结论Srcl2可被肿瘤骨转移病灶选择性地高摄取和较长时间的滞留，其在骨内的射程约3mm。Sr发射的β射线可杀死肿瘤细胞，同时还可降低碱性磷酸酶和前列腺素，有利于减轻骨质溶解和破坏，促进骨质修复，从而达到止痛和治疗转移病灶的目的。静脉注射Srcl2治疗肿瘤转移性骨痛，简便可行，安全，无明显毒副作用，临床疗效肯定，故可适用于多种类型的恶性肿瘤晚期并发多发骨转移患者的止痛治疗。此外，云克也能直接降低破骨细胞活性，抑制骨质溶解，降低血钙。关于Srcl

2

与云克联合治疗骨转移癌的临床价值有待进一步探讨。

A039

分化型甲状腺癌转移灶131I治疗影响因素研究

孟召伟，谭建，张桂芝，刘雪辉

天津医科大学总医院核医学科， 天津 300052

背景与目的甲状腺癌是内分泌系统最常见的肿瘤，分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma, DTC）是最常见的甲状腺癌。对于DTC，目前国际上公认的最佳综合治疗方案是：双叶甲状腺根治性切除＋131I清除残留甲状腺组织（简称清甲）＋131I清除转移灶（简称清灶）。但是，影响清甲和清灶疗效的因素很多，本研究的目的是探讨131I清灶的影响因素，并对筛选出的影响因素进行统计。

·669·中国肺癌杂志2009年6月第12卷第6期Chin J Lung Cancer, June 2009, Vol.12, No.6

方法 1. 临床资料。对2004年6月-2006年4月间收治到天津医科大学总医院核医学科的40例DTC患者的资料进行回顾性分析（男8例，女性32例），病理证实乳头状癌32例、滤泡状癌8例，患者年龄46.53岁±12.45岁。

2. 治疗方法。按照规范要求进行清灶治疗：在清灶治疗前严格忌碘，停止服用影响甲状腺摄取131I的食物及药物，停服甲状腺激素制剂2-4周；测定游离甲状腺激素、促甲状腺激素（TSH）和甲状腺球蛋白（Tg）水平以及血常规、肝功能和肾功能等检查；给予131I（北京原子高科有限公司）

3.70 GBq-7.40 GBq空腹一次口服，3天后予甲状腺激素抑制治疗，6天后行131I全身显像（使用GE公司的SPECT/CT Discovery VH）。重复清灶治疗的间隔为3个月-6个月，监测转移灶的变化和上述血清学指标的变化。

3. 疗效判断标准。对于清灶疗效：最后一次大剂量131I治疗后的131I全身显像未见甲状腺及腺外异常摄取、在TSH 抑制和无干扰性抗体（TGAb阴性）条件下血清Tg<5 μg/ L为临床缓解；否则为未缓解（包括：131I全身显像病灶范围、数量变化不明显，131I全身显像见有新发病，或Tg>5 μg/L）。

4. 统计学处理。采用SPSS 13.0 统计软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以Mean±SD表示，应用t 检验、t’检验、χ2检验、Fisher’s确切概率法等，并进行多因素非条件Logistic回归分析。

结果 40例131I清灶治疗疗效的影响因素分析结果见表1。将上述有意义的5个因素指标（病理类型、转移灶情况、手术方式、首次清甲前血清TSH水平和Tg水平）进行二分类非条件Logistic回归分析（Forward Wald法），引入水平为0.05，剔除水平为0.10。最终首次清甲前血清TSH水平和Tg水平2个因素进入回归分析模型（见表2）。对模型进行似然比检验，χ2=30.681，P<0.01，说明该模型有统计学意义。

Logistic回归方程：Y=-0.363+0.065 TSH水平-0.250 Tg 水平。清灶治疗的40例患者中15例缓解，Logistic回归判别为13例，其准确性为86.7%；25例未缓解患者中判别为23例，其准确性为92.0%，总准确性为90.0%。

结论 DTC作为内分泌系统和头颈部肿瘤中最常见的肿瘤在临床很常见，但是不同DTC患者的临床表现不同，治疗效果也有很大的差异，除了个体体质差异外，寻找影响术后DTC患者清甲、清灶疗效和总体预后因素的课题有着重要的临床意义。本研究通过回顾性分析发现DTC患者多次131I清灶治疗效果的影响因素包括病理类型、手术方式、转移灶的部位以及首次131I治疗前TSH水平和Tg水平；其中清灶Logistic回归分析中TSH（0.065）和Tg进入方程（-0.250），提示首次131I治疗前有较高水平的TSH和较低水平的Tg是增加缓解率的关键因素。

A040

核因子κB抑制剂与紫杉烷类联合应用于未分化甲状腺癌转移灶动物模型的研究孟召伟，谭建

天津医科大学总医院核医学科， 天津 300052

背景与目的甲状腺肿瘤是最常见的内分泌系统肿瘤，

表1多次131I清灶疗效的影响因素分析

影响因素分组参数

疗效

检验值P值缓解（15例）未缓解（25例）

年龄 岁 46.20 ± 12.77 46.72 ± 12.35 t =0.127 0.9病理类型乳头状癌 15（46.9%） 17（53.1%）Fisher’s确切概率法<0.05滤泡状癌 0（0%） 8（100%）

合计 15（37.5%） 25（62.5%）

甲状腺外转移灶淋巴结转移15（53.6%） 13（46.4%）Fisher’s确切概率法<0.05远处转移 0（0%） 12（100%）

合计 15（37.5%） 25（62.5%）

手术方式全切 12（57.1%） 9（42.9%） χ2＝7.278 <0.01其它术式 3（15.8%） 16（84.2%）

TSH水平 mIU/L 70.01 ± 18.99 41.34 ± 19. t =4.4 <0.01 Tg水平μg/L 9.37 ± 5.79 27.14 ± 16.49 t' =-4.906 <0.01·670·中国肺癌杂志2009年6月第12卷第6期Chin J Lung Cancer, June 2009, Vol.12, No.6

未分化甲状腺癌（anaplastic thyroid cancer，ATC）是甲状腺癌中恶性程度最高的一种，致死率极高且经常发生转移，目前尚无特效的治疗方案。在针对ATC有效诊疗手段的研究中，分子靶向性化疗有着重要的意义。

微管抑制剂多烯紫杉醇是一种有效的化疗药，已成功应用于多种恶性肿瘤，但从一些临床观察和实验报告中，多烯紫杉醇的耐药现象已得到证实，很多学者认为多烯紫杉醇能诱导癌细胞核因子κB（nuclear factor-κB，NF-κB）的升高是其重要的发生机制。因此，联合应用NF-κB抑制剂是一种针对性很强的靶向性治疗方案。Dehydroxymethylepoxyquinomicin（DHMEQ）是抗生素epoxyquinomicin C的衍生物，它是一种毒副作用小、疗效显著的NF-κB核内转运抑制剂，适合用于本研究。

本研究的目的是在裸鼠体内尝试NF-κB抑制剂和多烯紫杉醇联合治疗种植的ATC肿瘤，以模拟对ATC转移癌联合化疗。

材料与方法 1. 材料及仪器。使用ATC细胞系FRO，長崎大学山下俊一教授惠赠人NF-κB抑制剂DHMEQ。多烯紫杉醇和DMSO购自日本Wako公司，细胞培养液RPMI 10和胎牛血清购自美国GIBCO公司。BALB/c-nu/nu品系雄性裸鼠，5周龄，购自美国Charles River Laboratories 公司。ApopTag® TUNEL凋亡染色试剂盒购自美国Chem-icon-Millipore公司。蛋白酶K、甲基绿、脱氧核糖核酸酶I（DNase I）和显色底物3, 3’-二氨基联苯胺（SIGMA-FASTTM）购自美国Sigma公司。Nikon DIAPHOT显微镜为日本Nikon公司生产。 2. 方法① ATC细胞株的培养。FRO细胞在37 ℃，5％体积分数CO2的细胞培养箱中培养。培养基为含胎牛血清（5%体积分数）、100u/mL青霉素和100 μg/mL链霉素的RPMI 10。②动物实验。裸鼠先在恒温、恒湿和无特定病原体的环境中适应性喂养1周，然后将之随机分为4组，每组6只（分别为多烯紫杉醇组、DHMEQ组、联合用药组和对照组）。在精神、活动、饮食以及二便均良好的状态下，于两髋外侧分别进行癌细胞的皮下注射种植，注射量为0.2 mL，细胞数为5×106。所有药物均溶解在1:1体积比的DMSO 和PBS中进行腹腔内注射，注射体积均为0.2 mL；多烯紫杉醇的剂量为5 mg/kg（接种瘤细胞后第5天和第12天注射）；DHMEQ剂量为6mg/kg（第5-18天注射）；联合用药组，两药和用、剂量同上；对照组注射1:1体积比的DMSO和PBS溶液0.2 mL，共14天。治疗结束后再观察2周（总共32天），密切观察裸鼠一般状况，成瘤后每两日用游标卡尺测量肿瘤结节的大小、作图，瘤体体积近似计算公式为a2×b×0.4（a为瘤体最小横径，b为与a垂直的高度，单位mm）。③瘤体的TUNEL凋亡染色和凋亡指数。在药物治疗后第1天，从四组中各任意选取一只裸鼠处死，将瘤体分别取下放入10%中固定2天，用石蜡包埋、做薄切片并置于硅烷化载玻片上。用乙醇脱石蜡，后加60 μL/5cm2的蛋白酶K（20 μg/mL）预处理15分钟。然后按照试剂盒的操作步骤，先用3.0%的H2O2对切片组织的过氧化物酶进行抑制处理，加平衡缓冲液后加入末端脱氧核苷转移酶并在37 ℃条件下反应60分钟，加终止缓冲液后加抗地高辛抗体工作液在室温下反应30分钟，再加显色底物二氨基联苯胺，最后用甲基绿染色。在切片组织上加少量封片剂，盖上盖玻片，在镜下观察。阳性对照需要对鼠的肝脏切片先用DNase I在室温下处理10分钟，再进行上述步骤；阴性对照则不加末端脱氧核苷转移酶，其它步骤同上。随机选择4个视野进行细胞计数，计数每个视野下染色阳性细胞与总细胞数，二者的比值为凋亡指数，再对凋亡指数做统计。④统计学处理。采用SPSS 13.0统计软件，结果用Mean±SD表示，多组间的比较用单因素方差分析（LSD法），P<0.05为差异有统计学意义。结果肿瘤体积的变化曲线。多烯紫杉醇或DHMEQ单独使用组肿瘤的增长明显受到抑制；但联合用药组能获得更显著的抑制效果，甚至在观察过程中发现有3个肿瘤种植部位的瘤体完全消失。

瘤体的TUNEL凋亡染色和凋亡指数。从每组中任意选择一只裸鼠在治疗结束后第1天处死，取肿瘤进行TUNEL凋亡染色，用裸鼠的肝脏做试剂盒的阳性和阴性对照。TUNEL凋亡染色显示，对照组只有很少量的散在凋亡染色阳性细胞，单一用药后染色阳性细胞明显增多，而联合用药比单独用药能更显著的增加凋亡染色阳性细胞的数目。凋亡指数显示，单一用药较对照组明显增高，而联合用药比单独用药凋亡指数升高程度更加显著。

结论本实验首次将多烯紫杉醇和NF-κB抑制剂联合应用于ATC转移模型的裸鼠体内实验，并证实联合用药对种植瘤体抑制的程度明显高于单独用药，可以获得化疗增敏和协同诱导凋亡的效果。另外，DHMEQ来源于抗生

表2多次清灶Logistic回归方程中的变量和常数

原因变量 B SE Wald df P值OR值TSH 0.065 0.032 4.305 1 0.038 1.068 Tg -0.250 0.097 6.6 1 0.010 0.778常数-0.363 2.237 0.026 1 0.871 0.696·671·中国肺癌杂志2009年6月第12卷第6期Chin J Lung Cancer, June 2009, Vol.12, No.6

素，毒副作用很轻微，在动物实验时均未发现由于NF-κB 抑制剂本身而造成的裸鼠死亡，而且在联合使用时可大大减少紫杉烷的用量，使整体化疗的副作用减轻。可以预见，这种靶向性强的联合化疗方案无疑会有重要的实际意义。

A042

Cloning and Functional Analysis of FLJ20420: A Novel BAG-1 Promoter Transcription Factor

Jun CHEN, Hongyu LIU, Yun BAI, Jin WANG, Heng WU, Baoxin LIU, Ying LI, Lingling ZU, Shou-Ching TANG, Qinghua ZHOU*

Tianjin Key Laboratory of Lung Cancer Metastasis and Tumor Microenvi-roment; Tianjin Lung Cancer Institute, Tianjin Medical University General Hospital, Anshan Road No.154, Heping District, Tianjin 300052, China Abstract BAG-1 is an anti-apoptotic protein that interacts with a variety of cellular molecules to inhibit apoptosis. It is also important in the prognosis of several human malignancies such as breast cancer. We have previously cloned the human BAG-1 promoter. Using BAG-1 promoter as a probe, we identified a cDNA clone that encodes a novel BAG-1 promoter-binding pro tein, termed FLJ20420. The FLJ20420 protein specifically bind to BAG-1 promoter (-353 to -128 bp) and decreased BAG-1 promoter activity ~30% by co-transfecting the pcDNA3.1-FLJ20420 and BGP-Luc BAG-1 promoter into lung cancer cell lines A549 and L9981. The FLJ20420 gene encodes a ~26kD protein localized in both cytoplasm and nucleus. Comparison of human FLJ20420 with mouse sequences showed a 90% homol-ogy with mouse gene, named CHCHD3. Furthermore, Northern blot revealed that FLJ20420 has low-level transcriptional expres-sion in most human normal tissues (brain, placenta, lung, liver, kidney, pancreas and cervix) except in heart and skeletal muscle, and has a clear expression in most tumor cell lines. Knockdown of endogenous FLJ20420 significantly increased the expression of BAG-1 in A549 and L9981 cells, as analyzed by real-time PCR and western blotting. Gene array studies in lung cancer tissue samples indicated that there is a significant change in expression of FLJ20420 between the primary lung cancer and the paired normal lung tissues (P=0.0002), while BAG-1 has a significantly decreased expression in the primary lung cancers compared to the paired normal lung tissues (P=0.0001) , suggesting that the expression of BAG-1 was controlled by positive as well as nega-tive transcription factors. Our observation was further confirmed by real-time PCR analysis of FLJ20420 and BAG-1 expressions in these tissues. Taken together, our results suggest that FLJ20420 functions as a down-regulator of BAG-1 and its expression may be involved in oncogenesis of human malignancy.

This research was supported by grants from National Natural Sci-ence Foundation of China (Jun Chen, 30500221; Hongyu Liu, 30500496).

