三级医师查房管理规范

三级医师查房管理规范

    为落实三级医师(住院医师、主治医师、主任(副主任)医师)查房制度，抓好医疗环节质量，确保医疗服务质量和医疗安全，根据卫生部《医院管理评价指南》、《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范》制订本规范。

    三级医师查房职责权限：

    通过三级医师查房以实施三级医师的医疗技术和质量管理职责权限。

    一、主任(副主任)医师的职责权限

    (一)对重点病例进行检查，解决疑难技术问题，做出重要的医疗决策。组织指导危重病人抢救及疑难病人会诊。

    (二)贯彻执行医院质量方针，实施住院医疗服务环节控制程序及其他相关过程控制程序，严格技术把关，进行医疗技术考核。

    (三)总结临床经验，传授医学新知识和医疗技术。

    (四)督促检查规章制度、医疗常规、诊疗规范和技术操作规程的执行，纠正不合理诊疗方法、采取预防措施，加强医疗安全防范。

    (五)按照住院医疗服务环节质控要求，协调医护人员之间质量接口。

    (六)通过查房进行临床教学、技术指导，对下级医师进行“三基”培训。    

    二、主治医师(或经治医师组组长)查房的职责权限

    (一)对本组病人进行巡诊和系统检诊，解决本组病例的关键医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救和会诊。对危重疑难病例诊治困难者，及时请示上级医师(没有副主任医师以上人员，应请示科主任)。

    (二)在本组范围内实施住院医疗服务环节质量控制及其他相关过程控制程序，对本组医师进行技术指导和技术考核。

    (三)加强本组医疗服务过程监测，医疗质量检控和医疗安全防范。

    (四)实现三级医师查房过程中的医、护质量接口要求。

    (五)通过查房加强与病人及其家属的沟通，履行医疗服务有关告知的职责。    

    三、住院医师查房的职责权限

    (一)对所管病床住院病人按时进行查房巡诊。拟定诊疗计划，请上级医师审定。

    (二)实施各项过程控制程序，完成对住院医师规定的工作要求；查房后及时书写病程记录；书写或更改医嘱，并执行或指导护士正确执行医嘱。

    (三)在查房过程中，进行诊疗操作的自我检控，对医疗服务环节中出现的缺陷进行控制，及时实施纠正、采取预防措施，确保医疗安全。

    (四)通过查房巡诊，严密监测住院病人病情变化，及时向上级医师报告请示，以采取相应医疗措施。

    (五)通过查房，加强与病人及其家属的沟通，满足病人的合理要求。

    三级医师查房要求

    (一)实现三级医师查房的整体职能

    1、制定医疗决策及规范医疗行为的管理职能。

    2、实施医疗服务过程有关要求的审核职能。

    3、实行逐级检控、医疗质量控制及部门质量接口协调管理职能。

    4、层层技术把关，医疗安全防范职能。

    5、加强与患者沟通，履行医患关系准则管理职能。

    6、通过技术指导，“三基”培训和继续医学教育及临床医学教学提高临床医疗和教学职能。

    7、住院医师技术考核职能。

    (二)查房频次

    严格按《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范》要求。主任(副主任)医师对新入院病人2天内查房，每周对疑难、危重病人至少查房1次，主治查房每天l次，住院医师查房每天2次，对急重症、特殊病例应及时进行查房。此外，科主任可安排示范性大查房，示范性大查房的频次，除按院长要求安排外，一般情况下由科主任自行安排，每月不少于2次的科内示范性大查房，原则上各科要固定示范性大查房时间并报送医务部(科)或质控办(科)。

    (三)参加人员

    参加示范性大查房的人员，包括科内实习医师、进修医师、住院医师、总住院医师、各经治医师组组长(主任、副主任医师和主治医师)、护士长。全院性示范查房(含会诊)，需要其他科室相关人员参加时，由业务院长、医务科、质控科确定参加范围。

