第三章 温病的病因与发病

第三章 温病的病因与发病

目的要求

1．掌握各种温邪的性质和致病特点。

2. 熟悉温病的发病因素，感邪途径和发病类型

3. 了解温病病因的共性特点和温病的发病因素。

基本内容  

    1．明确外感温邪是温病致病的主因，其发病则与正气强弱密切相关。

    2．重点讲授风热、暑热、湿热、燥热、温热等主要病邪的病因性质及致病特点。

    3．介绍温毒和疠气的概念、致病特点。

    4．简介温病发病因素、感邪途径、发病类型。

    5．注意分析新感与伏邪的比较。

    6．简述六淫化火说、杂气学说、伏气温病说、新感温病说等病因和发病观点。

    教学方法

课堂讲授，辅以电化教学或挂图。

一、温病的病因  

温病的致病因素是温邪。温邪能导致人体卫气营血和三焦所属脏腑的功能失常及实质性损伤,破坏人体相对平衡状态而发病。六淫中的风热病邪、暑热病邪、湿热病邪、暑湿病邪、燥热病邪、伏寒化温的温热病邪等赅称为温邪。此外，疠气、温毒、疟邪等，也具有温热性质特点，仍属温邪范围。

温邪的共同特性主要有：

①温热性质显著，易消耗人体阴津。

②从外侵袭人体，从口鼻或皮毛而入，致病迅速。

③致病与时令季节密切相关，故又称为时令温邪，或简称时邪。

④在一定条件下可以相互影响及转化。

⑤不同的温邪入侵部位有别。

明确温病的病因，其意义在于指导临床治疗，即“辨证求因”、“审因论治”。

（一）风热病邪

风热病邪是发生于冬春季节的一种致病温邪。春季阳气升发，气候温暖多风，多风热病邪为患。由风热病邪引起的温病是风温。冬令气候异常，如应寒而反暖，亦有风热病邪化生，由冬季风热病邪导致的温病为冬温。致病特点：

1．多从口鼻而入，首先犯肺（先犯肺卫）  

风为天之阳气，升散疏泄，而人身肺位最高，由天气所主，故风热病邪入侵，手太阴肺首当其冲，正如叶天士《三时伏气外感篇》说：“肺位最高，邪必先伤”邪袭上焦肺卫，出现发热，微恶风寒，头痛，少汗，咳嗽，口微渴，苔薄白，舌边尖红，脉浮数等肺卫表证。

2．易化燥伤阴  

风属阳邪，温为化热之气，风热相搏，最易耗损阴津。风热病邪化燥，损伤肺胃阴津，症见干咳不已，或痰少而粘，口渴，舌红少苔等。

3．变化迅速  

风邪善行数变，温邪热变最速，故风热病邪入侵人体，其传变较快，如初袭肺卫，旋即逆传心包，出现险恶之证。

若正气未至大虚，抗邪有力，病邪不能逆传内陷，则较快消退，一般病程不长。

（二）暑热病邪

暑热病邪是夏季火热之气化生，发生于夏季的一种致病温邪。夏季火热之气有暑、热、暍等不同名称。由暑热病邪引起的温病为暑温。致病特点：

1. 伤人急速，可直接入里

夏季气候炎热，人体腠里开泄，且暑热病邪致病力强，故热邪可直接入里，而不经卫分阶段。

暑热炎蒸，伤人急速，病邪侵袭人体，往往不分表里渐次，或停留卫分阶段短暂，或直犯阳明气分，出现暑热内炽的证候，如壮热，大汗出，头晕，面赤，心烦，口渴，脉洪大等，此即叶天士所称：“夏暑发自阳明。”

易直中心包，闭窍动风  暑热属火，与心气相通，可直中心包，闭塞机窍，引动肝风，症见身热，神迷，抽搐等，故王孟英说：“暑是火邪，心为火脏，邪易入之。”

2. 暑性酷烈，易于耗气伤津  

暑热病邪属亢盛的火热之气，燔炎酷烈，既易伤津，又易耗气，症见身热，汗出，口渴，齿燥，神倦，脉虚等。津气耗伤过甚，可致津气两脱。

3. 易于兼夹湿邪，郁阻气分  

夏季炎热，天暑下迫，地湿蒸腾，暑热既盛，湿气较重，暑湿相搏，土润溽暑，易于郁阻气分，暑热夹湿称为暑湿病邪，仍以暑热性质显著为特点。由暑湿病邪引起的温病有暑湿和伏暑，感而即病的为暑湿，伏至秋冬发病的名伏暑。

