重症监护病人护理常规

一、ICU一般护理

1.备好床单为及所需物品和药品。交接病人及其携带的物品，了解病情；手术病人了解术中情况。妥善安置病人，采取适当的体位，保证舒适安全。

2.遵医嘱给予因生活及特级护理，做好护理记录，病危者制定护理计划。专科疾病按专科疾病护理常规护理。

3.多功能监护仪持续监测生命体征，调节适当报警上下限。经常巡视病人，观察神智瞳孔变化，病人生命体征每15分钟监测一次，每小时记录一次，病情有变化时随时记录。

4.保持呼吸道通畅，及时吸除呼吸道分泌物，根据病情予鼻导管吸氧、面罩加压给氧或接人工呼吸机辅助呼吸。根据病情调节输氧浓度或流量，记录输氧时间。遵医嘱给予雾化吸入或气管内滴药，鼓励病人做深呼吸并下协助其咳嗽排痰，预防肺部感染。对人工气道者，按气管插管或气管切开护理常规执行。

5.遵医嘱及时准确用药，根据病情调节输液速度，必要时予输液泵、微量泵控制输液并及时调整。

6.病人入院时测体温一次，以后每4小时测量一次。体温不升者注意保暖，2小时后复测体温；高热病人按高热护理常规进行护理，物理或药物降温处理30分钟后复测体温同时做好降温记录。

7.留置导尿管，记录每小时尿量。维持各引流管通畅，观察引流液的色、量及形状，发现异常及时报告配合处理。准确记录24小时出入量。按时总结，及时汇报，协助处理。

8.每2小时为病人翻身拍背1次，按摩受压部位；进行肢体被动活动每天1—2次，每次10—20分钟；床上擦浴每天1次，口腔护理每天1—2次，会阴擦洗或尿道口擦洗每天1—2次。

9.使用呼吸机的病人，配合医师设定适当的呼吸模式：各工作参数及报警上下限；严密观察并记录个参数，发现报警及时处理；及时添加湿化水，倾倒回路和积水罐内冷凝水；遵医嘱按时监测血气。

10.病人行动脉、深静脉置管时配合医师操作，妥善固定，确保连接牢固，及时记录监测数据；定时用稀释肝素液冲洗管路，加强穿刺点及周围皮肤的护理和观察，每天消毒穿刺部位皮肤，更换敷料。输液过程中严格无菌操作，每日更换输液器。

