健康评估实训手册2013

实训手册

专业：                      

年级：                      

姓名：                      

学号：                      

2013级护本健康评估实训内容安排

一、身体评估的基本方法及步骤  

（一）视诊  视诊的内容分两大类：一为病人的全身一般状态，包括发育、营养、意识、状态、面容、体位、步态、姿势等；二为体表各部分的改变（局部）如皮肤粘膜、舌苦、头颈、胸廓、腹形、脊柱、四肢和肌肉的状态，有否畸形和功能障碍等。

（二）触诊  

1、浅部触诊法：适用于体表、关节、软组织或腹壁的浅在病变的检查，此法常用于开始触诊时，为深部触诊的准备步骤。

2、深部触诊法：主要用于腹部检查，检查时触诊手指要并拢，一手徐徐加压或两手重叠加压，当病人吸气完毕开始呼气时，医生将手指的末端逐渐压向深层，借以察觉腹腔病变和脏器情况，常用方法有：①、深部滑行触诊法：为精确地确定病变的部位和性质。②、双手触诊法：常用于检查肝脾和盆腔的脏器或肿瘤。③、冲击触诊法：常用于检查腹水病人的腹腔内脏或肿块．④、深压触诊法：以明确压痛的局限性部位，如阑尾压痛点、胆囊压痛点。

（三）叩诊  1、直接叩诊法：大都用于胸部或腹部面积较广泛的病变。2、间接叩诊法（指指叩诊法）：常用来确定心脏、肝脏的绝对浊音界。

（四）听诊  1、直接听诊法：现已少用。2、间接听诊法；目前多用，除心、肺、腹外，还可听身体其他部位的血管音等。

二、一般状态评估的方法及步骤

1.年龄、性别。

2.生命征

（1）体温（腋温）

体温计汞柱甩至35℃以下，视水平检查水银刻度，然后用毛巾擦干腋窝处汗液，将体温计水银端置于腋窝深处，紧贴皮肤，嘱受检者屈臂过胸，夹紧体温计，测量10分钟。

（2）脉搏

检查者将示指、中指和环指并拢，指腹平按于受检者桡动脉近手腕处，感知其速率、节律、强弱，至少30秒。

（3）呼吸

病人平卧，检查者取切线位视诊受检者胸廓起伏，计数呼吸频率并观察呼吸类型，至少30秒。

（4）血压

检查者将血压计袖带缚于受检查者右上臂，气轴中部对准肱动脉，袖带下缘距肘窝上2至3厘米，紧贴皮肤，松紧能容1指，将听诊器体件置于肘窝处肱动脉上，轻压听诊器体件，不得与袖带接触。然后向气袖内注气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失，再将汞柱升高20至30毫米汞柱后，开始缓慢放气，两眼平视缓慢下降的汞柱，同时听诊肱动脉搏动音，当听到的第一个搏动声响时的汞柱数值为收缩压，继续放气，声音突然变弱或消失的汞柱数值为舒张压。将汞柱降至0，间隔1分钟，再测量一次，取其较低值。

3．营养状态

检查者通过观察受检者颜面、口唇色泽，检查皮下脂肪厚度及弹性，头发光泽及有无松脆脱发，指甲色泽、表面是否光滑或粗糙，锁骨上窝和肋间隙的深度，触诊四肢肌肉是否结实有力，对受检者的营养状态进行综合判断。计算体重指数。

4.发育与体型：

通常以年龄、智力和体格成长状态之间的关系来判断，发育正常时，三者是均衡的：体型分矮胖型（超力型）、瘦长型（无力型）、均匀型（正力型）。

5.面容与表情：

    按不同表现记录，如健康面容、慢性面容、急性病容、贫血面容、二尖瓣面容、苦笑面容、满月面容、甲亢面容、病危得容等。表情一般用安静、烦燥、淡漠、痛苦等词来描述。

6.体位：

自动体位、被动体位与强迫体位。

7.步态：

健康人步态轻快自如，某些疾病可出现异常步态；按实际情况记录，如步态不稳或步态慌张等。

8.皮肤与毛发：

观察皮肤弹性、颜色（苍白、潮红、发绀、黄疽、色素沉着、色素脱失等），有无皮疹、出血点与紫癜、蜘蛛痣、水肿、皮肤湿度与毛发分布。

（三）淋巴结

检查表浅淋巴结要按一定顺序进行。如颌下、耳前、耳后、颈后三角、颈前三角，锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等处，正常淋巴结小而软，不易触及，触及淋巴结，说明淋巴结肿大。发现淋巴结肿大时，应注意其部位，大小数目、硬度、压痛、活动度有无粘连，局部皮肤有无红肿、疤痕、瘘管等。检查淋巴结时应使局部皮肤肌肉松驰，手指紧贴检查部位，由浅入深进行滑动触诊 

评估结果

姓名：              性别：                  年龄：

T              P                R                    BP   

营养           体重指数：                       

发育                            体型                    面容

皮肤：              

皮疹、出血点与紫癜、蜘蛛痣、水肿、皮肤湿度与毛发分布。

淋巴结：

自我评价

实训二  头面颈部评估

一、头面部器官评估步骤

1．眼

（1）近视力检查

受检者取坐位，检查者将近视力表置于受检者眼前约33厘米处，分别检查受检者左右眼近视力。

（2）眼睑与眼球外形

视诊眼睑有无水肿、下垂，有无眼球突出或凹陷。

（3)睑结膜与巩膜

检查下睑结膜、球结膜和巩膜时，检查者将双手拇指置于下睑中部，请受检者向上看，同时向下按下睑边缘，暴露下睑结膜、穹隆结膜、球结膜和巩膜，注意结膜和巩膜的颜色；检查上睑结膜、球结膜和巩膜时，需翻转眼睑，其要领为：嘱受检者向下看，检查者用示指和拇指捏住受检者上睑中部的边缘，轻轻向前下方牵拉，同时以示指向下压迫睑板上缘，与拇指配合将睑缘向上捻转即可将眼睑翻开。观察内容同下睑结膜