暑湿病邪的致病特点；易困阻脾胃，弥漫三焦，伤络动血，耗损元气。此外，因暑贪凉，恣食生冷，露宿受寒，暑湿病邪可兼夹寒邪为患，以暑湿内蕴，寒邪束表为多见。

（三）湿热病邪

湿为土之气，弥漫于天地之间，流布于四时之内，故湿热病邪四时均有。长夏炎热，湿易蒸动，雨水较多，湿气较重，故湿热伤人尤胜。由湿热病邪引起的温病是湿温。致病特点：

1．易伤脾胃，以脾胃为病变为中心  

阳明胃为水谷之海，太阴脾为湿土之脏，脾胃同属中土，而湿为土之气，故湿土之气同类相从，始虽外受而终趋脾胃，使脾失升运，胃失和降，出现脘痞，腹胀，呕恶，便溏，苔腻等症状。

2．易于困阻清阳，闭郁气机，

湿为重浊阴邪，具闭阻之性，初袭人体，多郁遏卫气，既有身热不扬，恶寒，头身重痛，神情呆顿等卫阳受困的表现，又症见湿郁气机的胸闷，脘痞，腹胀等。此外，湿邪偏盛时，还可衍生为寒湿而损伤阳气，症见畏寒，肢冷，便溏，舌苔白滑等湿胜阳微证。

3．传变较慢，病势缠绵  

湿属粘腻阴邪，湿热病邪致病徐缓，化热转化较慢，与阳热之邪相搏，胶着难解，病程较长，缠绵难愈，瘥后易于复发。

（四）燥热病邪

燥为秋令主气，每逢久晴无雨，气候干燥之时，容易发生燥邪为患。燥邪有寒热两种不同属性，一般晚秋初凉，多为凉燥；早秋承夏，秋阳以曝，则易形成燥热病邪。由燥热病邪引起的温病是秋燥。致病特点：

1．病变以肺为主  

燥为秋令主气，肺属燥金，同气相从，燥热病邪易先侵犯肺经，使肺失清肃，症见发热，微恶风寒，口鼻干燥，咳嗽少痰等。

2．易燥伤津液  

燥胜则干，热盛则伤津，燥热病邪易燥伤肺胃阴津，症见口渴，口鼻、唇咽及皮肤干燥，咳嗽无痰或少痰，大便干结，舌苔少津等，即出现口、鼻、唇、咽、舌苔、皮肤等干燥，失于濡润的表现（可称为燥象）。燥热严重者可燥伤肝肾之阴。

3．易从火化  

燥热病邪亢盛时可从火化，燥热化火，上干清窍，症见耳鸣、目赤、龈肿、咽痛等。

（五）温热病邪

温热病邪也是在春季致病的一种病邪。因其不兼具风、暑、湿、燥等病邪的性质，但温热性质显著，故称之为温热病邪。对这种病邪所引起的疾病，古人认为是由寒邪内郁，日久化热而发病的。将其称为“伏气”、“伏邪”。由温热病邪引起的温病是春温。致病特点：

1．邪气内伏，病自里发  

如内蕴里热激发，则急起发病，初病即见里热炽盛证候，或见灼热，烦渴，尿赤，舌红苔黄等气分证；或见斑疹，神昏，舌绛等营（血）分证。适逢阴虚火旺之体，易成燎原之势，病邪迅速充斥气血表里。

2．里热内迫特性显著  

郁热内炽，易损伤血络，迫血妄行，引动肝风，出现斑疹、痉厥、神昏等。

3．易耗伤阴液 

阳热燔灼，易劫夺阴津。邪在气分可致气阴两伤，在营血分可致营阴和阴血耗伤，病程后期，多耗伤肝肾之阴精阴血，出现身热，颧赤，口燥咽干，脉虚，神倦，或手足蠕动，舌干绛而萎等。

（六）温毒病邪

温毒病邪的涵义是：六淫邪气蕴蓄不解而形成的属性为温热性质的一类致病因素。因其致病与时令季节相关，并能引起流行，故又称为温热时毒。温毒病邪包括风热时毒、暑热时毒、湿热时毒（暑湿时毒）、燥热时毒、温热时毒等。如风热时毒引起的温病是大头瘟，由温热时毒引起的温病是烂喉痧等。致病特点：