Corresponding authors: Qinghua ZHOU and Jun CHEN, E-mail: zhouqh1016@yahoo.com.cn; Huntercj2004@yahoo.com

A049

Up-regulation of SEPT7 Gene Inhibits Migration and Invasion of Human Glioma Cells in vitro and in vivo

Song XU1*, Zhifan JIA1*, Chunsheng KANG1, Qiang HUANG2, Guangxiu WANG1, Xiaozhi LIU1, Xuan ZHOU1, Peng XU1, Peiyu PU1,2 1Laboratory of Neuro-Oncology, Tianjin Neurological Institute, 2Depart-ment of Neurosurgery, Tianjin Medical University General Hospital, Tianjin 300052, China

Abstract The aim of this study was to explore the potential role of SEPT7 in glioma cell invasion. From in vitro experiments, we observed that the migratory and invasive abilities were inhibited in human glioblastoma U251MG and TJ9 cells after trans-fection with SEPT7 recombinant adenovirus constructs (Ad-SEPT7) as evaluated by Transwell assay, 3D Matrigel growth, 2D Matrigel growth and scratch assays. We further investigated the molecular events associated with the alteration of cell migration and invasion by immunohistochemistry and immunofluores-cence staining, Western blot and laser scanning confocal micros-copy analyses, and found the decreased expression of MMP2, MMP9, MT1-MMP and integrin αvβ3, increased expression of TIMP1 and TIMP2, and redistribution of intracellular cytoskel-eton tubulin-α. From in vivo study, it was demonstrated that the tumor growth rate in nude mice bearing xenograft subcutaneous U251 gliomas treated with Ad-SEPT7 was significantly slowed during the observation period of 4 weeks and the tumor vol-umes were much smaller than those in control and empty vector treated group. The expression of MMP2, MMP9, MT1-MMP and integrin αvβ3 was markedly inhibited while the expression of SEPT7, TIMP1, TIMP2 was upregulated in tumors treated with Ad-SEPT7. Taken together, these results suggest that SEPT7 plays an important role in glioma cell invasion and growth and it may be a candidate target for gene therapy of invasive gliomas.·672·中国肺癌杂志2009年6月第12卷第6期Chin J Lung Cancer, June 2009, Vol.12, No.6

A063

美国临床肿瘤学协会（ASCO）/美国病理医师学院（CAP）推荐新指南HER2检测技术方法的建立及应用

杨壹羚1，范宇1，郎荣刚1，谷峰1，付丽*

天津医科大学附属医院乳腺病理研究室，教育部乳腺癌防治重点实验室，天津市肿瘤防治重点实验室，天津 300060

背景与目的 2006年美国临床肿瘤学协会（ASCO）及美国病理医师学院（CAP）联合发布了HER2实验室检测新指南。本研究旨在通过建立ASCO/ CAP推荐新指南HER2实验室检测技术；规范标本处理/操作、检测、判读及检测排除标准；提高HER2检测准确性、重复性以及改善对曲妥珠治疗反应的预测能力。

方法按照ASCO/ CA P推荐的标准化操作，采用Path-Vysion HER2检测试剂盒及HercepTestTM试剂盒，用FISH （Fluorescence in Situ Hybridization，FISH）技术和免疫组化（Immunohistochemistry，IHC）技术分别检测天津市肿瘤医院及19家外院30例会诊蜡块资料，共计100例浸润性乳腺癌石蜡包埋标本中HER2基因的扩增及蛋白表达情况。根据新指南评价HER2状态，并比较两种方法的结果，建立HER2检测实验室。

结果一、ASCO/CAP新指南的HER2状态诊断标准的变化：①提高了IHC和原位杂交结果的阳性阈值。要求至少多于30%的浸润性癌细胞有强的、并且完整而均一的胞膜染色即判断为IHC+++；双标探针FISH检测时的HER2/ CEP17比值大于2.2、或用单标探针原位杂交（FISH或CISH）时的HER2拷贝数大于6.0，才可判定HER2基因扩增。②引进“临界值”（Equivocal）这一术语。将HER2/ CEP17比值介于1.8-2.2之间、或单细胞平均HER2拷贝数在4-6的病例定义为临界，来归类那些结果处于阳性和阴性之间的病例。对于临界的结果必须增加计数肿瘤细胞或重新进行实验并用其他已确认的方法进一步证实。

二、HER2表达(IHC+++)的16例标本中，15例HER2基因扩增（15/16，93.8%），1例为17号染色体多体、判断为临界值；IHC为(++)的71例标本中，60例为HER2基因扩增阳性（60/71，84.5%），6例为HER2基因不扩增（6/71，8.5%），另有3例为临界值，并有2例结果不确定。IHC为(0/+)的13例标本中10例无HER2基因扩增（8/13，61.5%）。三、影响FISH判读的因素分析。①固定液PH值的影响。对IHC++、FISH结果不确定的两例样本进行重复FISH实验，红色、绿色信号均无，对照片信号清晰。HE染色片提示无组织自溶现象。检测标本固定液，发现PH值为6.1。②固定时间的影响。随机选取冰冻诊断为“乳腺浸润性癌” 的5例标本，每个癌组织平均分成两块，采用不同时间进行固定，组1固定时间16小时，组2固定时间缩短为4小时。FISH结果提示固定时间不足将导致区域性细胞结构消失、信号弥散、甚至无法判断结果。四、复发或转移性乳腺癌的HER2检测。采用FISH判定和比较10例原发性乳腺癌以及相应的癌转移性淋巴结或复发癌的HER2状态。我们发现总的一致性达到90% (9/10)。

结论通过对100例浸润性乳腺癌标本HER2状态的验证实验，建立ASCO/ CAP推荐新指南HER2检测技术流程。IHC是初步筛查HER2状态的首选方法；当IHC(++、0/+)时，与FISH检测结果一致性较低，所以这类患者应做FISH确诊。规范标本处理及固定将有助于减少FISH结果不确定的比例。对于复发癌或转移癌而言，放、化疗前后HER2的状态基本未受到影响，这表明放、化疗手段并不能改变乳腺癌演进过程中HER2基因的畸变，所以针对原发癌标本HER2基因检测基本能反映肿瘤进展期间HER2的状态。

关键词乳腺癌；HER2；诊断；FISH

通讯作者：付丽，E-mail: fulijyb@hotmail.com

A067

131I－MIBG治疗恶性嗜铬细胞瘤

董峰

天津医科大学总医院核医学科，天津 300052

一、目的

回顾性分析1例恶性嗜铬细胞瘤术后全身多发转移患者先后4次接受大剂量131I－MIBG治疗的经过，探讨131I－MIBG 用于治疗手术难以切除或术后复发的嗜铬细胞瘤的价值。

二、资料和方法

1.一般资料病史男性患者，70岁，自7年前开始出现阵发性头晕、头痛及心悸。发作时测血压，最高为29.3/15.3·673·中国肺癌杂志2009年6月第12卷第6期Chin J Lung Cancer, June 2009, Vol.12, No.6

Kpa(220/115mmHg)。2000年行腹部CT检查考虑腹主动脉旁异位嗜铬细胞瘤,于2000-10-18行异位嗜铬细胞瘤切除术，术后病理结果为（腹主动脉旁）嗜铬细胞瘤，恶性倾向。术后3年患者再次出现阵发性头晕、头痛，血压最高为24.0/12.0 Kpa(180/90 mmHg)。复查CT考虑腹主动脉旁左侧左肾动脉下方异位嗜铬细胞瘤复发，于2003-12-9再次行腹主动脉旁异位嗜铬细胞瘤切除术，术后病理结果为（腹主动脉旁左侧）嗜铬细胞瘤伴坏死，考虑复发。患者于第二次术后仅3-4月保持血压平稳，随后血压再次阵发性升高，最高为24.0/12.0 Kpa(180/90 mmHg)，于2005-02-12就诊于我院核医学科。查体血压20.0/12.0 Kpa (150/90 mmHg)，血、尿、便常规及肝、肾功能未见明显异常。24h尿VMA 212 μM（正常值24.98-70.2）。行示踪剂量131I－MIBG全身显像显示：颅顶部、左肩部、双肺及纵隔区、腹部、脊柱及骨盆区等部位多发异常示踪剂浓集区，考虑为恶性嗜铬细胞瘤伴多发转移性病变。99m Tc-MDP骨显像显示：颅顶部，多处胸、腰椎及肋骨可见多发示踪剂浓集区，符合多发骨转移性病变图像。

2.治疗方法患者停用影响131I－MIBG摄取的药物，治疗前3天开始服用卢戈氏液，每日3次，每次10滴，直至治疗后4周，以保护甲状腺。采用一次固定剂量法，131I－MIBG 用量为5.55 GBq(150 mCi)，静脉滴注给药，90分钟滴注完毕。给药时及给药后24h内严密监测血压，波动于18.0-20.0/10.7-12.0 Kpa(135-150/80-90 mmHg)。给药后要求患者多饮水并及时排空小便，减少膀胱辐射剂量。

三、治疗结果

首次治疗后7天复查24 h尿VMA 148 μM，治疗后患者阵发性头晕发作明显减少。4月后复查24h尿VMA 216 μM，经相同准备程序后，再次给予131I－MIBG 5.55 GBq(180 mCi)静脉滴注。7天后复查131I－MIBG全身显像显示：原多发异常示踪剂浓集区减淡，范围缩小。此后，患者又先后2次，间隔4-5月接受大剂量131I－MIBG(150 mCi-180 mCi)治疗，血压逐渐稳定于130-140/80-90mmHg，不再服用降压药物，测24h尿VMA 127 μM-139 μM，较前明显降低。每次治疗后131I－MIBG显像均显示全身多发转移灶浓集程度较前有减低。患者共接受4次大剂量131I－MIBG治疗，给药期间未出现恶心、呕吐等副反应，监测血压、心率无明显波动。多次复查血常规及肝、肾功能未见明显异常。

四、结论

大剂量131I－MIBG治疗恶性嗜铬细胞瘤及其转移灶，安全、有效，多次治疗累积剂量在22 200 MBq(600 mCi)以内无明显毒副作用。可有效控制肿瘤进展，改善症状，降低儿茶酚胺量，改善病人预后，延长生存期。为不能手术切除或术后多发转移的恶性嗜铬细胞瘤患者开辟了治疗新途经。

A068

术中植入125I粒子治疗晚期恶性肿瘤的疗效观察

肖茜，董峰，王任飞

天津医科大学总医院核医学科，天津 300052

一、目的

对21例肿瘤患者施行手术治疗，术中联合125I粒子植入或单纯125I粒子术中植入，通过术后随诊观察，探讨放射性核素组织间插植近距离治疗晚期恶性肿瘤的疗效及安全性。

二、资料与方法

临床资料 21例患者男14例，女7例。年龄46岁-80岁，平均59.6岁。脑胶质瘤3例、胰腺癌5例、恶性间质瘤2例、胃癌3例、肝癌3例、膀胱癌2例、直肠癌2例、卵巢癌1例。全部患者均于术中发现不同程度的肿瘤浸润性生长、周围组织转移或局部淋巴结转移。术中植入125I粒子，术后1周复查血常规及肝肾功能。术后3-6月复查CT、X线或B超。术前、术中及术后使用辐射监测仪对植入粒子、工作人员及患者进行当量剂量率的防护监测。

材料125I粒子由中国原子能研究院同位素所提供的MSI-125型植入用封闭型125I种子源，长4.5 mm，直径0.8 mm，半衰期59.43天，表面活度0.5 mCi-0.8 mCi(1.85×107 Bq-2.96×107 Bq)，组织穿透能力1.7 cm，铅半厚度0.025 mm，表面为钛合金包裹。

植入方法材料消毒方法：浸泡法（戊二醛液30 min）。da(肿瘤平均径长，单位为cm)＝（肿瘤长＋宽＋高）/3，肿瘤所需植入粒子总活度A（单位为mCi）＝5（da+1）（da≤2.4 cm）；A=3.87(da+1)1.293（2.4三、结果·674·中国肺癌杂志2009年6月第12卷第6期Chin J Lung Cancer, June 2009, Vol.12, No.6

1.疗效及并发症 21例患者术植入125I粒子310粒，每个患者植入3粒-36粒，平均14.8粒，总活度

2.1 mCi-24.5 mCi(7.8×107 Bq-90.7×107 Bq)。21例患者有14例未行肿瘤切除而单纯行粒子植入术，随访期间10例病灶缩小50％以上，占71.4％（10/14）；3例病灶缩小小于50％，占21.4％（3/14）；1例病灶大小未见明显变化。另外7例为手术切除部分肿瘤组织后于残留病灶及周围转移灶施行粒子植入术，均未发现复发或新发转移灶。总有效率81.0％（17/21）。术后随访期间，1例膀胱癌患者经尿道排出粒子1例，1例胰腺癌患者术后3天复查白细胞为2.1×109/L （为术中联合应用化疗药物），经升白细胞治疗恢复正常，其余患者均未见异常症候群发生，无125I粒子脱落或排出体外事件发生。术前及术后1周白细胞、血小板及肝肾功能指标差异无显著性（P>0.05）。

2.防护监测植入术前、术中及术后对放置粒子的铅罐、术者及患者受辐射的当量剂量率监测值见表1。四、结论

125I粒子植入治疗肿瘤属近距离放射性治疗，其优势为（1）放射源小而封闭，无放射污染，钛合金外壳具有很好的生物组织相容性；（2）活度适中，射线距离短（约17 mm），对周围正常组织影响小；（3）半衰期长，低剂量率的γ射线持续作用于肿瘤组织，提高了对肿瘤细胞的杀伤力；（4）125I剂量率，在植入前、中、后对医护人员及患者家属所造成的辐射损伤远低于国家防护标准。125I粒子植入治疗可作为手术治疗肿瘤的辅助治疗手段，方法简便、安全，疗效显著。并且对于某些行开腹探查术后证实为恶性肿瘤但却因广泛转移而无法继续手术治疗的患者开辟了一条治疗新途径。

表1当量剂量率监测值（×10－5 msv/hr）

铅罐表面术者胸部术者眼部术后患者体表3-22 420-1300 570-1810 110-230

·675·

中国肺癌杂志2009年6月第12卷第6期Chin J Lung Cancer, June 2009, Vol.12, No.6奈达铂临床研究进展

冷宁 赵永利 聂文

【摘要】 奈达铂是第二代铂类抗肿瘤药物，多年的临床研究表明其对大部分实体瘤，如头颈部肿瘤、食管癌、肺癌、膀胱癌、卵巢上皮癌、睾丸癌和宫颈癌等有效，可与多种化疗药物联合并有放疗增敏作用。本文就奈达铂在临床上的应用情况作一简要综述。

【关键词】 奈达铂；肿瘤；临床【中图分类号】 R734.2

Clinical Progression of Nedaplatin

Ning LENG, Yongli ZHAO, Wen NEI

Department of Radiology, Jiaozhou Central Hospital of Qingdao, Qingdao 266300, China

【Abstract 】 Nedaplatin is the second generation of platinum antitumor drugs. It’s proved to be effective for most of solid tumors including headneck carcinoma, esophageal cancer, lung cancer, bladder cancer, ovary epithelial cancer, carcinoma of testis and cervical cancer. Combination with other chemotherapeutic drugs is feasible and it can enhance the sensitization of radiotherapy. In this article, we briefly summarize the clinical application of nedaplatin.

【Key words 】 Nedaplatin; Tumor; Clinic

A074

作者单位：266300 胶州，胶州市人民医院

多年来，寻找高效低毒的化疗药物一直是肿瘤治疗领域研究的热点。铂类作为一种广谱的抗肿瘤药物已得到广泛的认可。奈达铂（nedaplatin NDP ），即顺－甘醇酸二氨合铂（cis-diammineglycoatoplatinum ）是日本盐野义制药公司研发的第二代铂类抗肿瘤药物，1995年6月在日本上市。日本完成的多中心临床研究显示，NDP 对头颈部肿瘤、食管癌、肺癌、膀胱癌、卵巢上皮癌、睾丸癌和宫颈癌有效，部分对顺铂（DDP ）耐药的患者，应用NDP 仍可取得较好的疗效，且在胃肠道等毒副反应方面显示了良好的低毒特性。2004年9月江苏奥赛康药业有限公司在国内上市国产注射用奈达铂－“奥先达”。本文就与奈达铂有关的公开发表的国内外文献作一简要综述，以供临床参考。

1 日本临床Ⅰ、Ⅱ期研究的情况

1987年日本东京国立肿瘤医院首次将奈达铂（254-S ）应用于肺腺癌患者的治疗[1]

，其后进行了更为广泛的Ⅰ、Ⅱ期研究。

Hartmann 等[2]对各种恶性肿瘤患者进行研究，奈达铂的剂量从20 mg/m 2

到120 mg/m 2

分6个等级分别给药。

其剂量性毒性是血小板减低，大约3星期后达到低点并需要1星期的时间恢复。白细胞减少和剂量有关并在剂量为120 mg/m 2

时，毒性达到Ⅳ级。恶心呕吐和肾毒性低于顺铂。推荐剂量是100 mg/m 2

，每4星期给药。

Ⅱ期研究中，对于各种肿瘤，奈达铂1次给药100 mg/m 2，静脉滴注，每4周为一个疗程，至少进行2个疗程的治疗，评价后发现，对于头颈部癌、食道癌、膀胱癌、卵巢癌、子宫颈癌有效率均达到35%以上，对睾丸肿瘤更高达80.0%。主要副作用为骨髓抑制，以血小板及白细胞减少为主。其它副作用还包括恶心、呕吐、食欲不振等

[3-7]

。研究中还发现对于子宫颈癌，奈达铂在得到

很高有效率(46.3%)的同时，骨髓抑制的发生率也较高，因此将剂量减至80 mg/m 2

后研究，有效率为34.2%(13例/38例)，与100 mg/m 2给药时相比，有效率略有所降低，但该有效率也算优越的有效率。因此，对于老年人及身体状态较差的病例，80 mg/m 2

也被认为是有用的给药剂

量[8]

。

2 国内外Ⅲ、Ⅳ期临床研究及应用2.1 头颈部癌

Inuyama 等[9]报道，在观察的24 例头颈部肿瘤患者中，初治采用奈达铂化疗，4例达CR ，5例达PR ，总有效

率达37.5%，对先前进行过化疗或对顺铂耐药者有效率达33%。79.2%的患者出现不同程度的毒副反应，主要表现为血液学毒性（58.3%）。表明奈达铂是一种疗效较好的头颈部肿瘤治疗药物。