（4）瞳孔

观察瞳孔大小、形状、双侧是否等大等圆。

嘱受检者双眼平视前方，检查者手持手电筒，自眼外侧迅速将光源移向一侧瞳孔部位，观察该侧瞳孔直接对光反应，用同样的方法检查另一侧。注意勿使光线同时照射双眼。

2．耳

（1）外耳及耳后区

检查者用手将受检者耳廓向后上牵拉，观察其耳廓有无畸形、结节、红肿及牵拉痛，外耳道有无溢液，乳突皮肤有无红肿及压痛。

（2）耳粗听力检查

受检者掩耳闭目，检查者以拇指与示指互相摩擦，自1米以外逐渐移近其耳部，直到听到声音为止，测量距离。用同样方法检测另一耳听力。

3．鼻

（1）鼻外形

视诊鼻外形、鼻部皮肤及周围组织颜色，有无鼻翼扇动。

（2）鼻道通气状况

检查者以左手示指按捏病人左侧鼻前庭检查病人右鼻道通气情况；以左手拇指按捏病人右侧鼻前庭检查病人左鼻道通气情况。

（3）鼻前庭

检查者用左手拇指将受检者鼻尖轻轻上推，用电筒先后照射左右鼻前庭，观察鼻粘膜有无充血、肿胀，鼻腔有无出血或异常分泌物。

4．口

（1）口唇

视诊口唇颜色，有无疱疹、皲裂、口角糜烂、口角歪斜。

（2）口腔

嘱受检者张口，检查者左手持手电筒以适当角度照明口腔，右手借助压舌板，自左下开始，按左下→右下→右上→左上的顺序，依次检查两侧颊粘膜、牙齿、牙龈、舌和硬腭，观察有无粘膜肿胀、血疱、溃疡和真菌感染，有无龋齿、义齿、残根，牙龈颜色，有无肿胀、溃疡及出血。然后嘱受检者头稍后仰，张口并发“啊”音，检查者持压舌板轻压其舌前2/3处，显露软腭、腭垂、咽腭弓、舌腭弓、扁桃体和咽后壁，观察有无充血、肿胀、分泌物及扁桃体肿大。

二、颈部评估步骤

1.颈部血管

受检者取立位或坐位，检查者分别视诊受检者左右两侧颈部血管，如可见到颈静脉，称为颈静脉怒张；请受检者平卧，头枕低枕使头颈与床面呈30～45°角，观察颈静脉，如见到颈静脉充盈超过锁骨上缘至下颌角距离的下1/3，亦为颈静脉怒张。

2．甲状腺

受检者取坐位，检查者嘱受检者作吞咽动作，视诊其甲状腺。

检查者先用拇指以滑动触诊法检查颊部，再检查两叶。检查左叶时，检查者用左手拇指轻推病人环状软骨及气管至对侧，右手拇指在气管旁，示指、中指在左侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，右手拇指在胸锁乳突肌前缘，配合受检者的吞咽动作，滑动触摸甲状腺左叶。同法检查甲状腺右叶

3．气管

检查者将示指、环指分别置于受检者左右两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管中间，观察中指是否位于示指与环指的中间，以此判断气管居中与否。

评估结果

自我评价

实训三 胸廓与肺部检查

一、胸部的体表标志  

①骨骼标志：胸骨柄、胸骨角、剑突、腹上角、肋骨、肋间隙、肩胛骨、肩胛下角、脊柱棘突、肋脊角。②垂直线标志：前正中线、锁骨中线、胸骨线、腋前线、腋后线、腋中线、肩胛线、后正中线。③自然陷窝和解剖区域：腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、肩胛上区、肩胛下区、肩胛间区。

二、胸壁、胸廓及乳房

1.观察胸壁、胸廓  胸壁静脉、肋间隙、胸廓形状。

2.乳房检查  ①视诊：对称性、皮肤、乳头、腋窝及锁骨上窝。②触诊：右手三指并拢以指腹按外上、外下、内下、内上的顺序旋转依次滑动触诊双侧乳房，注意其质地、弹性、有无包块，压痛等，并触诊腋窝及锁骨上窝淋巴结。

三、肺和胸膜

（1）视诊

检查者帮助病人充分暴露胸部后，检查者站于受检者右侧，视诊受检者呼吸运动的类型及两侧是否对称，呼吸频率、深度和节律。

（2）触诊

1）胸廓扩张度

检查前胸壁时，检查者两手置于病人胸廓前下侧部，左右拇指沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁，嘱受检者做深呼吸，两手随之移动，观察两手拇指距离中线的动度是否一致。检查后胸壁时，检查者将两手平置于受检者背部，手掌腕关节处约平第10肋骨，拇指与后正中线平行，余同前胸壁。

2）语音震颤

检查前胸壁时，检查者将左右手掌尺侧缘轻置于受检者两侧胸壁对称部位，请受检者以同等强度重复发长音“一”，自上而下（第2、4、6肋间水平），从外向内，两手交叉比较两侧相应部位语音震颤的异同，有无语颤增强、减弱或消失。检查后胸壁时，检查者将左右手掌尺侧缘轻置于受检者背部肩胛间区、肩胛下区及侧胸壁的对称部位，请受检者重复发长音“一”，双手交叉比较。

