| 非手术科室医疗质量检查表 | ||||||
| 检查部门： 时间： | ||||||
| 评估项目 | 质量标准 | 评估方法 | 评分标准 | 问题反馈 | ||
| 科室管理 | 1.实行科主任负责制：成立医疗质量与管理小组，有工作制度，计划、总结，每月活动1次，有明确的质量与安全指标，定期进行统计与分析（每月有完整的记录、每季度有分析），有能够显示持续改进效果的记录。 | 到科室访谈，现场跟、查阅资料及查看各核心制度登记本、培训与考核记录、试卷，了解科主任负责制情况，查科室人员资质证，查在班医师挂牌上岗情况并提问工作人员对安全目标的知晓度 | 1. 查质量与管理小组材料，有无记录。 | |||
| 2.有各种核心制度落实登记本。 | 2.查看制度落实登记本，有无记录不全。 | |||||
| 3.工作的医生必须具备执业医师资格。 | 3.有无人员资质不符合要求； | |||||
| 4.在班医师佩戴胸牌、挂牌上岗。 | 4.有无挂牌上岗现象； | |||||
| 5.临床路径:有本科的临床路径，严格按临床路径执行（入径率≥50％，入组完成率≥70％、临床路径管理病种死亡率同比下降或合理、临床路径管理病种治愈率及好转率较前升高或持平、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平；完成合并症发病率统计、并发症发生率统计。） | 5. 查看有无临床路径及履行临床路径制度。 | |||||
| 6.单病种管理：按规定对单病种病人进行管理。我院单病种包括：（一）急性心肌梗死、（二）急性心力衰竭、（三）社区获得性肺炎-——住院、成人、（四）脑梗死、（五）髋关节置换术、膝关节置换术、（六）冠状动脉旁路移植术、（七）围术期预防感染、（八）社区获得性肺炎——住院、儿童、（九）剖宫产、（十）慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）住院、（十一）围手术期预防深静脉血栓。相关质量质控指标详见附件{单病种质量指标} | 6. 是否按规定对单病种和病人进行管理。 | |||||
| 7.每月进行一次三基培训与考核。 | 7. 是否按要求进行三基培训与考核。 | |||||
| 8.落实病人安全目标（1.严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。2.严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程度、做到正确、执行医嘱。3.严格执行手术安全核查及手术风险评估制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。4.严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。5.提高用药安全。6.建立临床实验室“危急值”报告制度。7.防范与减少患者压疮发生。9.主动报告医疗安全（不良）事件。10.鼓励患者参与医疗安全。）。 | ||||||
| 9.甲级病历率≥90％。 | ||||||
| 10.科室病历一级质控率≥100％。 | ||||||
| 制度落实情 况 | 1. 普通患者完成检诊和实施诊疗措施时间均＜2小时； 危重患者立即检诊和实施治疗措施； 普通患者由值班医师处理并报告上级医师； 危重抢救患者必须有上级医师参加诊疗。 | 1.抽查运行病历记录是否符合要求。 | ||||
| 2.按时完成住院病历和各项记录； 主治医师首次查房记录应当患者入院48小时内完成； 入院24小时完成患者的入院记录、手术记录、病历讨论记录、交记录、各项特检和检验结果分析记录、转科记录、出院记录、死亡记录等在规定时限内完成； 12小时内完成查房记录、更改治疗方案及重要医嘱记录、诊疗操作记录、病情变化记录； 8小时内完成首次病程记录 有创操作记录应当在操作完成后即刻书写，及时完成术后术后首次病程记录、危急重病例的各项医疗活动记录； 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。 | 2.抽查运行病历、查看各种登记本是否按时完成记录。 | |||||
| 3.落实三级医师查房制度： 住院医师对患者24 小时负责制，早晚查房； 主治医师1次/日； 副主任医师及以上2次/周； 每位患者至少1次副主任医师以上查房（入院24小时内出院或死亡除外）； 按规范实行三级医师查房。 | 3.询问住院患者或陪护家属，了解查房制度落实情况；查运行病历；现场查看三级医师查房过程。 | |||||
| 4.落实会诊制度: 常规会诊24小时内完成； 急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出10分钟内到场； 参加会诊医师应取得主治医师及以上资格（紧急情况除外）。 | 4.查看运行病历及现场检查会诊医生到位情况和会诊流程。 | |||||