上市后，由奈达铂参与组成的新的联合化疗方案引起较多学者的关注。

Fujii等[10]采用奈达铂与5-Fu联合化疗治疗13例头颈部癌患者，其中CR3例，PR7例，总有效率达76.9%，治疗中，2例出现Ⅲ级血液学毒性，2例出现轻微肾功能损害，13例均未见明显胃肠道反应。何泽明等[11]对34例晚期头颈部癌患者给予奈达铂联合5-Fu三周方案，在32例可评价疗效的患者中，CR2例，PR12例，总缓解率为43.8%，中位缓解期(TTP)4.9个月，中位生存期(MST)9.5个月。主要毒副作用为骨髓抑制。认为该方案治疗晚期头颈部癌疗效较好，毒副作用小。

潘险峰[12]观察奈达铂联合长春瑞滨治疗67例晚期头颈部癌的近期疗效与毒副反应。方案：奈达铂80 mg/m2，d1；NVB 25 mg/m2，d1、8，3周为1周期,至少应用2个周期。结果:完全缓解(CR)8例(11.9%)，部分缓解PR 41例(61.2%)，稳定(SD)13例(19.4%)，进展(PD)5例(7.5%)，有效率为73.1%，其中初治病例有效率为82.8%(24/29)，复治病例有效率为65.8%(25/38)。主要毒副反应为骨髓抑制，表现为白细胞与血小板减少，发生率为50.75%(34/67)、49.25%(33/67)，以Ⅰ-Ⅲ度为主。提示奈达铂联合长春瑞滨是值得临床推广的头颈部联合化疗方案。

综合国内外奈达铂单药或联合化疗的临床研究，可以看出，奈达铂是一种治疗头颈部癌症疗效较好且毒副反应较轻的化疗药物，可望替代顺铂参与组成新的化疗方案。目前临床上奈达铂治疗头颈部癌症多与5-Fu/ CF联用，其他与紫杉醇、长春瑞滨等药物联合的化疗方案也均被证实有效。头颈部癌症复杂多变，是临床治疗上的难题，含奈达铂的联合化疗方案为这一领域研究提供了新思路。由于缺乏大样本观察，现有方案的疗效仍需进一步验证。

2.2食管癌

Nakajima等[13]观察了从2002至2007年间20例既往接受过以顺铂为基础方案化疗的复发食管癌患者，再次采用多西紫杉醇+奈达铂联合化疗，有效率达25%，其中1例完全痊愈。Fujita[14]也观察了有同样情况的21例患者，多西紫杉醇与奈达铂联合化疗组取得了36.3%的有效率，远高于FP方案组（10%），但中位生存期未见明显优势。表明奈达铂在近期疗效及改善患者症状方面具有一定优势。

Yoshioka等[15]报道了17例复发、转移及大面积侵袭性不能手术的晚期食管癌患者，采用奈达铂和5-Fu联合化疗，有效率达60%（可评价患者），淋巴结、肝转移灶以及原发病灶均对该治疗有效，获得PR的患者中位缓解期为7个月。3例患者出现Ⅲ级药物毒性反应，包括变态反应、血红蛋白及血小板降低，但均可耐受。该项研究证明奈达铂与5-Fu治疗食管癌是安全和有效的。

Sumi[16]和Kaneko[17]各报道了1例伴肝转移的老年食管癌患者，采用含奈达铂方案化疗联合局部放疗，原发病灶均达CR，且未见明显毒副反应，患者耐受性好，分别获得3年及1年7个月的生存期。Nemoto [18]报道了1位74岁老年女性食管癌患者，虽然分期较早，但患者合并营养不良、肾功能损害及呼吸功能减低等复杂因素，予小剂量奈达铂联合5-Fu化疗2周期后达PR，后加以局部放疗及纤维胃镜治疗，最终达CR，治疗后无病生存期超过2年。这些典型的个案报道为临床伴随复杂情况的食管癌患者的治疗提供了一定的参考价值。

付方现等[19]为观察NDP+5-Fu+CF(NLF方案)与DDP+5-Fu+CF(PLF方案)治疗晚期食管癌的临床疗效与不良反应，将108例晚期食管癌患者按接诊患者顺序数字表随机分为NLF方案组与PLF方案组。结果两组有效率分别为67.3%(35/52)和58.9%(33/56)，P>0.05，差异无统计学意义；恶心呕吐反应情况，NLF组明显低于PLF 方案组，特别是Ⅲ、Ⅳ度反应，分别为7.7%和37.5%，（P<0.01）。该研究结果显示，NLF方案与PLF方案疗效相当，但其不良反应更低。

从以上研究中可以看出：1.奈达铂对治疗食管癌疗效确切，可单药或与其它抗肿瘤药物联合应用，有效率可达35%-65%，疗效似略高于顺铂；2.一些个案报道显示含奈达铂的放化疗可能对食管癌伴随肝转移患者或是合并其他高危因素的患者是安全有效的，为治疗提供了一条新的路径；3.在肾毒性及胃肠道毒性方面优于顺铂，但仍需要大样本的临床验证。

2.3肺癌

Ota[20]进行了奈达铂联合VDS治疗非小细胞肺癌的临床研究，共有121例患者入组，设顺铂＋长春地辛（VDS）对照组，比较两组有效性及安全性。结果，有效率分别为12.5%和15.8%，P>0.05，差异无显著性。不良反应发生率：恶心呕吐：奈达铂组为20.9%，顺铂组为41%（P<0.05）；食欲不振：奈达铂组23.9%，顺铂组·677·中国肺癌杂志2009年6月第12卷第6期Chin J Lung Cancer, June 2009, Vol.12, No.6

41%（P<0.05）；白细胞减少：奈达铂组52.2%，顺铂组57.4%，两组差异无显著性；Ⅰ-Ⅳ级血小板减少：奈达铂组40.2%，顺铂组24.6%（P<0.05）。可以看出，奈达铂骨髓抑制相对较著，但在胃肠道反应方面具有明显优势，且治疗过程中，奈达铂组大部分未输满1 500 mL液量，而顺铂组全部输液2 000 mL以上，近2/3的患者输注了3 000 mL以上的液量。该研究者认为：综合有效性、安全性和使用便利性，在治疗非小细胞肺癌方面，奈达铂优于顺铂。

联合化疗是目前临床上肺癌治疗的常规治疗手段，有关奈达铂与其它药物的联合化疗，国外学者也进行了大量的研究。

Yamada[21]等人在研究奈达铂加紫杉醇抗Lewis肺癌在给药顺序和抗癌活性及不良反应之间的关系时发现，如果奈达铂先于紫杉醇给药会导致严重的体重降低和小鼠的毒性死亡；相反，如果紫杉醇先于奈达铂给药，则抗癌活性增强，而毒性相对较低。后又在对比奈达铂加紫杉醇与顺铂加紫杉醇或卡铂加紫杉醇的抗癌活性时发现，奈达铂加紫杉醇的抗癌活性明显高于另外的两种联合化疗方案。Oshita等[22]采用奈达铂联合伊立替康（CPT-11）序贯吉非替尼治疗28例不可手术切除的非小细胞肺癌，患者均为70岁以上老年患者，3疗程后，1例患者完全缓解，10例PR，14例SD，3例PD，有效率39.3%，继续化疗后又有2例患者达PR，患者中位生存期8.7个月。可观察到的毒副反应主要为Ⅲ-Ⅳ级血液学毒性反应。

Nishioka[23]报道了一例伴慢性肾衰竭的老年肺癌患者，该患者需接受每周三次的血液透析，给予小剂量奈达铂+依托泊甙联合化疗，在治疗3个月后，复查CT达CR，血液学指标检测也好于预期。这一个案提示对于有肾功能损害的肿瘤患者，奈达铂不失为一个较为安全的化疗药物，可供临床选择使用。

我国学者对奈达铂在肺癌治疗中的应用也进行了不少研究。金远林等[24]为评价奈达铂联合长春瑞滨治疗晚期非小细胞肺癌的疗效和不良反应，对28例初治晚期非小细胞肺癌行奈达铂联合长春瑞滨化疗，设顺铂加长春瑞滨化疗对照组25例。结果奈达铂组PR11例，有效率(CR+PR)为39.2%；对照组CR1例、PR8例，有效率40.0%，两组间差异不明显(P>0.05)；毒性反应白细胞与血小板减少治疗组与对照组无显著性差别(P>0.05)；消化道反应奈达铂组明显小于顺铂组（P<0.05）。认为奈达铂治疗晚期非小细胞肺癌的疗效与顺铂相当，消化道毒性小于顺铂。奈达铂联合长春瑞滨是治疗晚期小细胞肺癌较为有效且耐受性较好的化疗方案。

徐瑞华等[25]为观察奈达铂治疗晚期非小细胞肺癌(NSCLC)的疗效及不良反应，选16例复治NSCLC作为奈达铂单药治疗组,予奈达铂100 mg/m2静滴，每3周重复。将初治病人(未接受过化疗)随机分NDP＋VDS联合化疗组 60例， DDP＋VDS联合化疗组62例为对照组。结果发现，单药组病人，既往接受过DDP或卡铂的治疗，仍有12.5%的有效率；奈达铂组与DDP组的疗效基本接近，分别是26.7%和25.8%。轻度不良反应有贫血及白细胞下降，发生率奈达铂组与DDP组基本一致，而Ⅲ度以上血小板下降发生率，奈达铂组20%，明显高于顺铂组8.1%。说明奈达铂有较明显的骨髓抑制作用。邓立力等[26]将70例中晚期非小细胞肺癌患者随机分为两组，其中奈达铂治疗组(A组)34例，顺铂治疗组(B组)36例。结果发现两组有效率无显著差异(P>0.05)；A组胃肠道反应(23.53%)发生率明显低于B组(69.44%)( P<0.01)；两组肾毒性及白细胞下降发生率无明显差异；血小板下降A组(52.94%)较B组(27.78%)显著(P<0.05)。认为奈达铂治疗中晚期非小细胞肺癌的有效率不低于顺铂，胃肠道毒性显著减轻，且从临床的实用性和便利性上考虑，奈达铂更容易为临床医生和患者所接受。

以上文献提示：1.奈达铂单药或联合化疗治疗初治的肺癌疗效与顺铂无显著性差异，但胃肠道不良反应较低，肾毒性较低，给药方便，患者的主观耐受性较好；

2.奈达铂具有较明显的骨髓抑制作用，特别是血小板降低，由于目前临床有较完善的预处理措施，这一副作用并不影响患者的治疗；

3.对于复治肺癌患者，奈达铂具有一定的有效率；3.由于奈达铂的肾毒性低于顺铂，因此奈达铂可能对于合并肾功能不全的肿瘤患者较为安全，预后也较好。铂类制剂在肺癌的治疗中具有非常重要的地位，含铂类的联合化疗是肺癌治疗的基本化疗方案，因此，奈达铂联合紫杉醇、伊立替康和长春瑞滨等化疗方案具有广泛的应用空间。

2.4宫颈癌及卵巢癌

奈达铂在妇科肿瘤中应用，国内外报道不多。Tsuda等[27]在奈达铂联合CPT-11治疗宫颈癌的Ⅰ、Ⅱ期临床研究中建议两药物联合使用时推荐剂量分别为50 mg/m2和80 mg/m2，在毒副反应方面，Ⅲ-Ⅳ级血液学毒性占67%，未见Ⅲ级及以上非血液学毒性。在所有27名患者中，2例达CR，PR14例，有效率达59%。中位生存期415天。Hiruma等[28]采用该联合方案治疗9例初·678·中国肺癌杂志2009年6月第12卷第6期Chin J Lung Cancer, June 2009, Vol.12, No.6

治及复发的宫颈癌病人，有效率为40%，主要不良反应为Ⅲ-Ⅳ级骨髓抑制。彭杰文[29]通过回顾性队列分析了45例晚期宫颈癌患者。20例接受多西紫杉醇联合奈达铂治疗(D+N)，25例接受紫杉醇联合顺铂治疗(P+C)。结果D+N组客观缓解率为45.0%，P+C组为40.0%，但两组差异无显著性(P=0.736)。D+N组恶心呕吐发生率为25.0%，而P+C组发生率为60.0%，差异有显著性(P=0.019)。D+N组血小板减少发生率为65.0%，而P+C 组发生率为36.0%，差异有显著性(P=0.027)。两组在贫血、中性粒细胞减少、神经毒性和肾毒性方面差异均无显著性。说明多西紫杉醇联合奈达铂是治疗晚期宫颈癌的一个安全有效的方案，疗效与紫杉醇联合顺铂相近，有望成为晚期宫颈癌的一线治疗方案。

卵巢癌是以化疗为主的肿瘤。自1998年Itoh[30]成功治疗两例复发的伴腹水的老年卵巢癌患者以来，并未有过多的文献报导奈达铂在卵巢癌治疗中的应用，Yamamoto[31]和Uchida[32]分别提及了奈达铂联合紫杉醇治疗卵巢癌取得了一定疗效。近两年国内学者在这方面进行了部分研究。衣翠华[33]比较了含奈达铂与含顺铂联合化疗方案治疗晚期卵巢癌的疗效和不良反应。选取2003年至2005年间收治的晚期卵巢癌患者37例,分别进入奈达铂+环磷酰胺、顺铂+环磷酰胺组。结果发现奈达铂组与顺铂组的近期有效率分别为41.18%和56.25%，两组无统计学差异(P>0.25)；奈达铂组血液学毒性的发生率高于顺铂组，Ⅲ-Ⅳ度粒细胞减少、血小板减少尤为明显(发生率分别为65.0% vs 52.9%, 15.0% vs 5.9%)，但无统计学意义(P>0.25)；奈达铂组与顺铂组胃肠道反应总体发生率近似,但Ⅲ-Ⅳ度胃肠道反应发生率前者低于后者,分别为20.0%和41.2%(0.25>P>0.1)；奈达铂组2例患者(10%)出现肝功能损害，顺铂组未发现肝功能损害。两组均未出现肾功能损害病例。认为奈达铂+环磷酰胺为晚期卵巢癌的有效化疗方案，近期疗效接近顺铂+环磷酰胺；奈达铂组的毒副作用以骨髓抑制为主,少数患者出现肝功能损害，胃肠道反应及早期肾功能异常发生低于顺铂组。

综合国内外临床研究提示：1.奈达铂可单独或与其它化疗药物联合用于妇科肿瘤的治疗，疗效与顺铂相当，但患者的耐受性更好，更容易完成全部治疗；2.大多数卵巢癌患者对含铂类的化疗会产生较高疗效，CR 比例高，但是许多患者在接受一线方案治疗后会复发，这些患者不得不接受二线、三线甚至更多的化疗方案，但这些补救方案应答率低，且缓解期也相应较短。因此，寻找效果理想的姑息治疗方法很重要。部分研究表明奈达铂可能对复发的卵巢癌患者有效，为治疗提供了一种新的选择。

2.5与放疗联合作用研究

同步放化疗近年来已成为恶性肿瘤治疗的研究热点，患者耐受性差是影响其广泛开展的重要因素之一。如何提高放疗应答率也是人们一直关心的问题。

Sasaoka[34]分析了含奈达铂的放化疗治疗口腔癌的无病生存率和急性毒性，并与单用放疗的历史资料对比。在1990到1998年间，共15例患者采用这种同期放化疗，作为历史对照，对于1987-1990年间单纯进行放疗的52例患者进行了分析对比，发现前者CR达100%；两者三年无病生存率分别是87%和38%，两组间有显著区别(P<0.01)。联合治疗组最严重和最常发生的急性毒性是Ⅲ-Ⅳ级粘膜炎，发生率为47%，血液学毒性轻微。Sasaoka认为含奈达铂的放化疗是有效和可耐受的。

Yamanaka等[35]报道了奈达铂与5-Fu联合放疗治疗食管癌的临床研究。入组17例患者，2例患者CR，11例患者PR，有效率76.5%，主要的不良反应是血液学毒性包括白细胞减少症（13例患者，76.5%），血小板减少症（8例患者，47.1%）和贫血（9例患者，52.9%）。其中Ⅲ级白细胞减少症和血小板减少症分别发生3例和2例，但患者耐受。胃肠道不良反应较低：食欲减低（7例患者，41.2%），恶心呕吐（2例患者，11.8%）。仅有1例患者发生轻微肾毒性反应。对于食管癌，奈达铂和5-Fu 加放疗显示出高应答率，并且胃肠道反应和肾毒性较低。这个结果表明含奈达铂的联合治疗对食管癌有效。

Yokoyama[36]评估了奈达铂在宫颈癌同步放化疗中的疗效及安全性问题，采用奈达铂30 mg/m2，每周6天，放疗外照射及后装治疗，共观察了2003-2006年间的45名患者，40例可评价疗效，结果36例（90%）达CR，4例（10%）达PR，中位生存期29个月，3年无进展58.7%，总生存率78%，治疗过程中，仅观察到3例出现Ⅳ级白细胞减少，Ⅲ级腹泻和恶心呕吐分别为2例和1例。这些结果表明奈达铂每周放化疗同步是有效并且耐受性较好的治疗方法。