（3）叩诊

1）胸部叩诊音

首先分辨正常胸部清音、浊音、实音和鼓音4种叩诊音及其分布。正常人肺部叩诊呈清音，各部位略有不同。

2）肺部叩诊

检查前胸壁时请受检者胸部稍向前挺，检查侧胸壁时双臂抱头。检查背部时头稍低，上半身略向前倾，双手交叉抱肩，尽可能使肩胛骨移向外侧。先直接叩诊，后间接叩诊。叩诊过程注意左右、上下、内外比较。

直接叩诊：检查前侧胸壁时，检查者用2～5指并拢的右手掌面按第2、4、6肋间水平直接拍击被检查部位，先左后右，自上而下，由外向内，直至肋弓下缘。检查后胸壁时，用右手掌面直接拍击受检者双侧肩胛间区、肩胛下区和侧胸壁。

间接叩诊：检查者左手中指与肋骨平行并紧贴于被叩部位作为板指，其他手指微微抬起，右手指自然弯曲，以右手中指指端叩击扳指，叩击方向与叩击部位与体表垂直，用腕关节和掌指关节作弹跳式短促叩击，肘、肩关节不参与运动。前、侧胸壁叩诊自第2肋间隙开始，按2、4、6肋间水平自上而下，由外向内，左右交替，逐一肋间叩击。背部叩诊时，受检者取坐位，稍低头，双上肢交叉抱肩。检查者于病人背后，按第3、6、9肋间水平，自上而下，由外向内，左右交替叩击。于肩胛间区，板指与脊柱平行，肩胛下区板指与脊柱垂直。注意双侧对比。

3）肩胛线上肺下界及肺下界移动度叩诊

检者取坐位，稍低头，双上肢交叉抱肩，平静呼吸，检查者以指指叩诊法于受检者肩胛线上自上而下逐一肋间叩击，自清音变为浊音时，作一标记，此为平静呼吸时的肺下界；然后嘱受检者作深吸气，屏住呼吸的同时沿该线继续往下叩击，直至清音变为浊音，作一标记，此即为肺下界最低点；当恢复平静呼吸时嘱病人深呼气后屏气，重复叩击直至浊音变为清音，作一标记，此即为肺下界最高点。同法叩击右侧。测量左右两侧最高点至最低点的距离。正常肺下界移动度为6至8厘米。

（4）听诊

1）肺部呼吸音

首先分辩3种正常呼吸音的听诊部位与听诊特点。正常情况下于胸骨上窝可听到支气管呼吸音；胸骨旁可听到支气管肺泡呼吸音；除支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音以外的部位均可闻及肺泡呼吸音，以乳房下部、肩胛下部和腋窝下部较强，肺尖和肺下缘较弱。

请受检者取坐位或卧位，微张口均匀呼吸。前、侧胸壁按第2、4、6肋间水平，左右交替依次听诊，每一肋间听诊2个点，每一点至少听诊１～２个呼吸周期。后胸壁听诊按肩胛间区第3、6胸椎水平、肩胛下区肩胛线第9胸椎水平、腋后线第9胸椎水平依次听诊。听诊过程中注意上、下、左、右对称部位的对比，是否有呼吸音以外的附加音，必要时请受检者做深呼吸或咳嗽。

2）语音共振

嘱受检者重复发“１、２、３”音，按第2、4、6肋间水平，左右交替，自上而下，依次听诊前侧胸壁左右、上下和内外语音共振的变化。后胸壁检查时，按肩胛间区第3、6胸椎水平、肩胛下区肩胛线第9胸椎水平、腋后线第9胸椎水平自上而下听诊。

评估结果

自我评价

实训四 心脏评估

1．视诊

受检者尽可能取仰卧位，检查者取切线方向观察受检者心前区有无异常隆起或凹陷，心尖搏动的位置、范围和强弱，有无心前区异常搏动。正常心尖搏动一般位于第5肋间左锁骨中线内0.5至1厘米，搏动范围直径约2至2.5厘米。

2．触诊

受检者仰卧。检查者以两步法触诊受检者心尖搏动，即先用右手掌尺侧，后用右手中指与示指指腹触诊病人心前搏动的准确位置、强度和范围。然后用手掌尺侧缘在胸骨左缘第３、４、５肋间隙触诊心前区，注意有无震颤及心包摩擦感。

3. 叩诊

受检者仰卧。检查者从心尖搏动的肋间开-始由心尖搏动处２-３厘米外，从外向内进行叩诊，由清音变为浊音处做标记，如此顺序向上移逐个肋间进行叩诊，直至第二肋间为止，逐一标记。叩诊心脏右界时，先在右锁骨中线上扣出肝浊音界，可自肝浊音界的上一肋间开始，依次按肋间从外向内向上叩诊，由清音变为浊音处做标记，直至第二肋间为止，测量各标记点至正中线的距离。测量正中线至左锁骨中线的距离。

4．听诊

受检者取坐位或仰卧位，暴露胸部。检查者右手持听诊器沿逆时针方向依次听诊二尖瓣听诊区、肺动脉瓣听诊区、主动脉瓣听诊区、主动脉瓣第二听诊区和三尖瓣听诊区。二尖瓣听诊区位于心尖部，随心脏改变可向左或左下移位，这时可在心尖搏动最强处听诊。心脏听诊的内容包括心率、节律、心音、额外心音、杂音和心包摩擦音。听诊心率时至少1分钟。正常成人心率为每分钟60至100次，节律规整。