1．攻窜流走  

温毒病邪可内攻脏腑，外窜经络、肌腠，上冲头面，下注宗筋、阴器，其病变部位的差异与温毒病邪的性质及感邪轻重有关。如温毒攻肺，可使肺失清肃，或肺气壅滞，甚则化源速绝。其证候轻则咳喘，重则呼吸急促困难。温毒攻心，闭塞机窍，则神昏谵语，甚则引动肝风，而痉厥兼臻。温毒窜扰肌腠、血络，而致丹痧、斑疹密布等。

2．蕴结壅滞  

温毒病邪客于脉络，可致局部血脉阻滞，毒瘀互结，而形成肿毒特征，局部出现红肿疼痛，甚则破溃糜烂等。

（七）疠气

又称疫疠之气，因其致病暴戾，亦称戾气。疠气是六淫邪气中具有强烈传染性，并能引起播散、流行的一类致病因素。分为温热性质和寒凉性质两大类，属温热性质者能引起温疫的发病、传染、流行。如疫疠毒邪所致的疫疹，时行疫疠所致的霍乱等。致病特点：

1．致病力强  无分老幼，众人触之即病。

2．多从口、鼻而入，有特异的病变定位  专入某脏腑经络，专发为某病。

3．传染性强  具有强烈的传染性，易引起流行。

4．病重多变  为病严重，病情凶险，传变迅速，症状复杂多变。

上述温毒病邪、疠气同样具有六淫邪气的致病特点，温毒病邪系六淫邪气蕴蓄不解而形成，疠气是六淫中具有强烈传染性的一类致病因素，因此它们都未脱离六淫范围。通过“审证求因”能分辨出不同温毒病邪及疠气的六淫属性；可按“审因论治”的方法进行有针对性的治疗，对于温毒病邪导致的肿毒特征，还须注重清热解毒；对于疠气导致温病的传染和流行，应采取有力的防治措施，预防传染，控制漫延、扩散。

二、发病

（－）发病因素

1．人体体质因素  

身体健康，脏腑功能正常，正气内固，抗御温邪能力强，温邪往往不得入侵发病。正气不足，防御力低下，温病则易发生及导致流行。预防措施不力，计划免疫实施情况不佳，均可使人群易染性增加。

2．自然因素  

包括环境及地域因素。气候变化异常，如非其时而有其气，骤冷暴热，疾风霪雨，人体不能适应寒暖的骤然变化，易感邪发病。此外，空气中存在的放射性物质，污染尘粉，刺激性气体，或其他有毒物质，对人体防御功能可产生明显影响，降低防邪抗病能力，增加温邪的易染机会。

3．社会因素  

包括经济条件，营养调配，体育锻炼，卫生习惯，卫生设施，防疫制度等。

（二）感邪途径

1．空气相染，从呼吸道入侵  

人经呼吸道吸入被污染的空气就可以受邪发病。通过空气相染的温病如风温、烂喉痧等，初起病变多在上焦手太阴肺。

2．饮食相染，从口入侵  

口气通于胃，温邪从口腔而入，可直犯脾胃及肠道而发病。湿温、霍乱等湿热性质温病，感邪途径属于这一类型。

3．接触相染，从皮毛而入  

与某些具有传染性的温病患者直接接触，病邪可从皮毛而入，染易其人。此外由雌性按蚊叮咬人体皮肤时，可将体内的疟邪传入人体而发生疟疾；体虱等小昆虫吸吮某些温病患者血后，受染温邪的体虱等再吸吮健康人血时，可将温邪传入而发病，如疫疹；还有某些病可通过接触疫水而感邪发病，也属于接触相染之例。

（三）发病类型

根据温病发病后的临床表现，将温病分为：

1．新感温病，病发于表  

简称“新感”，指感邪后立即发病的一类温病。特点是：初起病邪在表，一般无里热证，以发热，恶寒，无汗或少汗，头痛，咳嗽，苔薄白，脉浮数等卫表证候为主。传变趋向是或从表解，或自表入里，由浅入深。病情轻，病程短。初起治疗以解表透邪为大法。属新感温病的有风温、秋燥、暑温、大头瘟、烂喉痧等。  

