通道涵砌体基础 报验申请表
工程名称：贵阳市桐荫路7标段道路工程 合同号：7 编号：
致： 贵州陆通公路工程监理有限责任公司贵阳市桐荫路第C合同段监理办室
我单位已完成了 通道涵进口端M7.5浆砌片石基础及垂裙 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审核和验收。
附件： 1、隐蔽工程检查验收记录（D1-1）
2、砌体基础检验批质量验收记录表（G2-166）
3、水准测量记录表（C-02）
4、砂浆抗压强度试验报告
承包单位（章）
项 目 经 理
| 日 期 |
| " 审查意见：
项目监理机构（章） 总/专业监理工程师 日 期 |
隐蔽工程检查验收记录
| 工程名称 | 贵阳市桐荫路7标段道路工程 | 建设单位 | 贵阳市水利交通发展投资（集团）有限公司 | |||||||
| 监理单位 | 贵州陆通公路工程监理有限责任公司 | 施工单位 | 中铁二局股份有限公司 | |||||||
| 设计单位 | 上海浦东建筑设计研究院有限公司 | 分项名称 | 通道涵 砌体基础 | 分部名称 | ||||||
| 验收内容及自检情况 | 一、验收部位：通道涵进口端M7.5浆砌片石基础及垂裙。 二、隐检依据：施工图图号 QS04（3/5） ，及有关国家现行标准等。 三、验收内容及自检情况：（一）主控项目：1、石料强度；2、砌筑砂浆平均抗压强度。 （二）一般项目：1、顶面高程；2、基础厚度；3、轴线偏位。 具体检测项目及数据见：“砌体基础施工检验批质量检验记录表”。 四、自检结论：
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| 检查验收意见 | 检查人： 检查日期： 年 月 日 | |||||||||
| 处理情况及结论 | 复查人： 复查日期： 年 月 日 | |||||||||
| 施 工 单 位 | 监 理 单 位 | 建 设 单 位 | ||||||||
| 项目技术负责人： 质检员： 年 月 日 | 专业监理工程师： 年 月 日 | 项目现场负责人： 年 月 日 | ||||||||
贵阳市 桐荫路7标段 道路工程
砌体基础检验批质量验记录表
| 工程名称 | 贵阳市桐荫路7标段道路工程 | ||||||||||||||||||
| 施工单位 | 中铁二局股份有限公司 | ||||||||||||||||||
| 单位工程名称 | 贵阳市桐荫路道路工程 | 分部工程名称 | 通道涵 | ||||||||||||||||
| 分项工程名称 | 砌体基础 | 验收部位 | 进口端浆砌片石基础及垂裙 | ||||||||||||||||
| 项目经理 | 技术负责人 | 检验日期 | 年 月 日 | ||||||||||||||||
| 验收执行标准名称及编号 | 《城镇道路工程施工与质量验收规范》（CJJ1-2008） | ||||||||||||||||||
| 质量验收规范 规定的检查项目 | 检验依据 或允许偏差（mm） | 施工单位检查评定记录 | 监理 （建设） 单位 验收 记录 | ||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 应测点数 | 合格点数 | 合格率（%） | ||||||||
| 主控项目 | 1 | 砌块、石料强度 | 符合设计要求 | 砌块、石料强度符合设计及规定要求。 | |||||||||||||||
| 2 | 砌筑砂浆 平均抗压强度 | 符合设计规定min≥85% | 砌筑砂浆强度最小值为 ≥85%的强度设计值（ ）。 | ||||||||||||||||
| 一般项目 | 1 | 顶面高程 | ±25 | ||||||||||||||||
| 2 | 基础厚度 | 片石 | +30 0 | ||||||||||||||||
| 料石、砌块 | +15 0 | ||||||||||||||||||
| 3 | 轴线偏位 | 15 | |||||||||||||||||
| 一般项目 平均合格率（%） | |||||||||||||||||||
| 施工单位 检查评定结论 |
项目专业质量检查员： 年 月 日 | ||||||||||||||||||
| 监理（建设）单位 验 收 意 见 | 专业监理工程师： （ 建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 | ||||||||||||||||||
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