评估结果

自我评价

实训五 腹部及脊柱、四肢、神经系统评估

一、腹部

1．腹部体表标志

指出肋弓、胸骨、剑突、腹直肌外缘、胆囊点、季肋点、麦氏点、髂前上棘、髂嵴、髂后上棘、肋脊角等体表标志。

2．视诊

受检者取仰卧位，双上肢置于躯干两侧，平静呼吸，检查者帮助受检者充分暴露腹部。检查者位于右侧，先直视，后取切线位视诊受检者腹部外形、腹壁皮肤、腹壁静脉、腹式呼吸运动及有无胃肠型及蠕动波。

3．听诊

检查者将听诊器置于受检者脐部附近腹壁上听诊肠鸣音，至少1分钟。注意肠鸣音的次数、音调和音响。

4．叩诊

（1）肝区叩击痛

病人仰卧。检查者左手掌平置于病人肝脏体表部位，右手握拳，用尺侧缘以轻至中等力量叩击左手背，并双侧对比。

（2）移动性浊音

受检者仰卧，检查者采用指指叩诊法自脐水平向左叩至浊音时，固定板指，嘱受检者右侧卧，向下叩至浊音时，固定板指，嘱受检者左侧卧，再叩，听取音调的改变。若浊音区随体位的改变而变化，即为移动性浊音阳性。

（3）肋脊角叩击痛

受检者取坐位或侧卧位，检查者以左手掌平置于受检者肋脊角处，右手握拳以轻至中等力量叩击左手背，询问受检者有无疼痛。

5．触诊

（1）全腹

受检者取仰卧位，屈膝屈髋，两手置于躯干两侧。检查者位于病人右侧，以手指并拢的右手，自无病变的部位开始，通常自左下腹部开始，逆时针方向逐个浅触诊腹部九个区，了解腹壁紧张度，有无压痛、肿块等。然后逐个深触诊腹部九个区，了解腹内有无深部病变及脏器情况，注意腹部疼痛的部位。一般病人诉疼痛的部位多为病变所在的部位。

（2）阑尾点压痛与反跳痛

深部触诊至右下腹部时，检查者以右手并拢的2～3个手指，于脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处由浅入深地触压腹部，询问受检者有无疼痛。若有压痛，检查者手指在疼痛处停留片刻，待压痛感觉趋于稳定后，迅速抬起手指，观察受检者的疼痛有无骤然加重。

先训练受检者作较深的腹式呼吸2～3次。

（3）肝脏触诊

右锁骨中线上单手法触诊肝脏时，检查者将右手平置于受检者右锁骨中线上髂前上棘水平，4指并拢，掌指关节伸直，示指前端的桡侧与肋缘平行或示指与中指的指端指向肋缘。嘱受检者行缓慢的腹式深呼吸。呼气时，检查者指端随下陷的腹壁压向深部；吸气时，触诊的指端向前上迎触下移的肝脏，稍落后于腹壁再抬起，如此反复，逐渐触向肋缘。

右锁骨中线上双手法触诊肝脏时，检查者，左手手掌置于受检者右腰部，将肝脏向上托起，拇指张开置于右季肋部，右下胸扩张，右手位置及触诊法同单手触诊；前正中线上双手法触诊肝脏时，左手掌置于胸骨下缘，胸廓扩张，右手触诊同单手法。

（4）胆囊压痛点检查

受检者仰卧，双下肢屈曲，两手置于身体两侧。检查者将左手掌平置于受检者右肋缘部位，拇指指腹以中等度压力勾压于右肋缘与腹直肌外缘交界处，然后嘱受检者缓慢深吸气，观察受检者有无疼痛，同时观察受检者在深吸气时有无突然屏气。

（5）脾脏触诊

将左手至于受检者左季肋部第7至10肋的后方，将脾脏从后方向前托起，右手平置于腹部，指端与左肋弓垂直，自髂前上棘水平开始随受检者腹式深呼吸自下而上逐渐移向左肋弓。如仰卧位未能触及脾脏，嘱受检者右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈髋屈膝再触诊脾脏。

评估结果

自我评价

二、脊柱

1．脊柱弯曲度

嘱受检者肌肉放松，上肢自然下垂。检查者从侧面观察受检者脊柱有无前凸或后凸畸形，从背面观察受检者有无侧凸畸形；或让受检者取坐位，上半身前倾15°，充分暴露背部。检查者用右手拇指与示指自颈椎沿脊柱两侧自上而下用力按压，观察按压后显现的红线有无偏离正中线，以判断受检查者有无侧凸畸形。

2．脊柱活动度

检查者嘱病人受检者主动作颈部和腰部前屈、后伸、左右侧弯及左右旋转动作，观察有无活动受限。检查颈椎活动度时应固定双肩，检查腰椎活动度时应固定髋部。正常颈部前屈45度，后伸45度，左右侧弯各45度，左右旋转各60度。腰部前屈45度，后伸30度，左右侧弯各30度，左右旋转各45度。

3．脊柱压痛检查

受检者取坐位。检查者立于病人背后，自上而下逐个按压每个脊柱棘突、棘间韧带和椎旁肌肉，观察病人有无压痛。

4．脊柱叩击痛检查

可采用直接叩诊法和间接叩诊法检查。直接叩诊时，检查者以叩诊锤直接叩击各脊柱棘突，多用于胸、腰段脊柱检查，询问病人有无疼痛。间接叩诊法时，检查者将左手掌面置于受检者头部，右手握拳用小鱼际部叩击左手背，询问受检者有无疼痛。