2．伏邪温病，病发于里  

又称伏气温病，简称“伏邪”，指感邪后未即发病，邪气伏藏，逾时而发的温病。特点是：病发即显现出一派里热证候，若无外感激发，一般无表证。初起以灼热，烦躁，口渴，尿赤，舌红等里热内郁证候为主要表现。传变趋向：伏邪由里达表，则邪势衰退，病情好转；或伏邪进一步内陷深入，病情加重。伏邪的病情较重，病程较长。治疗初起以清泄里热为主。属于伏邪的主要病种有春温、伏暑等。  

新感与伏邪比较表

三、历代医家对温病病因和发病的认识

（－）病因方面

1．六淫化火说  以金元刘完素为代表，强调六淫皆从火化，确立温病以寒凉清热为主的治法。

2．杂气学说  明末医家吴又可首先提出，戴北山、杨栗山、刘松峰等均继承其学说，并有所发展。杂气是多种致病因素的总称。

杂气学说的提出，突破了“百病皆生于六气”的传统观点，较为准确地揭示了急性传染病的病因。

（二）发病方面

1．伏邪温病说   伏气致病学说的最早记载见于《内经》。《素问·金匮真言论》中说：“藏于精者，春不病温”，指出了寒邪在冬不藏精的条件下郁而化热，至春可发为温病。晋·王叔和在“平脉篇”中首创“伏气”之名，提出了寒毒藏于肌肤。又有提出邪伏肌骨（巢元方）；膜原（吴又可、蒋宝素等）；少阴肾（柳宝诒）；邪伏部位随体质因素不同各异，如肾虚之体邪气伏藏少阴，劳苦体实之人邪气伏藏肌肤（雷少逸）；邪伏部位的三纲鼎立说，即冬伤于寒，寒邪伏在肌肤；冬不藏精，邪气伏在少阴；冬不藏精复冬伤于寒则病邪伏于肌肤之间及少阴，至春月两邪同发（喻嘉言）。伏藏邪气可因①气候变化引发。②时令之邪激发。③其他因素：如饮食不节，过于劳累，情志不遂，房室不节等，使正气受伤，不能遏制伏邪（气）而外发。

伏邪传变：一是由里达表，症状逐渐减轻，预后较好。二是伏邪进一步深入内陷，病情逐渐加重，甚至恶化，预后较差，多为逆证。

伏邪发病：里热外达，充斥肆逆，病发即见一派里热证候。无外感激发，一般无表证；如由外感引发者，则可同时伴见表证。伏邪为病，一般病情缠绵，病势较重，变证较多，病程较长，难于速愈。

治疗：针对郁热伤阴，采取清、养、透的原则。清，指直清里热；养，指养阴托邪；透，系领邪外达。其中以清泄里热为主。

2.新感温病说  形成较晚，《素问·六元正纪大论》所称“民疠温病”之温病实为新感温病。宋代郭雍《伤寒补亡论》指出：“冬伤于寒，至春发者谓之温病；冬不伤寒而春自感风寒温气而病者，亦谓之温。”后世有认为温病分为伏邪和新感两类即导源于此。清代，新感温病说为多数学者所赞同。

习题

一、名词解释题

1. 温邪  2. 伏寒化温   3. 疠气  4. 邪伏少阴  5. 邪舍营分   6. 邪从口鼻而入

二、问答题

1. 温病的病因包括哪些内容？有哪些特点？研究温病病因学的意义？如何理解和运用温病的“辨证求因、审因论治”？

2. 风热病邪是在什么条件下形成的？致病有哪些特点？为什么多先犯上焦肺卫，病程过程中容易出现“逆传心包”？

3. 暑热病邪是在什么条件下形成的？暑热病邪致病具有哪些特点？为什么说暑热病邪多先犯阳明又易直犯心包？又最易伤津耗气，夹湿兼寒？

4. 湿热病邪是在什么条件下形成的？致病具有哪些特点？为什么好犯中焦脾胃，易于困遏清阳，阻滞三焦气机？

5. 为什么湿热病邪有传变较慢、病势缠绵的致病特点？

6. 风热病邪与燥热病邪致病特点有何异同？

7. 燥热病邪致病具有哪些特点？与风热病邪都是先犯上焦肺卫，应如何区别？

8. 温病的病因是“温热病邪”的提法是否妥当？为什么？ 试述温热病邪的涵义。