鼻咽癌放疗护理干预研究进展

龙小庆;何霞;吴丽;白丽;贾霖

【摘 要】为了更系统地了解鼻咽癌病人放疗期间护理干预的研究进展,对常见并发症及相应护理干预措施进行综述,以期为提高病人生活质量和治疗依从性提供参考依据.

【期刊名称】《全科护理》

【年(卷),期】2017(015)005

【总页数】3页(P543-545)

【关键词】鼻咽癌;放疗;并发症;护理干预

【作 者】龙小庆;何霞;吴丽;白丽;贾霖

【作者单位】621000,四川省绵阳市第三人民医院(四川省精神卫生中心);621000,四川省绵阳市第三人民医院(四川省精神卫生中心);621000,四川省绵阳市第三人民医院(四川省精神卫生中心);621000,四川省绵阳市第三人民医院(四川省精神卫生中心);621000,四川省绵阳市第三人民医院(四川省精神卫生中心)

【正文语种】中 文

【中图分类】R473.73

鼻咽癌为最常见的头颈部肿瘤，其发病率占头颈部恶性肿瘤的78%[1]，由于位置特殊，手术操作困难，因此根治性放疗和放化疗是鼻咽癌病人首选的治疗手段。但是由于放疗时间较长，放射剂量较大，病人容易出现放射性皮炎、放射性口腔黏膜炎、张口困难、吞咽困难、放射性鼻咽腔黏膜炎、营养不良、焦虑恐惧等不良反应和不良情绪，不仅会降低病人的生活质量，还可导致病人治疗中断并降低病人对治疗的依从性[1-2]。而适当的护理干预措施可以降低放疗并发症的发生率及严重程度，从而提高病人的生活质量和对治疗的依从性。现将鼻咽癌放疗护理干预研究进展综述如下。

放射性皮炎是鼻咽癌病人放疗过程中最容易出现的并发症，根据RTOG急性放射损伤分级，可将放射性皮炎分为5级，0级：基本无变化；Ⅰ级：水疱，淡红斑，毛发脱落，干性脱皮，出汗减少；Ⅱ级：皮肤触痛，明显红斑，片状湿性脱皮; Ⅲ级：除皮肤褶皱处之外的融合性湿性脱皮;Ⅳ级：溃疡、出血、坏死。严重的放射性皮炎不仅会中断治疗，延长治疗时间，还会对病人造成严重的心理创伤，因此需要对放疗期间的鼻咽癌病人进行护理干预。李萍英[3]将病人分为对照组和实验组，对照组为常规护理，实验组将康复新液均匀喷在病人皮肤创面上，每天3次，对于皮肤破溃的病人，无菌生理盐水清洗后涂抹重组牛碱性纤维细胞生长因子。结果提示，在颈部放射性皮炎发生率及发生程度上，实验组显著优于对照组(P<0.01)。谭倩[4]将例首次行放疗的鼻咽癌病人随机分为实验组和对照组。实验组在皮肤出现干性反应时使用防护剂外涂，湿性反应使用金因肽外涂及周林频谱仪照射；对照组采用常规皮肤护理方法。1个放疗周期后实验组有效率为93.33%，对照组有效率为43.18%，两者差异具有统计学差异(P<0.01)。有学者将病人分为3组，分别为三乙胺醇组、肤润组和联合组，结果提示，与单独用药组比较，联合组明显减轻了放射性皮炎的发生率和严重程度(P<0.05)[2]。有学者将美皮康敷料用于治疗急性放射性皮炎，纳入研究的有88例接受放射治疗的鼻咽癌病人[5]，结果提示，美皮康敷料组和对照组的急性放射性皮炎发生率及严重程度无统计学差异，但是美皮康敷料组病人的睡眠质量得到了显著改善。