三、四肢与关节

1．上肢与关节形态

检查者视诊受检者双侧上肢外形、皮肤、双手和指甲，观察皮肤与指甲的颜色、有无皮疹、出血点及形态异常。

2．上肢与关节运动

检查指关节运动：嘱受检者作手指展开、握拳、拇指对掌运动。检查腕关节运动：嘱受检者作手腕背伸、掌屈运动。检查肘关节运动：嘱受检者作屈肘、伸肘运动。

3．下肢与关节形态

检查者视诊受检者双侧下肢外形、皮肤，有无静脉曲张、杵状趾等。观察检查者分别于病人左右下肢胫前及踝部施加压力，检查病人双下肢有无凹陷性水肿。

4．下肢与关节运动

检查踝关节运动：嘱病人作踝背伸、跖屈、内翻、外翻动作；检查膝关节、髋关节运动：检查者一手置于病人膝部，一手扶持病人踝关节前方，分别作左右下肢的外展、内收、屈曲、外旋和内旋动作。

四、神经系统

1．浅感觉检查

（1）痛觉

病人仰卧，闭目。检查者以大头针的针尖于左右对称部位轻剌病人双下肢皮肤，病人以左右手的示指示意并回答其感受。注意两侧对称部位的比较。

（2）触觉

病人仰卧，闭目。检查者以大头针的针尖于左右对称部位轻剌病人双下肢皮肤，病人以左右手的示指示意并回答其感受。注意两侧对称部位的比较。

2．运动功能

（1）上肢肌力

病人仰卧，嘱病人先后作屈肘和伸肘动作，检查者分别从相反的方向向病人施加阻力以测试病人拮抗阻力的力量，以测试上肢屈肘和伸肘的肌力，注意两侧肢体的对比。

（2）上肢肌张力

病人仰卧。嘱受检者肢体放松，检查者双手分别触摸病人上臂和前臂肌肉，再作被动屈肘和伸肘动作，先左后右。根据触诊肌肉的硬度及关节被动运动时的阻力来判断下肢的肌张力。

（3）下肢肌力

病人仰卧，嘱受检者先后作屈膝和伸膝动作，检查者分别从相反的方向测试受检者对阻力的克服力量，以测试屈膝和伸膝的肌力，注意两侧肢体的对比。

（4）下肢肌张力

病人仰卧。嘱受检者肢体放松，检查者双手分别触摸受检者下肢肌肉，再作下肢被动运动，先左后右。根据触诊肌肉的硬度及关节被动运动时的阻力来判断下肢的肌张力。

3．神经反射

（1）浅反射

1）角膜反射

检查者将一手示指置于病人眼前约30厘米处，引导其眼睛向内上注视，另一手用细棉签纤维由病人眼外侧从视野外向内接近并轻触病人的角膜，先左后右。正常可见眼睑迅速闭合。2）腹壁反射

嘱病人仰卧，双下肢稍曲以使腹壁放松，然后以钝头竹签按肋缘下、脐水平和腹股沟3个部位由外向内轻划病人腹壁皮肤。正常可见受刺激部位腹壁肌肉收缩。

（2）深反射检查

1）肱二头肌反射

病人仰卧，左上肢屈肘呈90度，手掌朝下，检查者左手扶托病人屈曲的肘部，左拇指置于病人肱二头肌肌腱处，右手持叩诊锤叩击左手拇指指甲。正常可见前臂快速屈曲。

2）肱三头肌反射

病人仰卧，上臂外展，前臂屈曲呈90度，检查者以左手托起病人肘部内侧，右手持叩诊锤叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱。正常可见前臂稍伸展。

3）膝腱反射

病人仰卧。检查者以左手托起病人膝关节，使之自然屈曲约120度，右手持叩诊锤叩击髌骨下方股四头肌肌腱，正常可见小腿伸展。

4）跟腱反射

病人仰卧，髋关节和膝关节稍屈曲，下肢外旋、外展，检查者左手轻托病人足底，使足呈过伸位，右手以叩诊锤叩击其跟腱处。正常可见腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。

（3）病理反射

巴宾斯基征检查

病人仰卧，髂及膝关节伸直。检查者左手持病人踝部，右手持竹签沿病人足底外侧缘，由后向前划至小趾根部，再转向内侧。正常表现为足趾向跖面屈曲。

3．脑膜剌激征

（1）颈项强直

病人去枕平卧，双下肢伸直。检查者左手托病人枕部作被动屈颈动作，测试其颈肌抵抗力。

（2）克尔尼格征检查

病人仰卧。检查者抬起病人一侧下肢，使其屈髋屈膝呈近乎直角状态时，左手按住其膝关节，右手将病人小腿抬高，正常人膝关节可伸达135度以上。

（3）布鲁津斯基征检查

病人仰卧，下肢自然伸直。检查者一手置于病人胸前以维持胸部位置不变，另一手托其枕部使头部前屈动作。出现两侧髋关节和膝关节同时屈曲为阳性。

评估结果

自我评价

实训六  全身体格检查

要求

学会规范全面的体格检查方法。

步骤

1.教师示范操作并重点讲解体检要点。

2.学生两人一组，互相体检。教师巡视并纠正学生错误的手法和漏检内容。

3.教师集中总结。

全身体格检查基本检查项目

1.一般检查及生命体征

(1) 准备和清点器械

(2) 自我介绍(说明姓名、职称，并进行简短交谈以融洽医患关系) 

(3) 观察发育、营养、面容表情和意识等一般状态

(4) 当受检者在场时洗手

(5) 测量体温(腋温，时间10min)