周翡[37]在研究放疗联合含奈达铂方案的化疗治疗晚期鼻咽癌的近期疗效和不良反应时以含顺铂化疗方案作为对照组。将例晚期鼻咽癌患者，随机分成奈达铂治疗组32例，顺铂对照治疗组32例。两组均在诱导化疗2个周期后行放射治疗。化疗方案: NDP 80 mg/m2，第1天，氟尿嘧啶(5-Fu)500 mg/m2，第1-5天；DDP 40 mg/d，第1-3天，5-Fu同前。放射治·679·中国肺癌杂志2009年6月第12卷第6期Chin J Lung Cancer, June 2009, Vol.12, No.6

疗鼻咽部总剂量:66-74Gy/(33-37)次；颈部淋巴结总剂量:(60-70)Gy/(30-35)次；颈部预防剂量:(48-50)Gy。结果:NDP组有效率(56.25%)，DDP组有效率(50.00%)，差异无显著性(P>0.05)；NDP组呕吐发生率(15.62%)显著低于DDP组(46.88%)(P<0.01)；两组肾毒性差异无显著性。陈暑波[38]、何小进[39]、张新忠[40]等研究了奈达铂(NDP)对多种肿瘤放疗增敏作用及毒性反应，均观察到80%以上的有效率；骨髓抑制多为Ⅰ度，部分病例出现Ⅳ度血小板减少；胃肠道反应均较轻。认为奈达铂增敏作用肯定，耐受好。

临床上许多实体瘤，如头颈部肿瘤、食管癌、宫颈癌，其治疗原则是以放疗为主，同时根据具体情况结合化疗、介入等进行综合治疗，如何提高放疗的敏感性及增强同步放化疗患者的耐受性，使其顺利完成治疗一直是大家关注和研究的热点。许多临床研究显示奈达铂作为二代铂类，具有与顺铂同样的放疗增敏作用。在同步放化疗过程中，由于奈达铂的胃肠道毒副反应明显小于顺铂，虽具有较明显的骨髓抑制，但由于有较完善的处理措施，患者的主观痛苦少，增加了完成治疗的可能。

3问题与展望

管忠震[41]在2004年奈达铂临床研究进展一文中指出：奈达铂，作为第二代铂类药物，具有抗瘤谱广；联合化疗面宽；联合放疗增效；与顺铂无交叉耐药性；不良反应低五大特性。由于当时奈达铂尚未在国内上市，以上特性多是根据国外研究所得结论，且由于应用时间相对较短，缺少大样本研究数据，近几年随着奥先达等国产奈达铂的上市及国内外对于奈达铂的广泛应用，上述结论得到进一步的验证，奈达铂的广谱低毒特性已成为共识。同时，含奈达铂的新的联合化疗方案应用于临床，以及在放疗过程中的应用，为肿瘤的治疗提供了更多的选择。当然，Ⅲ-Ⅳ度白细胞、血小板低下是奈达铂临床应用不容忽视的问题，如何有效的预防骨髓抑制的发生是今后需要进一步解决的问题。相信不久，奈达铂会得到与卡铂、奥沙利铂一样广泛的应用。

参 考 文 献

1 Sasaki Y,Ohta T, Tamura T,Eguchi K,Shinkai T,Noguchi M,Saijo N. A

case report of pulmonary adenocarcinoma responding to (glycolato-0，0') diammineplatinum (II),a new platinum complex[J].Jpn J Clin Oncol.1987

17(3):285-290.

2 Hartmann JT,Lipp HP. Toxicity of platinum compounds[J]. Expert Opin

Pharmacother, 2003, 4(6): 8-901.

3 Kobayashi K.Clinical use of platinum compounds and fluorinated

pyrimidines for lung cancer[J].Gan To Kagaku Ryoho,1996,23(13):1747-1756.

4 Yakushiji M,Sugiyama T,Ushijima K.Promising new drugs for

gynecological cancer[J].Gan To Kagaku Ryoho,1997,24(3):1932-1937.

5 Khattab J,Urba SG.Chemotherapy in head and neck cancer.Overview of

newer angents[J].Hematol Oncol Clin North Am,1999,13(4):753-768.

6 Vermorken JB.The integration of paclitaxel and new platinum

compounds in the treatment of advanced ovarian cancer[J].Int J Gynecol Cancer,2001,11:21-30.

7 Ohira M,Yamashita Y,Matsumura Y,et al.Chemoradiation therapy for

esophageal cancer[J].Gan To Kagaku Ryoho,2002,29(5):695-702.

8 Desoize B,Madoulet C.Particular aspects of platinum compounds used

at present in cancer treatment[J].Crit Rev Oncol Hematol,2002,42(3): 317-325.

9 Inuyama Y,Miyake H,Horiuchi M, et al.An early phase II clinical study of

cis-diammine glycolato platinum,254-S,for head and neck cancers[J]. Gan To Kagaku Ryoho.1992,19(6):863-869.

10 Fujii，Mtokumaru Y，imanishi Y，et al. Combination chemotherapy

with nedaplatin and 5-Fu for head and neck cancer[J].Gan To Kagaku Ryoho，1998，25（1）：53-58.

11 何泽明,刘秀峰,秦叔逵,等.奈达铂联合5-氟脲嘧啶治疗晚期头颈部

癌的临床研究[J].实用癌症杂志,2007,6.

12 潘险峰,徐炎华.奈达铂联合长春瑞滨治疗晚期头颈部恶性肿瘤67

例疗效分析[J].长江大学学报(自科版)医学卷,2008,03.

13 Nakajima Y, Suzuki T, Haruki S, et al.A pilot trial of docetaxel and

nedaplatin in cisplatin-pretreated relapsed or refractory esophageal squamous cell cancer[J]. Hepatogastroenterology,2008;55(86-87):1631-1 635.

14 Fujita Y, Hiramatsu M, Kawai M, et al.Evaluation of combined docetaxel

and nedaplatin chemotherapy for recurrent esophageal cancer compared with conventional chemotherapy using cisplatin and 5-fluorouracil: a retrospective study[J].Dis Esophagus. 2008;21(6):496-501.

15 Yoshioka T,Gamoh M,Shineha R,et al.A new combination chemotherapy

with cis-diammine-glycolatoplatinum(Nedaplatin) and 5-fluorouracil for advanced esophageal cancers[J].Intern Med,1999,38(11):844-848.

16 Sumi H,Ohtsu A,Boku N,et al.A case of inoperable esophageal carcinoma

with hepatic and nodal metastases which showed a long-term survival after chemoradiotherapy including nedaplatin[J].Jpn J Clin Oncol,2000,30(9): 406-409.

17 Kaneko K, Ito H, Ito T, et al.A case of esophageal carcinoma with

multiple liver metastases successfully treated with nedaplatin (NDP) and 5-fluorouracil (5-FU) combined with radiotherapy[J].Gan To Kagaku Ryoho,2001 Jun;28(6):831-834.

18 Nemoto H,Takeuchi S,Nagasaki H, et al.Complete remission of esophageal

undifferentiated carcinoma with nedaplatin and 5-FU chemotherapy and·680·中国肺癌杂志2009年6月第12卷第6期Chin J Lung Cancer, June 2009, Vol.12, No.6

endoesophageal brachytherapy[J]. Gan To Kagaku Ryoho, 2003,30(2): 263-267.

19 付方现,李,李永锋,等.奈达铂联合5-FU/CF治疗晚期食管癌临

床观察.中华肿瘤防治杂志 , 2006年 18期 1: Gan To Kagaku Ryoho.

2003 Feb;30(2):263-267.

20 Ota K,Wakui A,Majima H.Phase I study of a new platinum complex

254-S,cis- diammine(glycolato)-platinum(II)[J].Gan To Kagaku Ryoho，1992，19(6):855～861.

21 Yamada H,Uchida N,Maekawa R,et al.Sequence-dependent antitumor

efficacy of combination chemotherapy with nedaplatin,a newly developed platinum,and paclitaxel[J].Cancer Lett,2001,172(1):17-25.

22 Oshita F,Yamada K,Saito H,et al. Phase II study of nedaplatin and

irinotecan followed by gefitinib for elderly patients with unresectable non-small cell lung cancer[J]. Cancer Chemother Pharmacol.2008;62(3):465-470.

23 Nishioka Y,Kitada O,Meguro T,et al.Nedaplatin and etoposide

combination chemotherapy in a patient with small cell carcinoma undergoing hemodialysis[J]. Gan To Kagaku Ryoho,1996,26(4):527-530.

24 金远林,薛庆亮,王晓芹.奈达铂联合化疗治疗晚期非小细胞肺癌[J].

临床肺科杂志, 2008,12.

25 徐瑞华.奈达铂治疗非小细胞肺癌的Ⅱ期临床研究报告[J].癌

症,2002,21(2):1354.

26 邓立力,徐玉清,杨宇,等.奈达铂联合化疗与顺铂联合化疗方案治疗

晚期非小细胞肺癌的临床观察[J].中国肿瘤临床,2005,16.

27 Tsuda H,Hashiguchi Y,Nishimura S,et al. Phase I-II study of irinotecan

(CPT-11) plus nedaplatin (254-S) with recombinant human granulocyte colony-stimulating factor support in patients with advanced or recurrent cervical cancer[J]. Br J Cancer,2004,91(6):1032-1037.

28 Hiruma R,Kamide T,Anzai N,et al. Combined irinotecan (CPT-11)

and nedaplatin (254-S) therapy for advanced and/or recurrent cervical cancer[J].Gan To Kagaku Ryoho,2008,35(4):607-610.

29 彭杰文,梁汉霖,肖剑军,等. 多西紫杉醇联合奈达铂治疗晚期宫颈

癌的疗效观察[J]. 中国肿瘤临床与康复,2006(02).30 Itoh K,Yamashita T,Wakita H,et al. Successful treatment with

nedaplatin in patients with ovarian cancer that recurred after platinum-containing chemotherapy: report of two cases[J].Jpn J Clin Oncol,1998, 28(5):343-346.

31 Yamamoto T,Morishige K,Ohta Y,et al. Combination chemotherapy with

nedaplatin and paclitaxel for ovarian cancer[J]. Nippon Rinsho, 2004, 62(10): 550-553.

32 Uchida N,Yamada H,Maekawa R,et al. Combination chemotherapy of

paclitaxel followed by nedaplatin for human ovarian cancer[J].Gan To Kagaku Ryoho, 2002,29(11):1943-9

33 衣翠华,张昕,侯明,等. 含奈达铂与含顺铂联合化疗方案治疗晚期

卵巢癌的临床对比研究[J]. 现代妇产科进展,2006(05).

34 Sasaoka M,Fuwa N,Matsumoto A,et al.Alternating chemotherapy for

oropharyngeal cancer[J].Gan To Kagaku Ryoho,2000,27(14):2217-2221.

35 Yamanaka H,Motohiro T,Michiura T,et al.Nedaplatin and 5-Fu combined

with radiation in the treatment for esophageal cancer[J].Jpn J Thorac Cardiovasc Surg，1998，46(10):943-948.

36 Yokoyama Y,Takano T,Nakahara K,et al. A phase II multicenter trial

of concurrent chemoradiotherapy with weekly nedaplatin in advanced uterine cervical carcinoma: Tohoku Gynecologic Cancer Unit Study[J].

Oncol Rep.2008,19(6):1551-1556.

37 周翡,罗金红,王理伟.奈达铂联合放疗治疗晚期鼻咽癌[J].中国癌症

杂志,2007,06,22

38 陈暑波,缪建华.奈达铂和5-FU联合放疗治疗中晚期食管癌的临床

研究[J].中华肿瘤防治杂志,2006(23)

39 何小进,马进安,赵印山,等.奈达铂和氟尿嘧啶化疗联合同步放疗治

疗Ⅲ、Ⅳa期鼻咽癌临床分析[J].现代肿瘤医学,2007(05)

40 张新忠,吴畏,李黎军,等.国产奈达铂为主化疗方案在放疗增敏中的

作用[J].中国实用医药,2007(20)

41 管忠震,徐瑞华.奈达铂临床研究进展[J].中国肿瘤临

床,2004,31(13),774-780.

·681·

中国肺癌杂志2009年6月第12卷第6期Chin J Lung Cancer, June 2009, Vol.12, No.6磁性纳米颗粒在骨转移瘤治疗方面的研究进展

刘洋 冯世庆

A081

作者单位：300052 天津，天津医科大学总医院骨科

目前肿瘤仍然是困扰骨科界的一大难题，当前的困境主要体现在：①如何早期对恶性肿瘤进行诊断；②化疗药物的全身副作用；③对于癌症晚期和不能接受手术的患者的治疗方案。近年来磁性纳米材料有了长足的发展,其具有的诸多特性正可以解决当前骨科肿瘤医疗与科研中所面临的困境，本文将基于磁性纳米材料的特点系统的对其给予介绍。

一、磁性纳米材料应用于肿瘤治疗的理论基础自从 1960 年 Freeman 等[1]

提出铁磁性的粒子可以通过血液循环系统和外界磁场的协同作用下到达身体的某一特定组织以来 ,磁性纳米粒子在定位给药和克制肿瘤等方面已引起了人们的广泛兴趣

[2,3]

，磁靶向纳米给

药系统的优势也正是这两点：1.减少有毒性药物的系统分布，同时减少这些药物的副作用。2.增加药物的靶向性，在减少用药剂量的同时增加了药物的有效性。在磁靶向药物治疗的中，有毒性药物被连接到生物相容性磁性纳米载体上，而后被注入患者的体内，同时在体外施加一外置磁场于患者体外，以使纳米载体能在人体内的特定部位聚集，达到靶向给药的目的。一旦纳米载体在靶向区域聚集，则药物可通过特定的酶或生理环境如：PH ，渗透压或温度释放入组织内，并被靶细胞摄取。

1.1 磁性纳米材料的结构特点与物理特性

对于磁性聚合物载体的研究早在1979s 就已开始[4]

，

而对于各种载体的优化研究在现在仍然是研究的热点，现在大多数的磁性纳米载体

[5,6]

其结构都属于壳/核型，

核心为magnetite, Fe3O4, or maghemite, γ -Fe 2O 3，其核心层外可包裹聚合物如葡聚糖或PVA 、PEG 、PLA ，也可包裹无机物二氧化硅，这种壳层可以防止活性金属粒子的剧烈氧化，而且这些壳层的存在便于一些功能基团的绑定如羧基，生物素，卵白素等分子。而这些分子再与细胞毒药物或者特异性抗体共价结合形成磁性纳米载体复合物。

磁靶向药物治疗的有效性主要基于两个方面[7]

：1，物理因素，包括磁场强度，磁场梯度，磁场范围和纳米颗粒本身的磁性和粒径大小。2.流体力学因素，包括血流速率，磁性纳米载体的浓度，循环时间等。

1.2 磁性纳米颗粒的血流动力学特性

通常来说，不同粒径的纳米颗粒的血流动力学效应特别是在大的动脉与静脉有很大的差异[8]

：①d<50 nm ，纳米药物载体能透过肝脏内皮或者通过淋巴管传递到脾或骨髓，也能到达肿瘤组织；②50 nmVoltairas 等[9]研究了磁场强度与血液流速的关系 ,结果表明在受药部位的血液流速较慢并且有适当的磁场强度将有利于药物的释放和定位。之前有学者

[10]通过对磁

性纳米载体的流体力学效应研究发现，给实验动物注入同样浓度的磁性纳米载体后，在股动脉处放置8Tm-1的磁场，而于颈动脉处放置100Tm-1的磁场，之后检测两个部位的药物浓度，发现股动脉处的药物浓度明显高于颈动脉处，这个实验暗示在血流速度慢和更加靠近于磁

场的位置，磁性纳米载体的靶向性更好。

Joubert 等[11]研究表明 ,当磁场力超出血液线性流速(动脉 10 cm •s - 1 ,毛细血管 0. 05 cm•s - 1 ) 时 ,带药的磁性纳米粒子容易被目标组织的内皮细胞和目标部位所存留和吸收 ,进而起到较好的生物给药作用

二、磁性纳米材料在肿瘤诊断中的应用

在过去20年里，MRI在骨科肿瘤诊断中占有着重要的地位，相较于PET-CT等功能显像，其具有更高的性价比与适用性，进一步提高其空间分辨率对于肿瘤的早期诊断具有重要意义[12]。相比较于顺磁性纳米颗粒，超顺磁性纳米颗粒具有更高的弛豫时间、更好的生物相容性、和更低的毒性，当作为血池与组织特异性显像时，可以提供更好的对比度[13]。

普通的磁性纳米颗粒不具有主动靶向性，大部分被网状内皮系统吸收，只能作为肝脏或脾脏的对比增强剂使用，而如何躲避网状内皮系统的吸收并对各种肿瘤进行特异性显像成为了目前研究的重点。Suzuki等人[14]将肿瘤特异性单克隆抗体（MAbs）与经过PEG表面修饰的磁性纳米颗粒共价结合，当将这种磁性纳米颗粒静脉注入实验裸鼠体内，检测发现MAbs磁性纳米颗粒于24 h后聚集于肿瘤组织内，而肿瘤部的T2信号降低50%，明显好于未结合MAb磁性纳米颗粒组。

