填表时必须遵守“填表基本规定”，并符合以下要求。
1、分部工程名称：填写道路基础处理的分部工程名称。
2、单元工程量：填写本单元检验资料所代表的单元工程量（m2）。
3、项目质量等级：参照公路工程道路基础质量评定表1.125进行评定
4、单元工程质量标准。
合格：各工序的质量评定均应符合相应的合格质量标准。
优良：各工序的质量评定均应符合相应的合格质量标准。其中压实度质量必须达到相应的优良标准。
水 利 水 电 工 程
道路土方路基单元工程质量评定表
| 单位工程名称 | 通河县小型农田水利重点县工程 | 单元工程量 | |||||||||||||||
| 分部工程名称 | 道路工程 | 检验日期 | 2011年 月 日 | ||||||||||||||
| 单元工程名称、部位 | 土路基，农道01 0+000~0+500 | 评定日期 | 2011年 月 日 | ||||||||||||||
| 基 本 要 求 | 项次 | 内 容 | 检 查 结 果 | ||||||||||||||
| 1 | 认真清除地表植被、杂物、积水、淤泥和表土，处理坑塘，并对基底进行认真压实和处理，满足规范和设计要求 | ||||||||||||||||
| 2 | △不得采用设计或规范规定的不适用土料作为路基填料。路基填料及强度（CBR）应符合规范和设计规定 | ||||||||||||||||
| 3 | 路基必须分层填筑压实，每层表面平整，路拱合适，排水良好 | ||||||||||||||||
| 4 | 施工临时排水系统应与设计排水系统结合，勿使路基附近积水，避免冲刷边坡 | ||||||||||||||||
| 检 测 项 目 | 项次 | 检查项目 | 设计值 | 允许偏差 | 实测值 | 质 量 评 定 | |||||||||||
| 合格数 （点） | 合格率（%） | ||||||||||||||||
| 1 | 压实度（%） | >94 | |||||||||||||||
| 2 | 弯沉（0.1cm） | 不大于设计值 | / | ||||||||||||||
| 3 | 纵断高程（mm） | +10 ; -20 | |||||||||||||||
| 4 | 中线偏位（mm） | 100 | |||||||||||||||
| 5 | 宽 度（mm） | 不小于设计值 | |||||||||||||||
| 6 | 平整度（mm） | 20 | |||||||||||||||
| 7 | 横 坡（%） | ±0.5 | |||||||||||||||
| 8 | 边 坡 | 不陡于设计值 | |||||||||||||||
| 合 计 | |||||||||||||||||
| 施工单位自评意见 | 质量等级 | 监理单位复核意见 | 核定质量等级 | ||||||||||||||
| 检查项目符合质量标准，检测项目合格率 85 %。 | 合格 | 经复核，施工单位自评结果无误 | 合格 | ||||||||||||||
| 施工单位名称 | 通河县隆兴水利建筑工程有限责任公司 | 监理单位名称 | 黑龙江省北方水利水电工程监理有限公司 | ||||||||||||||
| 测 量 员 | 初检负责人 | 终检负责人 | |||||||||||||||
2011年3月16日 | 2011年3月16日 | 2011年3月16 日 | 核 定 人 | 2011年 月 日 | |||||||||||||
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