(6) 触诊桡动脉至少30s

(7) 计数呼吸频率1min

(8) 测右上肢血压（2次）

2.头颈部

(9)  观察头部外形、毛发分布、异常运动等

(10) 触诊头颅

(11) 视诊双眼睑及眉毛

(12) 检查下眼睑结膜、穹隆结膜、球结膜和巩膜

(13) 检查泪囊

(14) 翻转上睑，检查上睑结膜、穹隆结膜、球结膜和巩膜

(15) 观察眼球外形

(16) 检查左、右眼球运动(检查六个方向) 

(17) 检查眼球震颤（水平、垂直）

(18) 检查左侧瞳孔大小及直接对光反射

(19) 检查右侧瞳孔大小及直接对光反射

(20) 检查瞳孔间接对光反射

(21) 检查集合反射

(22) 检查角膜反射

(23) 观察双侧耳廓、外耳道及乳突（先左后右）

(24) 触诊双侧耳廓、耳屏及乳突（先左后右）

(25) 分别检查双耳听力(摩擦手指) 

(26) 观察外鼻

(27) 触诊外鼻

(28) 观察鼻前庭、鼻中隔

(29) 分别检查左右鼻道通气状态

(30) 检查额窦，注意有无压痛、叩痛

(31) 检查筛窦，注意有无压痛

(32) 检查上颌窦，注意有无压痛、叩痛

(33) 检查口唇、牙齿、上腭

(34) 借助压舌板检查颊粘膜、牙齿、牙龈、口底

(35) 借助压舌板检查口咽部及扁桃体

(36) 检查舌下神经(伸舌、舌质和舌苔) 

(37) 暴露颈部

(38) 检查颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况

(39) 观察甲状腺

(40) 检查颈椎屈曲及左右活动情况

(41) 触诊耳前淋巴结

(42) 触诊耳后淋巴结

(43) 触诊枕后淋巴结

(44) 触诊颌下淋巴结

(45) 触诊颏下淋巴结

(46) 触诊颈前淋巴结

(47) 触诊颈后淋巴结

(48) 触诊锁骨上淋巴结（双手同时触诊）

(49) 触诊甲状腺峡部（配合吞咽）

(50) 触诊甲状腺侧叶（配合吞咽）

(51) 分别触诊左右颈动脉

(52) 触诊气管位置

(53) 听诊颈部(甲状腺、血管)杂音

3.前侧胸部

(54) 暴露胸部

(55) 观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等

(56) 观察双侧乳房

(57) 触诊左侧乳房(四个象限及乳头) 

(58) 触诊右侧乳房(四个象限及乳头) 

(59) 用右手触诊左侧腋窝淋巴结

(60) 用左手触诊右侧腋窝淋巴结

(61) 触诊胸骨压痛

(62) 触诊胸壁有无压痛及皮下气肿，胸廓弹性

(63) 触诊胸廓扩张度

() 触诊双侧触觉语颤

(65) 触诊有无胸膜摩擦感

(66) 叩诊双侧肺尖

(67) 叩诊双侧前胸和侧胸(自上而下，由外向内，双侧对比) 

(68) 叩诊双侧肺下界（左锁中线及左、右腋中线）

(69) 听诊双侧肺尖

(70) 听诊双侧前胸和侧胸 

(71) 听诊双侧语音共振

(72) 听诊胸膜摩擦音

(73) 观察心尖、心前区搏动，切线方向观察

(74) 触诊心尖搏动(两步法) 

(75) 触诊心前区（震颤、异常搏动及心包摩擦感）

(76) 叩诊左侧心脏相对浊音界

(77) 叩诊右侧心脏相对浊音界

(78) 听诊二尖瓣区(频率、节律、心音、额外心音、杂音) 

(79) 听诊肺动脉瓣区(心音、额外心音、杂音) 

(80) 听诊主动脉瓣区(心音、额外心音、杂音) 

(81) 听诊主动脉瓣第二听诊区(心音、额外心音、杂音) 

(82) 听诊三尖瓣区(心音、额外心音、杂音) 

(83) 听诊心包摩擦音

上述心脏听诊，先用膜型胸件，酌情用钟型胸件补充

4.背部

(84) 请受检者坐起

(85) 充分暴露背部

(86) 观察背部皮肤、脊柱、胸廓外形及呼吸运动

(87) 触诊胸廓扩张度

(88) 触诊双侧触觉语颤

() 请受检者双上肢交叉

(90) 叩诊双侧后胸部

(91) 叩诊双侧肺下界(肩胛线) 及肺下界移动度(肩胛线)

(92) 听诊双侧后胸部

(93) 听诊双侧语音共振

(94) 触诊脊柱有无畸形、侧弯及压痛

(95) 检查脊椎有无叩击痛（先间接叩诊，后直接叩诊）

(96) 检查双侧肋脊点和肋腰点有无压痛

(97) 检查双侧肋脊角有无叩击痛

5.腹部

(98)  充分暴露腹部（上至剑突，下至耻骨联合）

(99)  请受检者放松腹肌、双上肢置于躯干两侧

(100) 观察腹部外形、对称性、皮肤、脐、呼吸及有无静脉曲张等

(101) 听诊肠鸣音

(102) 听诊腹部有无血管杂音

(103) 叩诊全腹

(104) 叩诊肝上界

(105) 叩诊肝下界

(106) 检查肝脏有无叩击痛

(107) 叩诊膀胱

(108) 叩诊移动性浊音(经脐平面先左后右)

(109) 请受检者屈膝

(110) 浅触诊全腹部(自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束)

(111) 深触诊全腹部(自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束)