Antonelli A[15]等人制作了组织相容性SPIOs，将其封装入自体红细胞中，这种复合体保留了红细胞的主要特点且能够逃避RES的吞噬作用，同时保持了SPIOs的靶向性与降低T2信号强度的作用。

而最近双模式磁性纳米探针（d u a l-M o d a l i t y Probes）的出现，将光学现象与MRI结合起来，使肿瘤诊断的特异性与敏感性有了极大的提高。Josephson及其团队[16]将荧光染料Cy5.5与超顺磁性纳米颗粒结合，制备出可被MRI与荧光显微镜同时检测并特异性结合凋亡细胞的双模式磁性纳米探针。

但MRI毕竟有费用相对较贵，机器体积庞大等缺点，不适合大面积推广使用，最近Nie等成功研制出X 线与荧光现象结合，动物实验表明其在诊断早期癌症时具有较高的灵敏度与成像质量，且其成本远低于MRI与PET-CT。Shinkai和Uchiyama[17]发明一种小型高灵敏度的磁阻抗器---magneto impedance（M I），他们尝试在鼠神经胶质瘤、恶性脑肿瘤模型中检测磁性纳米颗粒，磁性纳米颗粒被1.8T的静态磁场所磁化，用MI检测清楚的表明磁性纳米颗粒仅位于肿瘤局部，如果这种装置应用于临床，将会使癌症的高灵敏度早期诊断成为可能。

三、磁性纳米颗粒在骨肿瘤治疗中的应用进展

3.1 磁性纳米材料作为载药系统的类型

目前常见的纳米载药系统的类型[18]：1.微乳 2.生物可降解纳米粒3.脂质体4.固体脂质纳米粒5.磁性纳米粒6.基因转导纳米粒。其中磁性纳米粒是一种广泛应用于癌症治疗及诊断的磁性材料，医用磁性纳米载体主要由铁微粒和其他活性成分构成的纳米微球，其粒子本身具有生物相容性，并可在体内完全代谢。这些纳米微球具有较强的药物承载能力，抗癌药物以及抗体、活性蛋白和小分子多肽等物质通过一定的物理吸附或化学键与其相连并配合载液形成磁靶向载体系统。

3.2 磁性纳米材料介导靶向化学药物治疗

传统化学治疗的最大弊端就是其相对非特异性，服用的治疗药物广泛分布到全身各个系统结果导致了显著的副作用：药物不仅攻击肿瘤细胞而且也攻击正常的组织细胞[19-20]。这些副作用导致长时间服用此类药物的困难，但如果这些药物的作用位点能够被定位，那么此类药物在人体的长期应用将变得可能。

目前认为渗漏、组织结构缺陷和淋巴系统受损是肿瘤组织快速的血管化的主要原因，但这些原因同样是使肿瘤具有了上皮通透与重吸收特性（EPR effect）[21]，这一特点导致了磁性纳米材料在肿瘤部位的浓集。经过表面修饰使其逃避RES吞噬作用成了研究的重点，研究表明纳米材料粒径小于100 nm并且表面被亲水性基团修饰是避免被RES清除的有效途径，有实验证明经过PEG、帕洛沙敏、环糊精修饰过的纳米粒能明显单核巨噬细胞系统（MPS）的吞噬作用，研究表明由于这些表面修饰的存在，改变的纳米载体表面构型和电荷分布，导致调理蛋白不易附着，从而减低了MPS的吞噬作用。而与亲水

基团共价交联两性分子如聚乙酸内酯，聚乳酸等这样可·683·中国肺癌杂志2009年6月第12卷第6期Chin J Lung Cancer, June 2009, Vol.12, No.6

以避免团聚效应与血细胞受体结合[22]。

最近 Pankhurst 等[23]首先在老鼠骨肉瘤 (osteosarco-ma) 部位植入一块永久磁铁 , 然后通过磁性阿霉素脂质体释放细胞毒素药物 ( cytotoxicdrugs) 治疗肿瘤 , 结果表明骨肉瘤部位的药物浓度是非磁控区药物浓度的 4 倍，而且药物的抗肿瘤活性也大大提高。

这些年国际上很多学者进行了多项磁性纳米载体结合细胞毒药物进行肿瘤抑制实验。kubo等[24]在大鼠骨肉瘤处放置永久磁场并注射结合有细胞毒药物的磁性脂质体，结果发现实验组的抗肿瘤效果好于对照组，而体重减轻等副作用明显小于对照组。Li XS[25]利用磁性三氧化二砷磁性纳米颗粒治疗骨肉瘤。他们将人MG-63骨肉瘤细胞经皮下注入实验裸鼠体内，15 d后将实验小鼠随机分为5组分别为对照组：仅注射生理盐水(10 mL kg-1 day-1, intravenously (i.v.));第二组尽注射三氧化二砷(5 mg kg-1 day-1, i.v.);第三组注射相当于二组中50%的三氧化二砷浓度，并在肿瘤处外置磁场；第四组注射顺铂(5 mg kg-1 day-1, i.v.).21 d后将小鼠处死，磁性三氧化二砷磁性纳米颗粒体内评估示该磁性颗粒在磁场放置出明显聚集，而对肿瘤的抑制效果与单纯注射三氧化二砷组和顺铂组相同，说明磁性纳米颗粒可以在较小的给药浓度下达到较好的疗效。

而目前关于磁性纳米载体在人体内的作用相关的研究还很少，lubbe等人[26]在一项一期临床实验中证明受试的14名患者可以很好的耐受磁性纳米载体。此外，在该实验发现磁性纳米载体很好的聚集到了肿瘤部位同时没有相关其他器官的药物毒性。韩国汉城汉阳大学So Yeon Kim 等[27]研究了可用做某些药物载体的 MePEG /PCL (甲氧基聚乙烯基乙二醇 /聚 ε- 己内酯 )纳米球的急性毒性。对雄性 ICR小鼠 (体重 22 g-25 g)分成 6组 ( n = 10)腹腔注射不同剂量 ((18 - 214 )g kg-1)的 MePEG / PCL 纳米球 ,用 L itchfield 和 W ilcoxon方法测得 LD50是 1147 g kg-1。给小鼠腹腔注射半数致死剂量的 MePEG/ PCL 纳米球 , 染毒 7 d后用电子显微镜观察各个器官 , 如心、肺、肝和肾 , 与正常小鼠对照 , 未观察到有意义的组织病理学改变。说明适当剂量的磁性纳米材料对人体是安全的。

3.3 磁性纳米材料诱导高热对骨肿瘤的治疗应用

磁流体过热 ( magnetic fluid hyperthermia , MFH) 治疗肿瘤是利用肿瘤细胞和正常细胞对热的敏感性不同 , 通过将磁性纳米颗粒注射到肿瘤组织 , 然后在外加交变磁场(alternating magnetic field，AMF)的作用下产生能量, 再将产生的能量均匀释放给肿瘤组织 , 由于肿瘤中的血液供给不如正常组织充足致使肿瘤细胞中热量扩散较慢, 结果造成局部温度升高 (一般控制在 42℃-46 ℃) , 从而达到杀死肿瘤细胞的目的[28]。

经研究表明由于磁滞效应很低，超顺磁性纳米颗粒的特效吸收率（specific absorption rate，SAR）高于铁磁性纳米颗粒。而高热导致肿瘤细胞死亡的机制，目前认为是由于高热诱发了HSPs的表达，从而激活了自身免疫反应，引发肿瘤细胞的凋亡[29]。

Shinkai等[30]开发了磁性阳离子脂质体（magnetite cationic liposomes， MCL），由于其表面具有正电荷，可以与肿瘤细胞特异性结合，具有被动靶向性，有实验显示其对于小鼠神经胶质瘤细胞的亲和性是电中性磁性脂质体的10倍。

骨科中最常见的肿瘤是骨转移瘤，其中乳腺与前列腺是最常见的原发肿瘤部位，有统计显示 90%死于前列腺癌的男性都有骨转移。最近Kawai N等人[31]利用磁性阳离子脂质体和外加交变磁场进行前列腺癌骨转移热治疗实验，他们将大鼠前列腺癌结节植入6周龄F344雄性大鼠的颅骨内，当肿瘤长到直径7 mm时将MCL注射入肿瘤内，然后将大鼠暴露于交变磁场中，结果显示由前列腺转移瘤骨溶解引发的骨缺损在MCL组为34.8%，而在对照组为67.2%，二者有明显的差异，说明磁流体过热治疗骨转移瘤是一种有效的方法。

此外还有磁控血管内磁性微球栓塞用于肿瘤的治疗，磁靶向载体介导基因治疗肿瘤等应用，但目前对其安全与有效性仍存在一定的争议[32]。

展望

目前虽然对磁性纳米材料的研究很多，但与骨肿瘤相关的实验进行的还很有限，进一步开发磁性纳米材料在骨科方面的应用具有相当好的前景。虽然磁性纳米载体拥有大量的优点，但最近的临床前期实验表明其仍有相关的局限性：⑴由于磁性纳米载体在局部的聚集可能会导致相应血管出现栓塞；⑵从动物模型转入人体实验，磁场与靶点的距离不能等比例的放大；⑶一旦药物被载体释放，则其不再受磁场的吸引；⑷人体对于磁性纳米载体的毒性反应；尽管如此目前学者们仍然相信可以克服这些局限性，来更好的运用磁性纳米载体提高药物的摄取率与靶向性。

·684·中国肺癌杂志2009年6月第12卷第6期Chin J Lung Cancer, June 2009, Vol.12, No.6

参 考 文 献

1 Freeman M W , Arrot A and Wat son H H L . Magnetism in

Medicine[J] . J . Appl. Phys. 1960 , (31) .

2 Goodwin S, Peterson C, Hoh C and Bitt ner C. Targeting andretention of

magnetic targeted carriers ( M TCs) enhancing in arterial chemot herapy [ J ] . J . Magn. Magn. Mater. 1999 , (194) .

3 Joubert J C. Magnetic Microcomposites as Vectors for Bioactive. Agent s

: The State of Art [ J ] . An. Quim. Int . Ed.1997 , (93) .

4 Mehta R V, Upadhyay R V, Charles S W and Ramchand C N 1997 Direct

binding of protein to magnetic particles Biotechnol. Techn. 11 493–6

5 Koneracka M, Kopcansky P, Antalk M, Timko M, Ramchand C N, Lobo

D, Mehta R V and Upadhyay R V 1999 Immobilization of proteins and en-zymes to fine magnetic particles J. Magn. Magn. Mater. 201 427–30

6 Koneracka M, Kopcansky P, Timko M, Ramchand C N, de Sequeira A and

Trevan M 2002 Direct binding procedure of proteins and enzymes to fine magnetic particles J. Mol. Catalysis B Enzymatic 18 13–8

7 Lubbe A S, Bergemann C, Brock J and McClure D G 1999 Physiological

aspects in magnetic drug-targeting J. Magn. Magn. Mater. 194 149–55

8 Pettit D K,Gombotz W R,The development of site-specific drug-

delivery systems for protein and peptide biopharmaceuticals.

Tibtech,1998,16:343-349

9 Voltairas P A, Fotiadis D I and Michalis L K 2002 Hydrodynamics of mag-

netic drug targeting J. Biomech. 35，813–21

10 Cummings L J, Richardson G and Hazelwood L 2000 Drug delivery by

magnetic microspheres Proc. Mathematics in Medicine Study Group (Not-tingham, UK: University of Notingham) pp 69–83

11 Joubert J C. Magnetic Microcomposites as Vectors for Bioactive. Agent s

: The State of Art [ J ] . An. Quim. Int . Ed.1997 , (93)

12 Akira Ito,Masashige Shinkai,Hiroyuki Honda,etal.Medical application of

functionalized magnetic nanoparticles.J.Biosci.Bioeng,2005,100:1-11

13 Bulte, J,W, Kraitchman, D. L. Iron oxide MR con-trast agents for molecular

and cellular imaging. NMR Biomed. 2004,17:484−499.

14 Suzuki,M,Honda,H,H,Kobayshi,T,Wakabayashi,T,Yoshida,J, and Takahashi,

M:Development of a target-direct magnetic resonance contrast agent using monoclonal antibody-conjugated magnetic particles,Brain Tumor Pathol，13，127-132(1996)

15 Antonelli A, Sfara C, Mosca L, etal. New biomimetic constructs for im-

proved in vivo circulation of superparamagnetic nanoparticles. J Nanosci Nanotechnol. 2008 ,8(5):2270-8

16 Kircher MF, Weissleder R, Josephson L. A dual fluorochrome probe forim-

aging proteases. Bioconjug. Chem.2004, 15:242–248

17 Shinkai,M,Ohshima,A,Yanaseetal. development of novel magnetic sensing

for brain lesion usingfunctional magnetic particles.Kagaku kougaku Ron-bunshu,1998:24:174-178

18 Q A Pankhurst, J Connolly, S K Jones and J Dobson，Applications of

magnetic nanoparticles in biomedicine J. Phys. D: Appl. Phys. 36 (2003) R167–R181

19 Duncan R. 2003. The dawning era of polymer therapeutics. Nat. Rev. Drug

Discov. 2:347–60.

20 Park EK, Lee SB, Lee YM. 2005. Preparation and characterization of me-

thoxy polethylene glycol)/poly(epsilon-caprolactone) amphiphilic block copolymeric nanospheres for tumor-specific folate-mediated targeting of anticancerdrugs. Biomaterials 26:1053–61

21 Matsumura Y, Maeda H. 1986. A new concept for macromolecular thera-

peutics in cancer chemotherapy: mechanism of tumoritropic accumulation of proteins and the antitumor agent smancs. Cancer Res. 46:6387–92

22 Ringsdorf H. 1975. Structure and properties of pharmacologically active

olymers. J. Polym. Sci. Polym. Symp. 51:135–53

23 Q A Pankhurst, J Connolly, S K Jones, etal .Applications of magnetic

nanoparticles in biomedicine. J. Phys. D: Appl. Phys. 2003,36:167–181

24 Kubo T, Sugita T, Shimose S, etal. Targeted delivery of anticancer drugs

with intravenously administered magnetic liposomes in osteosarcoma-bearing hamsters Int. J. Oncol. 2000,17: 309–316

25 Li XS, Li WQ, Wang WB. Using targeted magnetic arsenic trioxide

nanoparticles for osteosarcoma treatment. Cancer Biother Radiopharm.

2007 ,22(6):772-778

26 Lubbe A S, Bergemann C, Riess H, Schriever F, Reichardt P, Possinger K,

Matthias M, Doerken B, Herrmann F and Guertler R 1996 Clinical experi-ences with magnetic drug targeting: a phase I study with 4-epidoxorubicin in 14 patients with advanced solid tumors Cancer Res. 5686–93

27 So Yeon Kim, Young M L, Doo J B, etal. Toxic characteristics of methoxy

poly ( (ethylene Glycol) / poly(ε-caprolactone) ) nanospheres;in vitro and in vivo studies in the normal mice [ J ]. Biomaterials, 2003,24: 55-63

28 kira Ito,Masashige Shinkai,Hiroyuki Honda, Takeshi Kobayashi.medical

application of functionalized magnetic nanoparticles. J Biosci Bioeng.,2005 ,100(1):1-11

29 A k ira Ito,Masashige Shink ai,Hiroy uk i Honda,and Takeshi

Kobayashi,medical application of f unctionalized magnetic nanoparticles,journal of bioscience and bioengineering,Vol.100,No.1,1-11.