放射性口腔黏膜炎主要表现为口腔黏膜糜烂、溃疡、疼痛、感染。根据RTOG急性放射损伤分级，可将放射性口腔黏膜炎分为5级，0级：无变化；Ⅰ级：黏膜充血，可有轻度疼痛，无需用镇痛药物；Ⅱ级:片状黏膜反应，或有分泌物或有中度疼痛，需要镇痛药物; Ⅲ级：融合的纤维性黏膜反应，可伴重度疼痛，需要物；Ⅳ级:溃疡、出血、坏死。对放疗病人进行口腔护理可降低放射性黏膜炎的发生率及严重程度。汪志美等[6]将220例鼻咽癌病人随机分为实验组和对照组，其中实验组给予系统化护理干预；对照组给予常规护理。结果提示实验组病人口腔黏膜反应能得到预防和控制，放射性口腔黏膜炎的发生率及严重程度均显著低于对照组(P<0.05)。林婉萍等[3]将生理盐水500 mL+硫酸庆大霉素56×104U+维生素B125 mg+利多卡因5 mg配制成含漱液，指导病人餐前餐后10 min及睡前利用鼓颊和吮吸的方式交替含漱3 min～5 min，结果提示可显著改善病人放射性口腔黏膜炎的症状。Tomar等[7]将行根治性放疗的鼻咽癌病人分为实验组和对照组，实验组采用白介素-11含漱液，对照组采用维生素B12含漱液，结果提示白介素-11含漱液在预防放射性黏膜炎和治疗黏膜炎疼痛方面优于维生素B12含漱液。

鼻咽癌放疗时常规射野包括颞颌关节和咀嚼肌，当颞颌关节和咀嚼肌受到照射后就可导致不同程度的张口困难。按照LENT SOMA分级标准将张口困难程度分为4级，Ⅰ级：张口受限，门齿距2 cm～3 cm;Ⅱ级：进干食困难，门齿距1.1 cm～2.0 cm;Ⅲ级:进软食困难，门齿距0.5 cm～1 cm;Ⅳ级:门齿距<0.5 cm。张口困难最初表现为张口时颞颌关节发紧和疼痛，若继续发展则颞颌关节活动受限，张口门齿距逐渐缩小，讲话口齿不清，严重者甚至会牙关紧闭，进食困难，导致病人出现营养不良甚至恶病质，故需要对存在张口困难风险的病人进行护理干预。Yeh等[8]报道在放射治疗初期开始指导病人进行早期功能锻炼能够有效维持张口度。刘翔宇等[9]指导病人在放疗开始时就进行张口练习，一直到结束后1年，具体方法为：漱口时用鼓颊和吸吮动作交替进行；每天咀嚼无糖口香糖2 h；做叩齿运动；每天用双手拇指指腹按摩颞颌关节30 min；每天做张口至最大动作30次，咬大小合适的软木塞或橡胶塞1 h。结果提示进行了张口练习的病人张口困难发生率及严重程度均低于未进行张口练习的病人。

有研究显示在鼻咽癌放疗病人中发生吞咽困难的概率达到76%，病人可因吞咽困难、饮食呛咳而拒绝饮食，从而引起低蛋白血症及营养不良，也可因食物误吸入气管导致吸入性肺炎甚至窒息[10-11]。目前国内外均有相关研究报道，病人进行吞咽功能训练可以改善病人的吞咽困难，如Kulber等[10]研究了37例接受放疗或放化疗的头颈部肿瘤病人，放疗前2周指导病人进行吞咽功能训练，在治疗结束14周后发现训练过的病人吞咽困难发生率及严重程度均低于未训练的病人。Carroll等[11]的研究同样证明了上述观点，并指出放疗前开始锻炼的病人其吞咽功能好于放疗后开始锻炼的病人。邹敏等[12]研究表明，指导病人进行系统的面部训练；舌、咽、喉部的运动训练；张口受限的康复训练以及持续的健康教育，能有效改善病人的吞咽困难，提高病人的生活质量(QOL)。