(112) 检查有无压痛、反跳痛

(113) 训练受检者作腹式呼吸2~3次

(114) 在右锁骨中线上双手法触诊肝脏

(115) 在前正中线上触诊肝脏

(116) 检查肝颈静脉回流征

(117) 检查胆囊有无触痛及莫非征

(118) 双手法触诊脾脏

(119) 如未能触及脾脏，嘱受检者右侧卧位，再触诊脾脏

(120) 双手法触诊双侧肾脏

(121) 触诊膀胱

(122) 检查液波震颤

(123) 检查振水音

(124) 检查腹壁反射

6.上肢

(125) 正确暴露上肢

(126) 观察上肢指甲、外形、皮肤及关节等

(127) 检查毛细血管搏动征

(128) 触诊指间关节和掌指关节

(129) 检查指间关节运动和掌指关节运动

(130) 检查手背皮肤弹性

(131) 触诊腕关节

(132) 检查腕关节运动

(133) 触诊桡动脉（对比两侧动脉壁弹性，检查有无奇脉、交替脉及水冲脉）

(134) 触诊双肘鹰嘴和肱骨髁状突

(135) 检查肘关节运动

(136) 触诊滑车上淋巴结

(137) 检查上臂内侧皮肤弹性

(138) 暴露肩部

(139) 视诊肩部外形

(140) 触诊肩关节及其周围

(141) 检查肩关节运动

(142) 检查上肢肌力

(143) 检查上肢的肌张力

(144) 检查肱二头肌反射

(145) 检查肱三头肌反射

(146) 检查桡骨膜反射

(147) 检查Hoffmann征

7.下肢

(148) 正确暴露下肢

(149) 观察双下肢外形、皮肤、趾甲等

(150) 触诊腹股沟区有无肿块、疝等

(151) 触诊腹股沟淋巴结横组

(152) 触诊腹股沟淋巴结纵组

(153) 触诊股动脉搏动

(154) 听诊股动脉

(155) 检查髋关节屈伸、内旋、外旋、内收及外展运动

(156) 触诊膝关节和浮髌试验

(157) 触诊腘窝淋巴结

(158) 检查膝关节屈伸运动

(159) 触诊踝关节及跟腱

(160) 检查有无凹陷性水肿

(161) 触诊双足背动脉

(162) 检查踝关节背屈、跖屈、内翻及外翻运动活动

(163) 检查屈趾、伸趾运动

(1) 检查下肢肌力

(165) 检查下肢肌张力

(166) 检查膝腱反射（先左后右）

(167) 检查跟腱反射（先左后右）

(168) 检查髌阵挛

(169) 检查踝阵挛

(170) 检查Babinski征（跖反射）

(171) 检查Oppenheim征

(172) 检查Gordon征

(173) 去枕

(174) 检查颈强直

(175) 检查Brudzinski征

(176) 检查Kernig征

8.共济运动、步态与腰椎运动

(177) 请受检者站立

(178) 指鼻试验(睁眼、闭眼)

(179) 检查双手快速轮替动作

(180) 检查闭目难立征

(181) 观察步态

(182) 检查屈腰运动

(183) 检查伸腰运动

(184) 检查腰椎侧弯运动

(185) 检查腰椎旋转运动

评估结果

自我评价

实训七 心肺听诊

听诊内容:

一、肺部听诊

1.正常肺泡呼吸音  2.正常支气管呼吸音  3.正常支气管肺泡呼吸音;

4.干性啰音        5.湿性啰音          6.胸膜摩擦音

7.大水泡音        8.中水泡音          9.小水泡音

10.哮鸣音         11.哨笛音           12.鼾音

13.肺泡呼吸音粗糙

二、 心脏听诊：

1.正常第一、二心音  2.生理性第三心音   3.舒张早期奔马律

4.二尖瓣狭窄杂音    5. 二尖瓣关闭不全  6.主动脉瓣狭窄

7.主动脉瓣关闭不全  8.期前收缩         9.房颤

10.动脉导管未闭     11.室间隔缺损

评估结果

自我评价

实训八 心电图操作

一、操作前准备

1.护生：衣冠整齐、整洁大方，洗手，戴口罩

2.用物：心电图机、水杯、棉签

3.受检者准备： 受检者取平卧位，暴露电极安放部位，取下金属饰品及手表，呼吸平稳、肌肉放松，避免躯体与四肢移动或接触铁床。

二、操作过程

描记前准备：接通心电图机电源和地线，开启心电图机电源开关，将描记笔调至记录纸中间，调节灵敏度控制器及抗干扰开关，设定常规走纸速度25mm/s，标准电压为1mV=10mm。

在受检者两上肢腕关节上方屈侧和两下肢内

踝上布擦净皮肤后涂导电糊，也可涂乙醇或生理盐水，电极板紧贴皮肤并固定，保持松紧适度。分别将红、黄、绿、黑颜色标记的导线与右上肢、左上肢、左下肢、右下肢各部位的电极板连接。胸部按C1~C6标记或红黄绿褐黑紫颜色标记的导线分别安置在V1~V6相应部位。

按导联选择键，依次记录Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、

aVR、aVL、aVF、V1~V6导联或同步记录12个导联中某几个导联的心电图。一般各导联记录2~3个心动周期即可。

三、描记完毕  

将导联选择开关回至“0”点，关闭电源开关，并将病人局部皮肤擦拭干净，帮助病人整衣下床。取下描记好的心电图纸，在心电图纸上标明被检者的姓名、性别、年龄、科别、床号、描记日期、时间及各导联名称。