11.按医嘱准确及时留取各种检验标本，联系床边检查或护送病人外出检查，及时追回检查报告。

12.熟悉病情，掌握病人的“七知道”，做好皮肤护理等基础护理，预防并发症；完成所有生活护理，满足病人需要；清醒病人做好心理护理。

13.做好健康宣传工作，出院病人做好出院指导。

二、ICU专科护理

持续脉搏血氧含量检测护理

目标：病人持续脉氧监测后准确测得动脉血含氧量，反映其氧合状况。

观察要点：

1.呼吸模式。

2.SpO2水平。

3.生命体征和总体状况。

标准程序

1.向病人/家属解释病因、发病过程及可能发生的并发症。

2.选择合适型号的感应器。

3.把感应器置于右足够血流灌注的位置并定期更换部位。

4.观察波形，注意是否有人为干扰或出现低灌注状态。

5.作护理记录。

结果标准

1.病人的动脉血氧含量得到持续准确的监测。

2.潜在并发症能早期发现并采取相应的适当措施。

3.记录结果。

口咽通气管的置入护理

目标：病人被安全有效地置入金瓯咽通气管，持续气道开放。

观察要点

1.生命体征和总体状况。

2.呼吸模式。

3.分泌物的性质。

标准程序

1.向病人/家属解释病因、发病过程及可能发生的并发症。

2.测量嘴角到耳朵中部的长度，选择合适型号的口咽通气管。

3.持口咽通气管弯曲末端，置入口咽部。

4.往舌根后继续插入口咽通气管的2/3，或插入直到其凸缘与病人的鼻子平行为止。

5.旋转口咽通气管180度，使其尖端指向咽喉处。

6.把通气管的余下部分推入病人口内，使其咬合处在病人上下牙齿之间即可。

7.用带子固定好通气管，确保安全。

8.如果需要，可经口咽吸引。

9.作护理记录。

10.必要时或每2小时更换一次口咽通气管的位置。

11.每4—8小时，做口腔护理一次。

结果标准

1.病人的气道安全开放。

2.记录准确。

气管插管术配合

目标：别人被准确插入气管插管，维持气管开放。

标准程序

1.向病人/家属解释病因、发病过程及可能发生的并发症。

2.选择合适型号的气管插管，检查是否漏气。

3.确保喉镜以及其它必用仪器的功能完好。

4.取出义齿。

5.准备好可能需要的镇静剂及肌松剂。

6.给病人吸入純氧。

7.取适当体位。

8.必要时，在病人环状软骨上施压。

9.持续监测SaO2/SpO2。

10.验证气管插管位置正确后，确保其固定在位。

11.必要时吸痰。

12.作护理记录。

结果标准

1.气管插管置入正确。

2.病人气道持续开放。

3.记录准确。

气管插管术后护理

目标：需气管插管的病人持续人工气道开放，并使可能发生的并发症减至最少。

观察要点

1.呼吸模式

2.SaO2/SpO2的水平。

3.生命体征和总体情况。

4.分泌物的性质及量。

5.气管插管并发症的征象：①扭曲；②阻塞；③移位。

6.嘴角或舌部的压力伤。

标准程序

1.向病人/家属解释病因、发病过程及可能发生的并发症。

2.定期观察刻度标记（正常成人一般男：平门齿处为22—24cm，女：20—22cm），评估气管插管的位置，或通过其他方法如拍摄胸片来确定其位置。

3.用固定带固定气管插管，防止其移位和脱出。

4.根据需要通过口咽或气管插管吸痰，保持气道通畅和清洁。

5.定期或必要时监测气囊压力。

6.记录护理措施。

结果标准

1.病人气道持续开放。

2.并发症的发生减至最少。

3.记录准确。

气管切开术配合

目标：病人经气管切开后被正确置入套管，并维持气道开放。

标准程序

1.向病人/家属解释病因、发病过程及可能发生的并发症。

2.签定手术同意书。

3.确定病人的凝血功能正常。

4.给病人取合适的体位。

5.给病人吸纯氧。

6.持续监测SaO2/SpO2和ET-CO2。

7.确保气管套管安全在位，减少意外脱管的危险。

8.观察病人的呼吸机血流力学状况。

9.记录护理措施。

结果标准

1.病人气管套管置入正确。

2.病人气道持续开放。

3.记录准确。

气管插管/气管切开的气囊监测

目标：病人的气管插管/套管的气囊应适当充气。

观察要点

1.呼吸模式。

2.SaO2/SpO22，BP水平。

3.生命体征及总体情况。

标准程序

1.向病人/家属解释病因、发病过程及可能发生的并发症。

2.在检查气囊压力之前先评估病人的情况，如：SaO2/SpO22，BP脉搏等。

3.经气管插管/套管或口咽彻底吸除分泌物。

4.运用最小闭合量技术检测气囊压。

5.连接注射器于套管的瓣膜。

6.听诊器置于气管区或听气道呼吸音的变化