| 5.落实值班和交制度： 科室医生熟悉掌握科室危重症患者和手术患者病情动态，并进行床旁交； 一、二线班实行坐班制； 三线班有切实联系到达方案； 值班医师将值班期限内的情况记录在交本上，并签名； 夜班有处置需记录。 | 5.抽查值班医师熟悉患者病情动态情况，查交记录本，查一、二、三线医师值班和联系方式情况。 | |||||
| 6.落实转诊制度： 出院患者须由主治医师以上的上级医师审批； 转院患者须科主任或医务科审批。 | 6.抽查转、出院患者的出院证明和出院、转院记录是否达到要求。 | c | ||||
| 7.输血制度执行情况符合要求，输血安全事故为0。处置需记录。 | 7.随机抽查归档输血病历、检查输血指征掌握程度和输血控制情况是否合格。 | |||||
| 诊断规范 | 1. 诊断依据须符合诊断标准； 一般病例由主治医师确诊； 疑难病例由副主任医师或主任医师确诊； 重大疾病或特殊患者须会诊讨论确诊； 死亡病例应全科确立最后诊断和死亡原因（1周内完成讨论，特殊情况除外）； 非本科疾病诊断不明时，须由专科医师会诊确定；⑦特殊或有创检查须副主任医师以上批准；⑧诊断性治疗由科主任审批。 | 1. 抽查运行病历，并检查科室死亡病例讨论记录本是否达到要求。 | ||||
| 2. 普通病例3日内确诊； 疑难病例原则上7日内确诊， 7日内未明确诊断或实施重大诊疗措施应组织科内或全院会诊讨论； 参加疑难病例讨论的人员应有三级医师； 讨论记录规范。 | 2.抽查运行病历，并检查疑难病例讨论记录本是否达到要求。 | |||||
| 3. 必须做的常规检查须入院后三天内完成； 必须的特检五天内完成； 危急重患者的必要检查急诊完成。 | 3.抽查运行病历是否符合要求。 | |||||
| 4.诊断质量： 入出院诊断符合率≥95％。 | 4.抽查科室相关资料是否达标。 | |||||
| 治疗规范 | 1. 一般病例治疗方案由主治医师制定； 疑难危重病例由副主任医师或主任医师制定； 非本科疾病治疗效果不佳时，须由专科医师会诊确定治疗方案； 重大疾病和特殊患者治疗方案应会诊讨论决定； 治疗方案和主要治疗措施有明确记录。 | 1.抽查运行病历是否符合要求。 | ||||
| 2. 新技术或新药物治疗须经职能部门审批准入； 造成器官功能损害的治疗措施须经科主任和医务科审批。 | 2.抽查相关资料是否符合要求。（科室或医务科） | |||||
| 3. 修改治疗方案应有上级医师指示； 因治疗出现的副作用应明确记录并报上级医师； 主要治疗措施应在确诊后及时实施。 | 3.抽查运行病历是否符合要求。 | |||||
| 4. 合理用药。 合理检查。 将药物不良反应记录于病程中。 | 4.抽查运行病历（抗菌药物、临床应用指导原则）是否符合要求。 | |||||
| 5.治疗质量： 患者放弃治疗自动出院率； 患者医院感染发生率； 住院危重抢救数； 住院死亡例数。 | 5.检查相关资料是否达标。 | |||||
| 抢救规范 | 1.①各科室有危重患者抢救制度；②有本科室常见危重病抢救常规或流程；③抢救室监护、抢救设备及药品完备、设备处于应急状态、设备药品完好率100%。 | 1.到科室现场查看是否符合要求。 | ||||
| 2.①有抢救任务时，值班医师应立即到达现场开展工作并报告上级医师；②二线医师10分钟内到达现场；③重大抢救由科主任直接指导；④需要会诊讨论及时实施；⑤抢救须有主治医师以上人员参加；⑥及时落实危急值处理。 | 抽查抢救运行病历或现场模拟危重患者抢救，查看危急值登记本是否符合要求。 | |||||
| 3. 维持生命体征的抢救措施1分钟内实施； 对患者生命体征的监护3分钟内实施； 急诊检验标本立即检测并及时报告结果； 抢救用血时，血液30分钟内到位； 抢救手术在手术方案确立后1小时内实施。 及时落实危急值处理。 | 2.抽查抢救运行病历或现场模拟危重患者抢救，查看病例危急值登记本是否符合要求。 | |||||
| 4.抢救急危重症患者未能及时书写抢救记录的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明。 | 3.抽查运行病历是否按时限要求完成。 | |||||
| 5.抢救质量：急危重症抢救成功率（≥80％）。 | 4.检查相关资料是否达标 | |||||
| 原因分析: | ||||||
| 整改意见： |
质控人员签字： 日期： | |||||
| 整改措施： | 科室负责人签字： 日期： | |||||
| 改进评价： | 科室负责人签收： 质控人员签字： 日期： | |||||
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