心电图粘贴及简单分析

实训九  异常心电图读图

评估结果

自我评价

实训十  标准化病人问诊及病历书写

健康评估记录

科别：            病区：               床号：             住院号：    

一般资料

姓名：          性别：        年龄：         职业：          婚姻：       民族：            

籍贯：          文化程度：                   医疗费用支出形式：                                

住址：                                       联系电话：                                        

入院时间：                    入院诊断：                                                

资料收集时间：                资料来源：                     资料可靠程度：                    

入院类型：   门诊（ ）   急诊（　）   转入（ ）                                    

入院方式：   步行（ ）   扶走（　）   轮椅（ ）   平车（ ）   其他（ ）                        

入院处置：   沐浴（ ）   更衣（  ）   未处置（ ）                                    

入院介绍：   住院须知（ ）   对症宣教（  ）   饮食（ ）   作息制度（ ）   探陪制度（ ）        

主诉：                                                

现病史：                                                

日常生活状况

膳食种类：普食□     半流质□     流质□     禁食□       治疗饮食□

其他(描述：                                          )

进食方式：正常□  鼻饲□  空肠造瘘□   全静脉营养□   其他□                         

食欲：正常□    增加□    亢进□    下降□    厌食□

排尿：正常□  失禁□   排尿困难□   尿储留□   留置尿管□   其他□                       

排便：正常□  便秘□  腹泻□（   次/日）  失禁：无□  有□（   次/日）

造瘘：无□  有□(类型             ，能否自理  能□  否□       )其他□             

活动能力：无□    坐椅子□    床旁活动□    卧床□

自理能力：完全自理□    部分自理□    完全依赖□

睡眠：正常□    失眠□（描述                                           ）

吸烟：无□  有□（约    年，平均     支／日。戒烟：未□  已□     年）

饮酒：无□  有□（约    年，平均     两／日。戒酒：未□  已□     年）

药物依赖：无□   有□（药名/剂量                                        ）

既往史：

既往健康状况：良好□   一般□   较差□

既往患病/住院史：无□     有□（描述                                           ）

传染病史：无□     有□（描述                                           ）

预防接种史：无□     有□（描述                                           ）

手术/外伤史：无□     有□（描述                                           ）

输血史：无□     有□    血型            Rh因子：阴性□    阳性□    不详□ 

过敏史：无□      食物□（描述             ）      药物□（描述               ）  

其他□（描述          ）      不祥□

婚姻史：结婚年龄        配偶健康状况：健在□  患病□          已故□  死因        

生育史：妊娠     次  顺产     胎   流产     胎   早产     胎   死产     胎

月经史：

家族史：

家族遗传疾病史：无□  有□（                                        ）

父：健在□    患病□                   已故□    死因               

母：健在□    患病□                   已故□    死因               

子女：健在□    患病□                   已故□    死因               

兄弟姐妹：健在□    患病□                   已故□    死因               

系统回顾：

头颅五官：                                                                               

呼吸系统：                                                                               

循环系统：                                                                               

消化系统：                                                                               

泌尿生殖系统：                                                                           

内分泌与代谢：                                                                           

造血系统：                                                                               

肌肉骨骼系统：                                                                           

神经系统：                                                                               

精神状态：                                                                               

心理评估：

对自我的看法：满意□     不满意□      其他□                                       

情绪：镇静□  易激动□  焦虑□  恐惧□  悲哀□  其他                                

对疾病认识：完全□    部分□    不认识□    未被告知□

过去1年内重要生活事件：无  有                                

遇到困难最愿向谁倾诉：父母□    子女□     其他□                                

宗教信仰：无□  佛教□  教□   教□   其他□                           

社会评估：

   家庭关系：和睦□    冷淡□    紧张□

   婚姻状况：未婚□    已婚□     离婚□    丧偶□  其他□                           

   居住情况：独居□   和家人同住□   和亲友同住□    老人院□    其他□              

   职业状况：在岗□    下岗□    务农□    无业□    个体经营□    丧失劳动能力□

   文化程度：文盲□    小学□    初中□     高中/中专□    大专□     大学及以上□

社会交往情况：正常□    较少□    回避□

医疗费用支付形式：公费□    医疗保险□     自费□     其他□              

住院顾虑：无□  经济负担□  自立能力□  预后□  其他□              

体格检查

体温：     ℃   　　脉搏：      次/分  　 　呼吸：      次/分   　　血压：       mmHg    

身高：     cm  　　 体重：      kg                                                

全身状况：

意识状态：                                                

　　　　　营养：                                                

　　　　　面容：                                                

　　　　　体位：                                                

　　　　　步态：                                                

皮肤粘膜：

颜色：                                                

　　　　　湿度：                                                

　　　　　弹性：                                                

　　　　　完整性：                                                

　　　　　压疮：                                                

　　　　　水肿：                                                

　　　　　瘙痒：                                                

淋巴结：                                                

头部：

头颅：

眼：                                                

　　  耳：

　　  鼻：                                                

　　　口：                                                

颈部：

颈项强直：                                                

　　　颈静脉：                                                

　　　气管：                                                

　肝颈静脉反流征：                                                

      甲状腺：                                                

胸部：

视诊：                                                

      触诊：                                                

      叩诊：                                                

      听诊：                                                

心脏：

视诊:                                                

      触诊：                                                

      叩诊：                                                

      听诊：                                                

腹部：

视诊:                                                

      听诊：                                                

      叩诊：                                                

      触诊：                                                

肛门直肠：                                                

生殖器：                                                

脊柱四肢：脊柱：                    活动：                                    

　　　　　四肢：                    活动：                                    

神经系统：肌张力：    正常（ ）      增强（ ）    减退（ ）                                

　　　　　肢体瘫痪：   无（  ）      有（ ）    

肌力：       （      ）级                            

　　　　　Babinski征：                                            

实验室及其他辅助检查

初步护理诊断：                                                

护士签名：                                 日期：