7.抽空气囊直到可以从嘴巴及鼻腔听到气流声为止。

8.抽空气囊后，可闻及粗糙的干性罗音。

9.注入空气直到听不见干罗音为止。

10.如发现高气囊压，寻找原因并给予必要的干预。

11.记录护理措施。

结果标准

1.在监测气囊压力过程中使病人的不适减至最小。

2.记录准确。

经口—咽、鼻—咽吸引

目标：病人经口—咽和鼻—咽吸引保持上呼吸道通畅开放。

观察要点

1.呼吸模式。

2.SaO2/SpO22，BP水平。

3.生命体征及总体情况。

4.分泌物形状。

标准程序

1.评估病人病情及吸痰需要。

2.向病人/家属解释病因、发病过程及可能发生的并发症。

3.取得病人的合作，使其咳出气道分泌物。

4.需要吸痰时先充分氧合病人，防止吸痰时导致低氧血症。

5.维持适当的吸引压力。

6.插入吸痰管时勿吸引。

7.病人猛烈咳嗽时停止吸痰。

8.记录护理措施。

结果标准

1.病人上呼吸道清洁通畅。

2.记录准确。

经气管插管/套管内吸引（传统技术）

目标：病人经气管插管/套管内吸引保持气道清洁，并使其发生并发症的危险降至最小。

观察要点

1.呼吸模式。

2.SaO2/SpO22，BP水平。

3.生命体征及总体情况。

4.分泌物形状。

标准程序

1.评估病人病情及吸痰需要。

2.向病人/家属解释病因、发病过程及可能发生的并发症。

3.需要吸痰时先充分氧合病人，防止吸痰时导致低氧血症。

4.维持适当的吸引压力。

5.插入吸痰管时勿吸引。

6.严格遵守无菌技术。

7.选择合适的吸痰管。

8.每次吸痰时间不超过10—15秒。

9.记录下护理措施。

结果标准

1.病人上呼吸道持续通畅开放。

2.记录准确

经气管插管/套管内吸引（密闭系统技术）

目标：病人经气管插管/套管内吸引保持气道清洁，并使其发生并发症的危险降至最小。

观察要点

1.呼吸模式。

2.SaO2/SpO22，BP水平。

3.生命体征及总体情况。

4.分泌物形状。

标准程序

1.评估病人病情及吸痰需要。

2.向病人/家属解释病因、发病过程及可能发生的并发症。

3.需要吸痰时先充分氧合病人，防止吸痰时导致低氧血症。

4.置入吸痰管至标定的刻度，然后压住调节瓣开始吸引。

5.轻轻地完全推出吸痰管。

6.冲洗吸痰管。

1)在10ml注射器内准备冲洗液（生理盐水）。

2)连接注射器与冲洗口。

3)将注射器内液体缓缓推入冲洗口内。

4)同时压住调节瓣。

5)持续冲洗吸痰管至清洁为止。

7.作护理记录。

结果标准

1.病人上呼吸道持续通畅开放。

2.记录准确。

持续心电监护

目标：使用心电监护仪检测心电活动，保持早期发现心率和心律变化。

标准程序

1.确定需要进行心电监护的病人。

2.评估病人的胜利、心理状态。

3.向病人/家属解释病因、发病过程及可能发生的并发症。

4.必要时擦洗病人的胸部皮肤。

5.在病人的适当部位放置电极片并与心电监护仪等导线连接。

6.正确设定报警数值。

7.观察心率和心律，定时记录。

8.对威胁生命的心律失常立即采取措施并报告医生。

9.及时记录护理措施。

结果标准

1.无意外并发症发生，如放置电极片处皮肤的破损。

2.记录准确。

动脉导管置入配合

目标：安全置入病人的动脉导管，正确连接压力转能器。

标准程序

1.向病人/家属解释可能的并发症。

2.注意点

1)正确并紧密连接转能器去电缆线。

2)转能器与心脏在同一水平，归零。

3)整个系统无气泡扭曲。

4)使用适当的冲洗装置维持系统通畅开放。

5)设立适当的报警范围。

3.观察有无异常情况发生。

1)炎症与感染；

2)穿刺处出血水肿；

3)导管的移位。

4.及时记录

结果标准

1.病人的动脉导管安全置入。

2.转能器与电缆线正确连接。

3.整个过程无并发症发生。

4.记录准确。

动脉血压监测

目标：通过动脉血压的持续监测，准确反映病人的血流动力学情况。

标准程序

1.向病人/家属解释可能的并发症。

2.注意点

1)正确并紧密连接转能器去电缆线。

2)转能器与心脏在同一水平，归零。

3)整个系统无气泡扭曲。

4)使用适当的冲洗装置维持系统通畅开放。

5)设立适当的报警范围

3.观察有无异常情况发生。

1)系统连接不良；

2)动脉循环的阻塞；

3)置管部位的感染。

4.观察波形及数据的异常。

5.及时记录护理措施。

结果标准

1.病人的动脉血压得到持续监测。

2.早期发现潜在的危险并采取适当措施。

3.准确记录。

动脉导管的拔除

目标：应用无菌技术安全舒适地拔除病人的动脉导管。