2005

30 Shinkai，M.Matsui,M.and Kobayashi,T intracellular hyperthermia

for cancer using magnetic cationic liposome:in vitro study.jpn.J cancer Res,87,1179-1183(1996)

31 Kawai N, Futakuchi M, Yoshida T, Ito A, Sato S, Naiki T, Honda H, Shirai

T, Kohri K. Effect of heat therapy using magnetic nanoparticles conjugated with cationic liposomes on prostate tumor in bone. Prostate. 2008 May 15;68(7):784-92

32 Q A Pankhurst1, J Connolly2, S K Jones3 and J Dobson4 Applications of

magnetic nanoparticles in biomedicine J. Phys. D: Appl. Phys. 36 (2003) R167–R181·685·中国肺癌杂志2009年6月第12卷第6期Chin J Lung Cancer, June 2009, Vol.12, No.6

唑来膦酸治疗恶性肿瘤骨转移临床应用新进展

赖婷 周国防

【摘要】 唑来膦酸属于第三代双膦酸盐，治疗恶性肿瘤骨转移临床疗效确切，应用前景广泛。唑来膦酸在体外可抑制破骨细胞活动，诱导破骨细胞调亡；还可以抑制由肿瘤释放的多种刺激因子引起的破骨细胞活动增强和骨

钙释放；缓解实体瘤患者骨转移引起骨痛，起效迅速，效果明显。

【关键词】双膦酸盐；唑来膦酸；恶性肿瘤骨转移

A093

恶性肿瘤骨转移是晚期恶性肿瘤最为常见的并发症之一，并多见于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、多发性骨髓瘤等肿瘤。恶性肿瘤骨转移的主要机制在于红骨髓的血供非常丰富，有利于肿瘤细胞到达局部，肿瘤细胞继而产生粘附分子，使其与骨小梁和骨基质相结合，肿瘤细胞进一步产生血管生成因子改善自身血供，并产生骨吸收因子促使破骨细胞的活化，引起骨吸收[1] 。唑来膦酸(Zoledronic Acid) 是新一代双膦酸盐类药物, 临床前研究显示唑来膦酸抑制破骨细胞活性非常强，临床应用治疗恶性肿瘤骨转移引起的骨痛、骨折等骨相关事件，并能迅速缓解肿瘤性高钙血症，使用安全方便。

1．药代动力学 [2]

1. 1分布 名癌症或骨转移患者静脉滴注单剂量或多剂量(28天4次)2、4、8或16 mg，滴注时间5或15分钟，滴注后血浆中唑来膦酸浓度的降低符合三相消除过程，滴注完毕迅速从峰浓度值下降，24小时后血药浓度不到Cmax的1%。最初两相的半衰期t1/2α为0.24小时，t1/2β为1.87小时，唑来膦酸最终清除相的时间较长，在滴注后的2-28天内在血浆中仍保持很低的浓度，最终清除半衰期t1/2γ为146小时，在给药剂量2 mg-16 mg范围内，血浆中药物浓度-时间曲线下面积(AUC0-24 h)与给药剂量呈正比。在3相中唑来膦酸的蓄积率均较低，其中2、3相相对于第1相的平均AUC0-24 h值比率分别为1.13±0.30和1.16±0.36。体内及体外试验表明唑来膦酸与人血细胞的亲和率低；与人血浆蛋白结合率大约为22%，结合率与浓度无关。

1.2 代谢体外试验表明唑来膦酸对人P450酶无抑制作用，唑来膦酸在体内不经过生物转化，主要以原形经肾脏排泄。

1.3 排泄 名患者在给予唑来膦酸24小时内尿液中平均回收率为39±16%，给药后第2日尿液中仅发现痕迹量的药物，给药0-24小时内尿液中累积排泄百分比率与药物的浓度无关，0-24小时内尿液中的药物回收未达到平衡，推测药物先与骨结合，再缓慢释放进入全身循环，从而出现所观察到的血浆中长期含有很低浓度药物的现象。给药后0-24小时内唑来膦酸的肾脏清除率为3.7±

2.0 L/h，唑来膦酸的清除率与剂量无关而取决于肌酸酐清除率。在一项研究中，将癌症及骨转移患者给予4 mg唑来膦酸的滴注时间从5分钟（n=5）延长至15分钟（n=7），结果滴完时唑来膦酸的浓度同比降低了34%（[平均值±SD]403±118ng/mL vs 2±86ng/mL），AUC总值升高了10%(378±116ng x h/mL vs 420±218ng x h/ mL)，AUC值的差异并无统计学意义。

2药理毒理[2]

2.1药理作用唑来膦酸的药理作用主要是抑制骨吸收，其作用机制尚不完全清楚，可能与多方面作用有关。唑来膦酸在体外可抑制破骨细胞活动，诱导破骨细胞调亡，还可通过与骨的结合阻断破骨细胞对矿化骨和软骨的吸收。此外，唑来膦酸还能抑制由肿瘤释放的多种刺激因子引起的破骨细胞活动增强和骨钙释放。

2.2毒理研究

2.2.1遗传毒性本品Ames细菌回复突变试验、中国仓鼠卵巢细胞染色体畸变试验、中国仓鼠基因突变试验和大鼠微核试验结果均为阴性。

2.2.2 生殖毒性雌性大鼠从交配前15天至怀孕期结束皮下注射本品0.01、0.03或0.1 mg/kg/日(AUC为人静脉注射

作者单位：扬子江药业集团市场部（225321）·686·中国肺癌杂志2009年6月第12卷第6期Chin J Lung Cancer, June 2009, Vol.12, No.6

4 mg时的0.07、0.2和1.2倍），高剂量组动物出现排卵抑

制和受孕率下降。中剂量和高剂量组动物均出现胚胎植

入前丢失增加、植入胚胎数及活胎数减少，新生鼠的存

活率下降。所有剂量组母鼠均出现难产及围产期死亡率

增加。母鼠死亡的原因可能与药物抑制骨钙动员，导致

围产期低血钙有关，这可能是双膦酸类药物共有的作

用。

雌性大鼠怀孕期间皮下注射本品0.1、0.2或0.4 mg/

kg/日(AUC为人静脉注射4 mg时的1.2、2.4或4.8倍），

中、高剂量组动物出现胚胎植入前或植入后丢失增加、

活胎数减少、胎仔骨骼、内脏和外观畸形。高剂量组动

物胎仔的骨骼畸形表现为未骨化和骨化不全，骨骼增厚、弯曲或缩短等。高剂量组还可见晶状体缩小、小脑发育不全、肝小叶缩小或缺失、肺叶变形、血管扩张、腭裂、水肿等毒性反应。低剂量组动物胎仔也出现骨骼畸形。本试验中高剂量组母体动物出现体重和摄食量下降，提示试验已达到最高药物暴露水平。

妊娠家兔皮下给予本品0.01、0.03、0.1 mg/kg/日(AUC小于或等于人静脉注射4 mg时的0.5倍），未观察到本品对胎仔的毒性。各用药组动物（按相对体表面积折算，剂量大于或等于人静脉用药剂量4 mg的0.05倍）均出现母体死亡和流产，此现象可能与药物引起的低血钙有关。

2.2.3 致癌性采用小鼠和大鼠进行了常规终生致癌试验研究。小鼠经口给予本品0.1、0.5、2.0 mg/kg/日(按相对体表面积折算，剂量大于或等于人静脉用药剂量4mg的0.002倍），所有给药组动物Harderian(副泪腺)腺瘤的发生率增加。大鼠经口给予本品0.1、0.5、2.0 mg/kg/日(按相对体表面积折算，剂量小于或等于人静脉用药剂量4 mg的0.2倍)，未见肿瘤发生率的增加。

3临床应用

3.1唑来膦酸：临床疗效确切，应用前景广泛的双膦酸盐[3] Luis Costa和Pierre P Major对近期关于唑来膦酸的文献数据进行荟萃分析发现，其在治疗恶性肿瘤骨转移引起的骨痛、骨相关合并症等方面作用明显，循证依据充分。Luis Costa等认为，双膦酸盐可有效缓解骨转移患者疼痛，提高生活质量；其中在治疗乳腺癌或前列腺癌患者长期疼痛以及多种癌症患者上，唑来膦酸被证实是在降低骨骼系统相关不良反应风险上唯一有效的双膦酸盐。

研究人员同时也对唑来膦酸对乳腺癌骨转移患者生活质量的影响进行分析发现，与基线时相比，患者在总体评分、功能（社会参与以及情感）等的EORTC QLQ-C30评分明显改善（P<0.0 5）。Costa L等认为，唑

来膦酸可有效提高乳腺癌骨转移患者的生活质量。

3.2 唑来膦酸: 降低实体瘤骨转移患病率，延迟合并症发生时间[4] Hatoum HT等研究人员进行了一项研究，采用唑来膦酸对实体瘤骨转移患者进行持续治疗。使用间隔<45天定义为持续使用。结果发现，唑来膦酸连续使用时间越长，其每月骨骼系统并发症的风险越小（P<0.05

）。

·687·

中国肺癌杂志2009年6月第12卷第6期Chin J Lung Cancer, June 2009, Vol.12, No.6Hatoum HT 等研究人员同时发现，唑来膦酸使用患者在平均治疗185天后才发生并发症，而未接受治疗的患者，试验开始98天时已经发生骨骼系统并发症。唑来膦酸患者首次骨骼并发症发生时间比安慰剂延迟2倍。

3.4 唑来膦酸：缓解肿瘤高钙血症安全有效[6]

3.3 唑来膦酸：缓解实体瘤患者骨转移引起骨痛，起效

迅速，效果明显[5]

Kretzschmar A 等研究人员进行了一项

研究，纳入了410名乳腺癌骨转移引起骨痛的患者。研究人员采用唑来膦酸（4 mg ，每3～4周1次）和安慰剂治疗实体瘤患者骨转移引起骨痛48周。结果发现，唑来膦酸组患者疼痛状态在第1周内即有所缓解，VAS 评分下降明显。研究人员认为，唑来膦酸起效迅速，且疗效

明显。

多中心II 期临床试验显示，唑来膦酸（4 mg ）能迅速有

效降低高钙血症患者血钙浓度。

本研究显示，4 mg 15 分钟静脉滴注唑来膦酸能有效降低肿瘤性高钙血症, 绝大部分患者校正钙在用药后4-10 天内降至正常水平, 而且能维持缓解时间达22.3天。Major 等研究结果显示4 mg 15 分钟静脉注射唑来膦酸后第10天88.4%的高钙血症患者血钙降至正常, 且维持血钙的正常的中位时间达32 天; Kawada 等研究亦显示第10天84%的高钙血症患者血钙降至正常, 与本研究结果相似。而帕米膦酸二钠90 mg 2 小时静脉滴注后第10 天只有69.7%的患者得到缓解, 中位维持时间18 天。说明唑来膦酸较帕米膦酸二钠在降低高血钙方面更有优势, 并且唑来膦酸只需15分钟静脉滴注, 而帕米膦酸二钠则需要至少2小时的静脉滴注, 因此在使用上也更方便,节省医疗资源。

4 临床不良反应[7]

各种双磷酸盐注射均可能引起暂时性的发热，无论治疗与否通常1周左右恢复正常。常见的不良反应是流感样症状发热、肌痛、疲乏、胃肠道反应、贫血、虚弱、呼吸困难、水肿等，与帕米膦酸无显著差异[8]

。若长期大剂量短时间内静脉注射可导致肾功能损害甚至衰竭。另一方面的不良反应是抑制骨质矿化，唑来膦酸则仅可能引起肌肉骨骼痛或头痛。在孕妇、哺乳期妇女及儿童中的安全性还有待评价[9]

。

5 总结

双膦酸盐药物是近20年迅速发展的抗代谢性骨病药物，已成为治疗骨质疏松症的一线治疗药物以及治疗高钙血症的标准药物。唑来膦酸作为新一代的双膦酸盐药物，用于治疗恶性肿瘤骨转移引起骨痛、骨折等骨相关事件以及高钙血症, 具有较好的疗效，在改善癌症病人的生存质量, 降低医疗风险方面有其独特的作用，在临床应用上值得进一步关注。

参 考 文 献

1 董梅, 冯奉仪, 《双膦酸盐治疗恶性肿瘤骨转移的基础研究与临

床实践》, 癌症进展杂志, 2006年7月第4卷第4期（oncology prog-ress July 2006, Vol .4, NO.4）

2 唑来膦酸（苏奇）药学研究和临床研究资料.

3 Costa L, Major PP. Effect of bisphosphonates on pain and quality of life in

patients with bone metastases. Nat Clin Pract Oncol. 2009 Feb 3.

4 Hatoum HT, Lin SJ, Smith MR, Barghout V, Lipton A. Zoledronic acid

and skeletal complications in patients with solid tumors and bone metas-tases: analysis of a National Medical claims database. Cancer 2008 Sep 15;

113(6):1438-45.5 Kretzschmar A, Wiege T, Al-Batran SE, Hinrichs HF, Kindler M, Steck T,

Illiger HJ, Heinemann V, Schmidt K, Haus U, Kirner A, Ehninger G. Rapid and sustained influence of intravenous zoledronic Acid on course of pain and analgesics consumption in patients with cancer with bone metastases:

a multicenter open-label study over 1 year. Support Cancer Ther. 2007 Sep

1; 4(4): 203-10.

6 Di, Lijun1; Ren, Jun; Yan, Ying. A multicenter phase II trial of domestic

product of zoledronic acid in the treatment of malignant hypercalcemia.

The Chinese-German Journal of Clinical Oncology, Volume 6, Number 4, August 2007, pp. 393-395(3).

7 吴宁, 葛才荣, 《双膦酸盐类药物的临床应用进展》, 中国误诊学

杂志2007年8月第7卷第16期Chin J Misdiagn, Aug 2007 Vol 7 No.16.

8 Perry CM,Figgitt DP.Zoledronic acid.a rebiew of its use in patients with

advanced cancer[J] Drugs.2004,(11) I 197-I 211.

9 张青, 赵蓓初, 李建力.《唑来膦酸的药理作用及临床应用》，实

用临床医药杂志（Journal of Clinical Medicine in Practice）, 2006 年第10 卷第4 期.

·6·

中国肺癌杂志2009年6月第12卷第6期Chin J Lung Cancer, June 2009, Vol.12, No.6PET/CT 在脊柱转移癌中的应用价值

冯世庆 刘洋 班德翔 王春源

【摘要】 背景与目的 评价PET/CT （正电子发射计算机体层摄影）在脊柱转移癌诊断、鉴别诊断及寻找原发灶中的应用价值。方法 回顾性研究我院2003年1月至2006年l1月收治的35例脊柱转移癌患者，其中男22例，女13例；年龄31-71岁，平均51岁；病史3-72个月，平均37．5个月。通过分析其临床诊断、PET/CT 检查结果以及活组织检查结果或术后病理诊断，探讨PET/CT 在脊柱转移癌诊断、鉴别诊断及寻找原发灶中的应用价值。结果 35例脊柱转移癌患者中，PET/CT 有肯定诊断结论者32例，占91.4％；而CT 有肯定诊断结论者28例，占80％，PET/CT 的总检出率高于CT ；2. PET 发现可疑原发灶21例，均经病理证实，其中前列腺癌8例，肺癌7例，乳腺癌4例，鼻咽癌1例，甲状旁腺恶性肿瘤1例；CT 发现可疑原发灶14例，均经病理证实，其中前列腺癌7例，肺癌6例，乳腺癌1例，PET/CT 的总检出率高于CT 。结论 PET/CT 可提高脊柱转移瘤诊断的准确性，对原发病灶及治疗方案的确定具有较高价值；PET/CT 实现了精细解剖结构与丰富生理、生化分子功能信息的结合；可用于脊柱转移癌的诊断、治疗及预后随诊全过程，具有高灵敏度、高特异性、高准确性，弥补了PET 和CT 各自的缺点，具有功能互补的作用。

【关键词】 脊柱；转移癌；PET 【中图分类号】 R734.2

Evaluation of the Values of PET/CT in Detection of Lumbar Metastatic Carcinoma

Shiqing FENG, Yang LIU, Dexiang BAN, Chunyuan WANG Tianjin Medical University General Hoapital, Tianjin 300052, China

【Abstract 】 Background and objective To assess the value of 18-flurorodeoxy glucose(18F-FDG) positron emission tomography(PET)/CT in the detection of lumbar metastatic carcinoma. Methods From January 2003 to November 2006, 35 cases with lumbar metastatic carcinoma were respectively reviewed, there were 22 males and 13 femalesm aging from 31 to 71 years(average, 51 years). Case history ranged from 3 to 72 months respectively, (average, 37.5 months). Results 1. 35 cases of patients with spinal metastases, the number of which were diagnosed by PET/CT was 32 , accounting for 91.4%; and the number of which were diagnosed by CT was 28, accounting for 80%, detection of PET / CT rate is higher than CT.2. 21 cases of suspicious primary tumors examined by PET/CT were confirmed by pathology, which included eight cases of prostate cancer, seven cases of four cases of lung cancer, one cases of nasopharyngeal carcinoma, one cases of parathyroid malignant tumors; 14 cases of suspicious primary tumors examined by CT have been pathologically confirmed, in which seven cases of prostate cancer, six cases of lung cancer, one case of breast cancer, PET / CT detection rate is higher than the total CT. Conclusion PET / CT can improve the accuracy of diagnosis of spinal metastases, this way possesses the high value to identify the original lesions and treatment programs. It can be used for diagnosis ,treatment and prognosis of Spinal metastases , with high sensitivity, high specificity, high accuracy. PET and CT can make up for their shortcomings each other, at the same time play the role of functional complementarity.