接受放疗的鼻咽癌病人由于鼻咽部黏膜受放射线照射后出现黏膜充血肿胀，引起鼻黏膜干燥、鼻塞、鼻腔分泌物增多、增稠，并可伴肿瘤坏死组织，严重影响病人的休息和睡眠，从而会影响病人的生活质量和降低鼻咽部放疗区的高敏性。根据RTOG分级标准，将放射性鼻咽腔黏膜炎的严重程度分为5级，具体分级与放射性口腔黏膜炎相同。有研究表明，有效的鼻腔冲洗能清除鼻咽分泌物和肿瘤坏死组织，保持鼻腔、鼻窦的通畅引流。何乾英等[13]将0.9%氯化钠注射液100 mL加入鼻腔冲洗器中，每次每侧鼻孔4～8喷，每天1次或2次，对于鼻腔干燥的病人，用消毒液状石蜡或薄荷油滴鼻液滴鼻；鼻塞病人用1%麻黄碱滴鼻；鼻腔出血病人可用1%麻黄碱滴鼻，并口服维生素C和维生素K。结果提示可显著提高病人的舒适度和生活质量，降低鼻咽黏膜炎的发生率及严重程度。Qiu等[14]研究表明，人体的生物钟在22:00～23:00点出现1次低潮，此时最容易入睡，而且睡眠质量最高，故若将鼻腔冲洗时间定在21:00～21:30，病人鼻腔冲洗后立即就寝，就能促进鼻咽等部位的血液循环，减少分泌物的渗出并减轻放射性鼻咽腔黏膜反应。

由于对鼻咽部进行放射治疗可造成口腔黏膜及唾液腺受损而影响饮食摄入，加之肿瘤病人自身高代谢状态，故容易导致病人出现营养不良。研究表明有40%～80%的肿瘤病人存在营养不良，其中接受放疗的头颈部肿瘤病人其营养不良发生率达45%～55%[15]。营养不良给治疗及预后带来诸多不良影响。因此早期识别鼻咽癌病人放疗期间的营养不良风险，及时地进行护理干预，在肿瘤治疗中尤为重要。有学者提出鼻咽癌病人在接受放射治疗的过程中应补充足量全面的营养素[1]。韦燕萍等[15]采用集束化营养干预模式对接受调强适形放射治疗的鼻咽癌病人进行营养管理。结果提示干预组的营养风险筛查评分简表(NRS-2002)评分显著低于对照组(P<0.05)。对于已经出现严重吞咽困难的病人，有学者采用食管造口术进行营养摄入，结果提示病人的营养状况和生活质量得到了显著提高[16]。

接受放射治疗的鼻咽癌病人在治疗过程中容易产生失助、孤独以及消极的情绪，表现为抑郁、焦虑甚至严重失眠。如何减少病人的负面情绪，有效提高治愈率是近年来肿瘤心理护理学的研究热点之一。Jerjes等[17]提出，渐进性肌肉放松技术能够有效减轻病人应激水平和躯体症状。蔡霜等[18]将62例接受放射治疗的鼻咽癌病人随机分为实验组和对照组各31例。对照组给予常规护理，实验组在对照组基础上给予渐进式肌肉放松训练。结果提示实验组焦虑自评量表(SAS)和匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评分显著低于对照组(P<0.01)。周亚婷等[19]采用SAS量表和PSQI量表对接受放射治疗的鼻咽癌病人进行全面测量与评估，并对病人进行认知重建、情感干预、行为干预的心理护理，结果提示该方法能有效改善病人的不良情绪，提高病人对放射治疗的依从性。

对接受放射治疗的鼻咽病人，在治疗过程往往容易出现多种并发症，如果护理不当就会加重病人的焦虑、恐惧和放疗并发症，从而导致病人中断治疗，降低治疗效果。而优质的护理干预可以改善病人的焦虑、恐惧，降低放射治疗并发症的发生率及严重程度。王文静[20]应用临床路径对鼻咽癌放疗病人进行优质护理，不仅可以改善病人的睡眠质量，缓解病人的紧张、焦虑情绪，在一定程度上还能提高病人的生活质量，改善预后。本研究对鼻咽癌放射治疗并发症及相应干预措施进行综述，以期能为接受放射治疗的鼻咽癌病人提供优质的护理干预，从而提高病人的生活质量和治疗依从性。

【相关文献】

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