标准程序：

1.向病人/家属解释可能的并发症。

2.注意点：

1)撕开敷料，拔除导管时注意采取防范措施。

2)在拔管处按压至少5分钟或根据需要至止血为止。

3)消毒插管处后覆盖无菌纱布。

4)定期观察穿刺部位，防止出血。

5)直到病人发现任何出血应及时报告医护人员。

6)及时记录护理措施。

结果标准

1.整个过程病人的不适减至最小。

2.记录准确。

中心静脉导管的置入配合

目标：安全置入中心静脉导管，正确连接压力转能器。

标准程序：

1.向病人/家属解释可能的并发症。

2.注意点：

1)正确并紧密连接转能器去电缆线。

2)转能器与心脏在同一水平，归零。

3)整个系统无气泡扭曲。

4)使用适当的冲洗装置维持系统通畅开放。

5)设立适当的报警范围。

3.观察有无异常情况发生。

1)炎症与感染；

2)出血与血肿；

3)并发症如气胸。

4.记录：

1)置入导管的日期、时间和置入导管的部位及刻度。

2)中心静脉压。

3)置入部位的状况如：出血。

结果标准

1.中心静脉置管安全置入。

2.转能器与电缆线正确连接。

3.整个过程无并发症发生。

4.记录准确。

中心静脉压（CVP）监测

目标：经CVP监测准确测得病人中心静脉压力，以反映病人的血流动力学状况。

标准程序

1.向病人/家属解释可能的并发症。

2.注意点

i持续CVP检测

1)正确并紧密连接转能器去电缆线。

2)转能器与心脏在同一水平，归零。

3)整个系统无气泡扭曲。

4)使用适当的冲洗装置维持系统通畅开放。

5)设立适当的报警范围。

6)注意观察异常波形。

ii非连续性CVP监测

1)正确严密连接液体压力计系统。

2)确保整个系统无气泡无扭曲。

3)使零点与心脏在同一水平，测量CVP。

4)观察随着呼吸运动压力计内液体的水平摆动。

3.观察有无异常情况发生。

1)监测系统的脱落、阻塞；

2)脓毒血症；

3)气体栓塞。

4.及时记录护理措施。

结果标准

1.病人中心静脉压监测准确；

2.早期发现潜在的危险因素并及时处理；

3.记录准确。

中心静脉导管的拔除

见动脉导管拔除护理常规。

肺动脉压（PAP）检测

目标：检测病人的PAP，准确记录数值。

标准程序：

1.向病人/家属解释可能的并发症。

2.注意点

6)正确并紧密连接转能器去电缆线。

7)转能器与心脏在同一水平，归零。

8)整个系统无气泡扭曲。

9)使用适当的冲洗装置维持系统通畅开放。

10)设立适当的报警范围

3.观察有无潜在的危险，如：

1)监测系统的脱落；

2)肺梗塞、出血、栓塞；

3)感染。

4.观察波形及数值的异常。

1)契入过深；

2)自行契入；

3)导管位移。

5.及时记录护理措施

结果标准

1.病人的肺动脉压得到持续监测。

2.潜在的危险能早期发现并采取适当措施。

3.记录准确。

漂浮导管护理

术前准备

1.向病人/家属做好解释工作，得到病人的信任，取得配合。

2.备好所需物品：消毒用物、漂浮导管、换能器、压力袋、三通管、压力模块、与换能器配套的电缆、多功能监护仪等。

3.建立静脉通道，备好抢救设备。

术中护理

1.配合医生进行插管部位的消毒及插管等操作。

2.密切观察病人的面色、神志、生命体征的变化，做好记录，发现问题及时处理。

术后护理

1.伤口护理：密切观察伤口，注意局部皮肤的血液循环，伤口敷料及时更换，预防感染的发生。

2.导管的护理：保持导管通畅，如发生栓塞要立即拔管。观察记录导管在体外的长度，以确保导管固定在位。换能器每周更换一次，穿刺部位每周换药两次，局部渗出明显或污染时及时换药，各项操作严格遵守无菌操作流程。

3.监测注意事项：

1)注意各波形变化，若肺动脉压或右房压波形发生异常，应检查管腔是否堵塞。

2)严密观察心率、心律变化，注意心律失常的出现，及时准确地记录生命体征，即使汇报。

3)医生进行处理，减少各种并发症的发生。

4)注意零点位置并于测量前或更换体位后及时对零。

降温毯/升温毯的应用

目标：安全正确的给病人使用降温毯。

观察要点

1.过冷；

2.过热。

标准程序

1.向病人/家属解释病因、发病过程及可能发生的并发症。

2.确保机器储水箱内的蒸馏水充盈到指定的水平。

3.确保毯内有持续的水流。

4.检查病人的中心体温，以此调节水温。

5.当使用降温毯时应注意对潜在的电危险采取防范措施。

6.如果发现并发症及时处理。

7.记录护理干预。

结果标准

1.降温毯使用正确；

2.无并发症发生；

3.记录正确。