A094

作者单位：300052 天津，天津医科大学总医院骨科

脊柱肿瘤的表现在早期并不具有特异性，且由于脊柱解剖结构的特殊性，临床工作中诊断脊柱恶性肿瘤存在较大的困难。正电子发射型计算机断层显像(Positron Emission Tomogra -phy ，简祢PET)是用解剖形态学方式进行功能、代谢和受体显像并提供分子水平信息的一项前沿医学科学显像诊断技术它主要利用构成人体基本元素的超短半衰期同位素如氧(O)、氮(N)、碳(C)、氟(F)等示踪生命的基本物质代谢过程，具有灵敏

度高、创伤性小等特点，可在分子水平上反映人体生理或病理变化。对于脊柱肿瘤的诊断、分期、鉴别诊断及治疗方案的确定等方面具有很高的价值。1 临床资料

1.1 一般资料 35例患者，男22例，女13例；年龄31-71岁，平均51岁。病史3-72个月，平均37.5个月。4例既往前列腺癌病史，其中1例已切除双侧睾丸行去势手术，3例既往肺癌病史，1例既往乳腺癌病史，其他患者既往

无重要相关病史。

1.2临床特点所有患者均以腰腿疼入院。1例具有腰神经根根性刺激症状，一般止痛药效果不显著，静卧咳嗽时加重，诊断为椎间盘突出症。10例腰痛较重，无明显神经根刺激症状，有间歇样跛行，其中4例伴低热、盗汗、消瘦体质，在X片上均可出现椎间隙变窄，椎旁软组织阴影，诊断为腰椎结核。1例以腰痛及左下肢疼痛3个月收住院，初步诊断为腰椎滑脱症，最终病理报告为肺癌骨转移。所有病人均行X线、CT和PET检查。

2结果

X线检查：19例X线表现骨质疏松、骨质脱钙征象；8例有椎间盘突出、椎间隙变窄改变；8例有椎板、黄韧带及关节突不同程度增生，椎管狭窄表现；12例有腰椎骨质破坏及细小骨质增生钙化，且伴有椎旁软组织阴影；5例有椎体压缩、边缘不清等改变；6例有椎骨溶骨性改变；1例成骨性改变；2例有骨膨胀性改变。

CT检查：15例支持转移癌诊断，10例支持腰椎管狭窄症，2例支持腰间盘突出症，8例支持腰椎结核。CT发现可疑原发灶14例，均经病理证实，其中前列腺癌7例，肺癌6例，乳腺癌1例。

PET检查：PET有肯定诊断结论者28例，占80％。在35例原发灶不明转移癌患者中，F18－FDG PET发现可疑原发灶21例，均经病理证实，其中前列腺癌8例，肺癌7例，乳腺癌4例，鼻咽癌1例，甲状旁腺恶性肿瘤1例。

3讨论

3.1脊柱转移癌的一般特点任何器官的恶性肿瘤都可以发生骨转移，最容易发生骨转移的肿瘤有乳腺癌、肺癌、宫颈癌、肾癌、甲状腺癌、前列腺癌、胃癌、直肠癌、神经母细胞瘤等，其中又以乳腺癌、肺癌、前列腺癌发生骨转移率为最高。而转移部位按由高到低排列依次为：骨盆、股骨、脊柱、肋骨、肱骨、肩胛骨、胫骨、颌骨、胸骨、锁骨及颅骨。总的规律是躯干及四肢的近心端为高发，远心端为低发[1]。有报道称20%以上的恶性肿瘤由椎体转移，发生于椎体的转移癌，最常见于椎体的前部和后部[2]，此于椎体的血液供应有关，椎体的动静脉主要供应椎体的前部和后部，肿瘤细胞及沿此血管进入椎体，并主要破坏椎体的前后部骨质，椎弓根和椎体附件的破坏多由椎体后部病灶扩展所致，极少见有单独原发性破坏。在脊柱转移癌中，又以腰椎转移癌最为常见，一般认为此与Batson静脉丛有关[3]。本组35例中有5例同时发生在颈椎和腰椎，9例发生在胸椎和腰椎，21例单发生在腰椎。

3. 2 PET在脊柱转移癌中的诊断价值 PET是用解剖形态学方式进行功能、代谢和受体显像，并提供分子水平信息的一项前沿医学显像诊断技术。PET显像是利用回旋加速器加速带电粒子轰击靶核，产生如FI8等带正电子的放射性核素。利用正电子核素F18等(它们多是人体组成的基本元素)及其标记的具有携带生物信息的人体生物活性物质如糖、氨基酸、脂肪、核酸、配基或抗体等作为示踪剂引入机体。正电子核素F18在衰变过程中发射带正电荷的电子。正电子在机体组织中运行很短距离后，即与体内的负电子结合，发生湮没辐射，产生一对能量相同(511 keY)但方向相反的7光子。PET采用符合探测技术，探测到这一对光子，得到人体内不同脏器的核素分布信息，通过计算机进行图像重建处理，得到人体内示踪剂的分布图像，从而反应机体组织功能、代谢信息[4]。

3. 3 PET在确定原发灶方面的价值近年来由于CT、MRI 及其他诊断设备和技术的发展，对脊柱肿瘤的诊断和治疗产生了重大影响，对不明原发灶的寻找发挥了重要作用；但由于CT和MRI在全身寻找原发灶有一定的局限性，故还有许多脊柱转移癌找不到原发灶。对这类患者的治疗是临床医生棘手的难题，治疗常用的方法是手术切除转移灶加放射治疗及经验性化疗。由于治疗无明确目标、副反应大，故疗效及预后差。因此，确定原发灶是治疗这类病人的关键。文献曾报道FDG PET在探测不明原发灶患者中的价值，探测灵敏度在37.8%-62%[5,6]，本研究35例原发灶不明转移癌原发灶检出率FDGPET为60%，而CT为40％。FDG PET 对原发灶的检出率提示对于CT未能确定原发灶者，FDG-PET不失为一种有价值的检查工具。

FDG-PET的另一优点是可行全身扫描，这有助于临床分期，对制定治疗方案有重要价值。由于FDG-PET 对病灶的检出主要是取决于肿瘤摄取FDG的多少、肿瘤的大小等因素，因此，假阴性可能因肿瘤摄取FDG较低、原发灶较小且位置隐蔽或肿瘤组织分化程度较好等原因所致。

3. 4 PET与其它影像学检查的结合 PET对局部组织结构分辨能力或解剖定位方面远不如CT，故对FDG-PET检·691·中国肺癌杂志2009年6月第12卷第6期Chin J Lung Cancer, June 2009, Vol.12, No.6

查原发灶不明者，应结合CT和其他临床检查包括肿瘤标志物的水平变化等指标进行综合分析。

普通X线一直是脊柱疾病的常规检查方法，应用范围广、价格低廉、图像空间分辨率高，是CT和MRI检查必须参照的基础资料，对骨肿瘤的检出及良、恶性骨肿瘤的诊断能提供有价值的信息。但X线平片最大的不足是密度分辨率不高，对早期脊柱转移癌的显示有一定的限度，只有当骨髓、椎间盘等病变的晚期发生骨骼改变时才能做出诊断。更由于脊椎的解剖结构复杂，其结构在X线平片上显示相互重叠，位于附件及下胸椎、上胸椎区的肿瘤极易漏诊。

CT具有较高的密度分辨率，密度分辨率比X线平片敏感10-25倍，但空间分辨率稍逊于X线平片，能较好显示骨质结构、骨髓和其周围软组织、病变与邻近组织的空间关系，可避免X线平片因脊椎结构复杂重叠的缺点，可发现X线平片不易发现的细微病变，能较准确地反映病变的范围和程度，但不便于大范围的搜索检查，对跳跃式的病变也易漏诊，不如普通X线方便、直接和视野开阔[7]。

PET/CT实现了分子影像与解剖影像的同机融合，双方信息互补，彼此印证，提高了诊断的特异性和准确性，这也符合临床影像学诊断“四定”(即定位、定性、定期和定量)的逻辑思维。与常规PET相比，PET/CT有如下优点：①显著缩短图像采集时间，增加患者流通量，且大多数患者能够耐受双手臂上举。②提高病变定位的精确性，有利于对PET图像作出更好的解释，减少PET的假阳性与假阴性。③PET/CT诊断的准确性优于单纯的PET或单纯的CT以及PET与CT的视觉融合。④CT 的应用可避免FDG摄取阴性肿瘤的漏检。⑤PET/CT可从肿瘤组织的血流灌注、代谢、增殖活性、乏氧、肿瘤特异性受体、血管生成及凋亡等方面进行肿瘤生物靶体积(BTV)的定位，指导放射治疗计划的精确制订[8]。

作为CT与PET的融合体；PET/CT既有精细的解剖结构又有丰富生理、生化分子功能信息；可用于肿瘤诊断、治疗及预后随诊全过程；高灵敏度、高特异性、高准确性；PET、CT单独能实现的，PET/CT一定能实现；PET/CT能实现的，PET或CT单独不一定能实现。可以有效地帮助我们寻找原发病灶，严格掌握手术适应证和正确放化疗，同时对患者的生存价值和生活质量评价都有很大帮助[9]。

综上所述，在脊柱转移癌的诊断中应将临床、病理、影像三者有机结合，充分利用各种影像学仪器的特长，提高脊柱转移癌的诊断率，准确制定合适的治疗方案，提高病人生存时间和生活质量。

参 考 文 献

1 刘子君. 骨肿瘤和瘤样病变12404例病例统计分析[J]. 中华骨科杂

志, 1982, 6: 162．

2 Narayan S, Deyo RA. Tumors of the spine：Diagnosis and clinical manage-

ment [M]. Philadephia: WB Sunder Company, 1990: 270．

3 罗锡圭. 骨肿瘤的核医学影像诊断[J]. 临床医学影像杂志, 1997, 8:

90-92．

4 Schmidt GP, Schoenberg SO, Schmid R, et al. Screening for bone metasta-

ses: whole body M RI using a 32-channel system versus dualmodality PET-CT[J]．Eur Radiol, 2006, 9: 2．

5 Bohuslaviski KH, Klumamp S, Kmger MA, et al. FDG PET detection of

unknown primary tumurs.J Nuel Med.2000,41:816-822.

6 Kole AC, Nieweg OE, Pruim J, et al. Detection of unknown occult primary

tumurs using position emssion tomograpthy.Cancer,1998.82:1160-1166.

7 曹来宾. 实用骨关节影像诊断学[J]. 济南: 山东科学技术出版社,

1998: 406-410．

8 Ciemik IF, DizendorfE, Baumert BG, et al. Radiation treatment planning

with an integrated position emission and computer tomography(PET/ CT): a feasibility study．1nt J Radiat Oncol Biol Phys, 2003, 57: 853-86.

9 Wu TH, Huanlg YH, Lee JJ, et al. Radiation exposure during transmission

measurements comparision between CT and gemanium-based techniques with a current PET scanner. Eur J Nucl Med,2004,31:38-43.

·692·

中国肺癌杂志2009年6月第12卷第6期Chin J Lung Cancer, June 2009, Vol.12, No.6

肺硬化性血管瘤3例

郭健 李明明 王旭 李晓平 李明江

A096

作者单位：300192 天津，天津第一中心医院胸外科 （通讯作者：郭健，E-mail: mmlee76@163.com ）

肺硬化性血管瘤临床少见，很容易误诊，我们自2006年11月-2009年5月共收治4例，术前明确诊断较困难，均为术后确诊，现将临床资料分析如下1 资料与方法

1.1 例1，女性，52岁。间断发热10天伴咳嗽、痰中带血3天入院。胸部CR 及胸CT 检查提示右上肺叶可见两个分别为2×2厘米2

及1.5×1.5厘米2

大小圆形结节影，密度均匀，边缘光滑整齐。增强后结节未见强化，无明显肺门及纵隔淋巴结肿大。纤维支气管镜检查，右上叶支气管腔内可见少量血痂，未见腔内肿物，纤维支气管镜刷检，病理结果未见肿瘤细胞。其他器官组织检查未见异常，术前诊断为肺良性肿瘤。

1.2 例2，女性，48岁。查体发现右肺下叶结节影2周，胸CT 检查提示右肺下叶可见一个2×1厘米2

椭园形结节，密度均匀，边缘光滑。增强后结节可见轻度强化，无明显肺门及纵隔淋巴结肿大。纤维支气管镜检查，管腔内未见异常，纤维支气管镜刷检，病理结果未见肿瘤细胞。病人无呼吸道症状，术前诊断为肺良性肿瘤。1.3 例3，女性，60岁。查体发现右肺上叶结节影15年，胸CT 检查提示右肺上叶可见一个2×2厘米2园形结节，密度均匀，边缘光滑。每年复查胸CT ，右肺上叶结节影无明显变化。一月前胸CT 示右肺上叶结节影较前略

增大，约3×3厘米2

, 密度均匀，边缘光滑。纤维支气管

镜检查未见异常。病人无呼吸道症状，术前诊断为肺良性肿瘤。

1.4 例4，男性，71岁。间断咳嗽，痰中带血伴发热2月余入院。胸片及胸CT 示：右下肺团块状阴影，约5×4厘米2

, 密度不均匀，边缘有毛刺，增强后团块可见明显强化，肺门及纵隔淋巴结肿大，右侧少量胸腔积液。纤维支气管镜检查示气道炎症，纤维支气管镜刷检，病理结果未见肿瘤细胞。外院PET-CT 示右下肺团块明显摄

取。术前诊断为右下肺癌。2 结果

2.1 手术方式 例1行右肺上叶切除术；例2及例4行右肺下叶切除术。例3行肿瘤局部切除。术后4例病理组织学检查，肿瘤为密集排列的多角形细胞，胞浆嗜酸性，肿瘤细胞紧密排列，呈腺样或乳头状，血管增生、扩张，伴出血，或坏死及脓肿形成。诊断：肺硬化性血管瘤。2.2 随访 4例均痊愈出院并获得随访，3例随访时间10个月-26个月，复查胸部X 线片无复发或转移。3 讨论

肺硬化性血管瘤组织病理特点主要是实变、血管增殖、乳头状突起、硬化。临床表现本病好发于中年女性患者，约占84%-91.7%，多数患者无症状，多为常规X 线检查时偶然被发现，少数患者可表现为咳嗽，痰中带血，胸痛及间歇低热。 放射学检查是发现肺硬化性血管瘤的主要手段。在胸部X 线片和CT 上，多呈孤立性、周围性、边界清楚、密度均匀的圆形或类圆形结节。少数呈多发性，少数可有点状钙化，也可有空气新月征，一般不累及支气管，肺门和纵隔淋巴结通常不大。

术前确诊较难，误诊率高。我们体会：(1)孤立的结节病变应与周围性肺癌相鉴别。(2)结节或肿块并钙化需与错构瘤、结核瘤等鉴别。该病主要为点状钙化，而错构瘤常为爆米花或石榴籽样钙化，结核瘤常为同心圆状或壳状钙化。(3)有空气新月征者应与包虫囊肿、腔内真菌球等鉴别；该病不随体位改变，而后两者可随体位改变，做钟摆样运动。我们认为采用经皮肺活检针穿刺能取得相对较多的组织，可提高诊断阳性率，该方法创伤小，具有临床应用价值。

对考虑诊断为本病的患者．有作者主张尽早手术[1

]，

原因为：（1）与早期周围型肺癌鉴别困难；（2）肿瘤增大，压迫周围组织可引起肺不张及肺部炎症；（3）

·693·中国肺癌杂志2009年6月第12卷第6期Chin J Lung Cancer, June 2009, Vol.12, No.6

尽管本病生长缓慢，但也可能在无明显诱困的情况下有较快的生长速度，本组例3即如此。

对本病的良恶性目前仍有争论。多数学者认为本病属于良性肿瘤。理由是：（1）本病很少复发和转移，预后良好；（2）病灶与周围组织界限清楚；（3）镜下瘤细胞大小一致，棱像少见。少数学者认为本病是一低度恶性肿瘤[2,3]。理由是：（1）有学者发现本病瘤细胞C-myc表达及p53突变高于对照的淋巴细胞；（2）少数患者发生淋巴结转移；（3）也有学者发现尽管本病瘤细胞在低倍镜下界限清楚，但高倍镜下可见其向周围浸润.

手术切除瘤体是治疗本病的有效方法，应尽可能保留有功能的肺组织，争取作局部切除，但对术中良、恶性难以确定，瘤体近肺门或位于肺实质内则行肺叶切除。多发瘤存在微小病变的可能性，是肺叶切除的适应证。

参 考 文 献

1 金凤, 杨晓光, 杨宝龄, 等.肺硬化性血管瘤的诊断和外科治疗.中国

肺癌杂志,2000,3(4):308.

2 Satoh Y, Tsuchiya E, Weng SY, et al. Pulmonary selreosing hemangioma of

the lung. A tpye Ⅱ pneumocytoma by immunohistochemical and immu-noelectron microscopic studies. Cancer, 19,:1310.

3 Chiba W, Sawai S, Yasuda Y, et al. Positive expression of c-myc and p53

products in two cases of pulmonary sclerosing hemangioma. Nippon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi, 1995,33,(12):1348.

·694·

中国肺癌杂志2009年6月第12卷第6期Chin J Lung Cancer, June 2009, Vol.12, No.6

经电子气管镜针吸活检在腔外型肿物

病因诊断中的应用

田敬伦 张福云

【摘要】 背景与目的 探讨经支气管针吸活捡（TBNA ）在管外型肿物病因诊断中的应用。方法 对126例在支气管镜检查中未见腔内病变，CT 等影像学诊断为块影的住院患者进行TBNA 检查，同时进行刷检和活检。结果 126例患者经TBNA 检查组织细胞学确诊者117例（占92.9％）: 肺癌102例占87.２％（102/117）。其中鳞癌41例，腺癌29例，小细胞未分化癌27例，类癌2例，鳞腺癌3例；肺部炎症4例，占3.4％(4/117)；肺结核11例，占9.4％（11/117）。刷检和活检阳性率分别为59.5％（75/126）和52.3％（23/44），TBNA 的阳性率与活检刷检分别比较，其差异性均具有显著意义（P <0.0１）。结论 该方法能够明确腔外型肿物的性质，是一种结果准确、操作方便、安全的临床使用方法。

【关键词】 支气管镜检查；针吸活捡；肺肿瘤；肺结核；炎症【中图分类号】 R734.2

The Transbronchial Needle Aspiration Application in Etio-diagnose Cavity Tumor Appearance

Jinglun TIAN, Fuyun ZHANG

Shandong Province Zaozhuang Wangkai Infection Hospital, Zaozhuang 277500, China

【Abstract 】 Background and objective To discuss the transbronchial needle aspiration(TBNA) application in etio-diagnose Cavity tumor appearance. Methods There are 126 patients no found intracavity disease by bronchoscopy, but CT and so on iconography be diagnosed with lump. We give them TBNA, brush biopsy and biopsy. Results The number of confirmed diagnosis patients by transbronchial needle aspiration is 117(the rate is 92.9%) in the 126 patients.Lung cancer is 102 cases,the rate is 87.2%(102/117), squamous carcinoma is 41 cases, adenocarcinoma is 29 cases, small cell undifferentiated carcinoma is 27 cases, carcinoid is 2 cases, adeno-squamous carcinoma is 3 cases. Pulmonary inflammation is 4 cases, the rate is 3.4%(4/117). pulmonary tuberculosis is 11 cases,the rate is 9.4%(11/117). The brush biopsy positive rate is 59.5%(75/126). The biopsy positive rate is 52.3%(23/44). The difference between them is obviously(P <0.01). Conclusion we can confirmed diagnosis the Cavity tumor appearance character by this method. It is a accurate, operation convenient, safety clinic usable method.

【Key words 】 Bronchoscopy; Transbronchial needle aspiration; Lung tumor; Pulmonary tuberculosis; Inflammation

A110

作者单位：277500 枣庄，山东省枣庄市王开传染病医院，枣庄市肿瘤医院

经支气管镜针吸活检（TBNA ）自上世纪八十年代在国外应用以来，逐渐成为一种高特异性的检查方法[1]

，特别是行纵隔淋巴结穿刺活检，对肺癌的诊断、术前分期、手术的选择及予后发挥着重要的作用，从而扩大了支气管镜的应用范围[2]

。自2003年以来，我们应用该项技术在支气管镜检查时未见管腔内的病变，而X 线胸片及CT 等影像学诊断为肺内块影的患者进行TBNA 检查，取得了满意效果，现报告如下：1 材料和方法

1.1 一般资料 来自2003年5月以来在本院住院进行电子

支气管镜检查的患者，126例患者中男95例，女31例。年龄38岁-77岁，>55岁102例，平均年龄62岁。其中有长期吸烟史的（吸烟指数>400支/年）例，占70.6％。有结核密切接触史者５例，有肺癌家族史者６例，所有患者均具有咳嗽、发热、痰血等呼吸道症状；胸部X 线片及CT 检查肺野内或肺门区有直径>3.0 cm 的圆形、类圆形结节，或伴有阻塞性炎症，而电子支气管镜检查见病变区支气管大多正常，未见有具体肿物，或仅见粘膜充血水肿、腔外受压、局部粘膜隆起，管腔呈外压性增生性狭窄者。

1.2 方法 气管镜检查术前准备和麻醉按支气管镜检查常规进行，采用Fujinon-2200型电子支气管镜，按气管支气管树顺序常规检查，最后检查CT 等影像学所提示的部位。将Olympus NA-1C/2C 型或Mill-Rose MW-122型穿刺针经活检孔进入气道，在电子支气管镜前端帮助

下，穿刺针以尽可能垂直的角度刺入气道粘膜，然后采用突刺法、推进法，咳嗽法及金属环贴近法等[2]，或上述两种以上方法联合运用，对病变部位进行穿刺。用30 mL空针抽吸负压为30 mL，持续20秒左右，在拔出穿刺针前，将空针与穿刺针分离，以减去负压，将穿刺针内抽吸物直接喷涂在载玻片上，立即送细胞室检查，穿刺完成后根据病变情况常规进行刷检和活检，取材后送病理室行组织细胞学检查。对电子支气管镜检查后不能确诊的病例，可采用手术治疗或临床治疗观察直到明确诊断。

2 结果

126例患者经TBNA检查组织细胞学确诊者117例（占92.9％）：肺癌102例占87.2％（102/117），其中鳞癌41例，腺癌29例，小细胞未分化癌27例，类癌2例，鳞腺癌3例；肺部炎症4例，占3.4％(4/117)；肺结核11例，占9.4％（11/117）。９例TBNA检查阴性者，除２例活检和１例刷检诊为小细胞未分化癌外，临床上不能排除肺癌行剖胸探查术，均经病理确诊为肺癌。本组患者中全部刷检，阳性者75例，阳性率59.5％（75/126）；活检44例，阳性23例，阳性率52.3%（23/44），TBNA的阳性率与活检刷检分别比较，其差异性均具有显著意义（P<0.0１）.

126例T B N A检查中，５例出现少量的咯血（4.0％），均术后第二天自行停止，其余患者除局部有少量出血自行止血外，无其它并发症发生。

本组４例炎症患者经临床治疗观察２月后完全吸收３例，１例６个月完全吸收，一年后复查正常。11例肺结核患者经抗痨治疗２月后好转，一年后复查钙化痊愈。

111例肺癌患者除６例因经济原因放弃治疗外，采取化疗＋手术＋化疗者32例，手术＋化疗者43例，单纯化疗者30例。目前存活５年以上者７例，３年以上者27例，1-3年者26例，１年以下者32例，正在治疗者５例，失访８例。

3讨论

近年来随着CT等影像学技术的飞速发展，对肺部肿物的检出率得到了很大提高，特别是正电子发射体层摄影术（PET-CT），是将结构影像学检查与细胞功能影像学检查有机结合起来的全新检测手段，能够实现解剖结构与功能两者图像的同机融合，其准确率达84%[3]，但仍存在不足之处，最重要的是对炎症细胞和一些良性肿瘤细胞可能出现假阳性，而不能作出定性诊断。经皮肺活检术，对恶性病变的特异性为50％-88％，即使直径<2 cm的病变其检出恶性病敏感度亦超过60％[4]，但仍有一些问题，首先可能使肿瘤细胞从肿瘤部位播散到胸膜腔内；其次对远离胸壁的肿物，肺功能较差者易出现气胸或血胸等并发症；最后体循环动脉内空气栓塞虽属罕见，但确是非常严重的并发症[5]。腔外型肿物的病因形成可见于肿瘤、炎症、结核等诸多病变，临床医生至今没有很满意的诊断方法。患者的CT等影像学特点大多显示支气管通畅，与支气管镜检查所见管腔粘膜正常、或仅见水肿、管腔呈增生性外压性狭窄等征象一致。因此，这类病人在做支气管镜时常规进行刷检和活检的阳性率较低，本组只有59.5％和52.3%，而造成误诊与漏诊。TBNA是一种获取气道壁、肺实质以及临近支气管树纵隔内病变部位的细胞学、组织学或微生物学标本的技术，可以使常规支气管镜检查的阳性率从24%上升到67%[6]，极大的拓展了支气管镜的临床应用范围。我们将该技术应用到此类患者中取得了满意效果，其阳性率达到92.9%，为临床的治疗提供了重要手段。如果在TBNA检查后常规进行活检和刷检可使其诊断率进一步提高。所有病例除有少量咳血（4.0%），局部有少量出血自行停止外，无其它严重并发症的发生。因此，该技术安全、可靠，可值得推广应用。但对于由炎症和结核引起的腔外病变，在进行常规的TBNA检查和刷检、活检后虽然细胞学和病理报告未找到癌细胞，缺乏特异性报告，故在临床上应结合病史治疗观察。所以对这两类疾病的诊断受限。

本组病例由于病变主要位于管腔外，较腔内型病变取得阳性的标本更难，我们认为提高穿刺标本阳性率的关键取决于以下几个主要因素：①操作者必须具备良好的CT片阅读能力和三维空间想像力，操作者可先根据胸部CT确定病灶气管、支气管的毗邻关系，对病灶进行穿刺；②操作者的熟练程度，有条件者可在CT或腔内超声引导下练习；③每例要进行多次穿刺（一般不少于３次），每次穿刺时进针深度和角度应有所改变，其深度范围一般在8 cm-13 cm之间，穿刺针进入病灶后应改变角度进行至少３次的吸引，以提高取样的阳性率。

TBNA检查的病理特点：鳞癌有的细胞可单个散在，有的聚集成片块状，细胞重叠、拥挤、核大小不·696·中国肺癌杂志2009年6月第12卷第6期Chin J Lung Cancer, June 2009, Vol.12, No.6

均，少数可见明显核仁，单个细胞浆丰富，部分成橘红色，部分可见坏死背景；腺癌胞浆常染成深蓝色，核偏，核仁1-3个不等，有时核仁可巨大，胞浆中可出现粘液空泡，有的呈乳头状，线团状等排列；未分化癌在低倍镜下常呈成堆黑芝麻状，核小、圆形、瓜子形，有时排列成镶嵌样、近乎裸核，染色质明显不均，核畸形明显。

参 考 文 献

1 Wang KP Terry PB. Transbronchial meedle cespiration in the dignosis

and staging of bronchogenic carcinoma.Am Rew Respir Dis, 1983, 127, 344-347.2 田敬伦, 张守贞, 张福云, 等. 经纤维支气管镜行纵隔非肿大淋巴结

穿刺活检临床研究. 中国内镜杂志, 2004, 10（12）: 37-39.

3 胡义德, 钱桂生.早期肺癌的诊断现状与思考. 中华结核与呼吸杂

志, 2008, 31(12): 884-886.

4 王曾礼. 孤立性肺结节的近代认识. 中华结核和呼吸杂志, 2006,

29(12): 843-846.

5 张文梅, 译. 仿真支气管镜导航和CT引导下使用超细支气管镜进

行经支气管活检术. CHEST中文版, 2004, 1(3): 183-185.

6 荣福, 李强, Ko Pen Wang. 经支气管活检术在呼吸系统疾病诊治中

的应用. 中华结核和呼吸杂志, 2008, 31(1): 6-7．·697·中国肺癌杂志2009年6月第12卷第6期Chin J Lung Cancer, June 2009, Vol.12, No.6

免疫组化在胸腹水脱落细胞诊断中的作用

陈立群 王敏 邹俊芝 李奕

A138

胸腹水脱落细胞学检查由于损伤小、方法简易、所用时间较短，已成为诊断肿瘤的重要方法。然而，单一的涂片方法受到多种因素的影响，缺少组织学结构，阳性率低，分类困难，给诊断带来了不少困扰。免疫组化技术在脱落细胞学中的应用，提高了肿瘤细胞的阳性检出率。笔者在工作中经过反复实践探索，取得了较满意的效果，现将方法介绍如下：

一、制片

1、取适量送检液体倒入离心管中，3 000转/分，离心5分钟。如果送检液体含血多的话，可以在离心管中加入1/3体积的25%酒精醋酸液体或49克/升氯化钾溶液，这样可以排除血细胞对免疫结果的干扰，使背景更干净；

2、倒掉上清液，用吸管吸取沉淀物（如果沉淀物太少的话，可以再加入送检液体，多次反复离心），滴到事先准备好的涂胶载玻片上，涂片时根据沉淀物的多少，可采用两张玻片对拉法或吸管涂拉法；

3、固定，这步是制片的关键。当涂片完成后，应立即放入95%酒精液体内固定10分钟，至于固定液如甲醇、酒精乙醚液等效果无明显差异。细胞褪变的主要原因不是固定液的种类，而是在制片过程中空气的氧化过程，即干燥的过程。剩下的送检液体不要立即倒去，等阅片完后，根据需要再制片做免疫组化或制成组织块后再处理。保存时可放在冰箱内48小时，也可放在室温下24小时左右（若想保存时间更长，应加入适量4%甲醛固定液）。

二、免疫组化染色

我采用的方法是二步法，即Envision system, Envision 显色系统是将二抗和酶通过一个多聚葡聚糖骨架联接成一个多聚体（即Envision），直接放大信号40—50倍，把传统的二抗、三抗分别孵育合为一次孵育。它特点是敏感、省时、方便、背景低（避免了内源性生物素的干扰）。

1、蒸馏水漂洗后置于PBS中10分钟；

2、滴加一抗，室温孵育30分钟；

3、PBS漂洗10分钟；

4、EnvisionTM孵育30分钟；

5、PBS漂洗10分钟；

6、DAB染色；

7、蒸馏水漂洗；

8、复染及封片。

三、结果认定

细胞免疫化学每组染色对照都应有良好的结果。抗原阳性表达必须在细胞特定的抗原部位才能视为阳性。不论阳性表达的强弱、阳性细胞的多少，只要定位准确，着色清晰，应视为阳性表达。（阴性结果还需排除可能存在的假阴性，两者结果不一致时应以形态学为主）。

四、抗体的应用

1、推断原发部位

如：肝癌用AFP、Hep；肺癌用TTF-1、SPA；消化道癌用CA19-9；前列腺癌用PSA；绒毛膜上皮癌用HCG；甲状腺癌用TTF-1、TG；卵巢浆液腺肿瘤用CA125等等。

2、判断类型

如：神经内分泌癌用CGA、Syn；恶性黑色素瘤用S-100、HMB45、Melanin、NSE；何杰金氏淋巴瘤用LCA、CD30、ALK；非何杰金氏淋巴瘤用LCA、CD45RO、CD3、

CD79a、CD20；鳞癌用CK10、CK13、CK14、CK15、CK16、CK17、CK（H）；腺癌用CK7、CK8、

作者单位：110014 沈阳，辽宁省肿瘤医院病理科（通讯作者：李奕，E-mail: Liyiln@tom.com）

·698·

中国肺癌杂志2009年6月第12卷第6期Chin J Lung Cancer, June 2009, Vol.12, No.6

CK18、CK19、CK20、CK （20）；间皮用Calreinin 、Mesothelialcell 、CK5/6等等（附图）。

五、讨论

胸水涂片结合免疫细胞化学染色进行肿瘤细胞学检查，可明显提高肿瘤诊断的阳性率。胸水免疫细胞化学的优点是特异性较强，可为诊断提供了强有力的依据，使诊断结果更加可靠。在取材、制片过程中细胞涂片能够很好地保存肿瘤细胞的特异性抗原，涂片结合免疫细胞化学染色检查不仅可提高肿瘤的阳性率，也可以有效降低假阳性率。假阳性容易发生在由于炎症刺激导致间皮细胞过度增生的病例中，这类细胞与分化差的肿瘤细胞不易鉴别而导致误诊。在多数情况下需要结合临

床表现、治疗情况及其他检查进行综合分析才能做出准确诊断。

我们的体会是常规的胸水细胞学检查涂片厚，细胞重叠导致结构不清，难以对阳性结果进行准确判定，所以在做免疫细胞化学染色时的细胞的厚度应为单层，这样染色鲜艳分明，细胞形态清楚，可以见到确切的阳性定位标记。对于被检胸腹水的癌细胞来源和分类的判断有较大的帮助。涂片与免疫细胞化学染色结合起来能达到优势互补的效果，缩短了肿瘤细胞学与组织病理学

的差距，提高了其应用价值。此外，胸水的免疫细胞化学染色片是否能长期保存有待进一步观察。

参 考 文 献

1 王伯云，李玉松，黄高升，张远强《病理学技术》.

2 凌启波《实用病理特殊染色和组化技术》.3

刘介眉等《病理组织染色的理论方法》.

Calretinin 间皮细胞（+）；腺癌细胞（-）

MC 间皮细胞（+）；腺癌细胞（-）

Vimentin 间皮细胞（+）；腺癌细胞（-）

CK 腺癌细胞（+）；间皮细胞（-）

EMA 腺癌细胞（+）；间皮细胞（-）