    (四)查房纪律和注意事项

    1、三级医师查房应坚持“四严’’要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。

    2、主任(副主任)医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。

    3、按规定时间查房，不得迟到、早退。

    4、查房参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。

    5、参加查房人员，禁止吸烟和交头接耳或高声喧哗。

    6、查房过程中注意执行保护性医疗制度和消毒隔离制度。

    (五)查房程序和标准

    1、主任(副主任)医师查房

    应按照“背”、“查“、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求。

    (1)背：住院医师背诵陈述“住院志”、“病程记录”、拟诊意见(印象)和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。背诵陈述标准：①病历陈述符合病历规范；②病情观察周密，体征判断准确；③临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范；④主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点。

    (2)查：进行五项检查：①询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告；②检查病历质量；③检查诊疗方案及医嘱执行情况；④检查医护人员“三基”水平；⑤查询病人对疗效的感受和意见。

    (3)问：结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答。按“三问”，“三答”标准要求：①针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师答辩；②针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；③科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。

    (4)讲：结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：①结合病例进行循证分析(即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析)；②结合具体病例讲解国内外医学进展；③结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。

    (5)解：解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定，解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。

    2、主治医师(经治医师组组长)查房

    按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，并达到以下标准要求。

    (1)验：①结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充；②对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。   

    (2)查：①查看检验、检诊报告；②检查病历质量；③检查诊疗计划及医嘱执行情况；④查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；⑤查询病人对疗效的意见。

    (3)问：结合病例，对住院医师进行双向提问和解答：①针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩；②针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩；③主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示，进行解答。

    (4)讲：结合病例进行针对性的学术讲解：①该病例特点、诊断和治疗依据的分析；②对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。

    (5)定：①根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果，上级查房的意见，确定诊断、明确诊疗计划；②对疑难、危重病例经组织会诊后确定新诊断或对原有诊断的更改补充；③对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正。

    3、住院医师查房

    按照“检"、“察”、“问”、“听”、“记”程序进行，并达到以下标准要求。    ．

    (1)检：①对新入院病例进行规范检查(即按照体格检查的顺序和标准要求进行检查)；②根据病例的实际情况拟订检查计划；③依据病例治疗的进展及时查体了解病例的治疗效果。

    (2)察：病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察：一般病人一天两次观察，危重病人随时观察。观察内容包括：患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况，睡眠饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变等。

    (3)问：针对病例在诊疗进程中的问题：①详细询问病例病史，不遗漏项目；②及时向上级医师提问请示；③询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价。

    (4)听：①认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见；②听取上级医师对病例诊疗的指示意见，并提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩。

    (5)记：从病例入院至出院期间的一切诊疗活动，进行连续性的规范的记录。记录频次：副主任以上医师对新入院病人2天内查房有记录；副主任以上医师每周对疑难、危重病人至少查房l次有记录；一般病人主治查房一天1次，一周内至少有一次查房记录；住院医师查房一天2次，一周内至少有一次查房记录；对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并做好记录。(病历书写和病情记录的其它标准要求，按照病历书写规范执行)。

    (六)查房检测与评价

    主任(副主任)医师查房水平是三级医师查房的整体水平的标志。因此，应对主任(副主任)查房进行检测与评价。

    1、检测方法

    采用ABCD检测法，由各科自行检测及院级检测规范化查房水平。检测内容包括：①查房频次与考勤；②查房纪律；③“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”水平。

    2、检测标准

    (1)检查水平

    A：背、查、问、讲、解五项全能检查达标。

    B：有一项检查缺少或不充分。

    C：缺少两项检查或不充分。

    D：有三项或三项以上未检查或不充分。

    (2)“问”与“讲”水平

    A：双向问答六项要求全面到位。

    B：六项要求中有一项缺少或不充分。

    C：有2-3项缺少或不充分。

    D：4项或4项以上缺少或不充分。

    (3)坚持查房频次和考勤

    A：按频次要求准时全勤查房。

    B：达到频次要求，但有缺勤或不准时的情况。

    C：根据医院的实际情况和要求确定院级大查房周期，在院级大查房周期内，每月平均少一次查房。

    D：查房周期内每月平均少两次或两次以上。

    3、院级检测

    全院l-2个月组织一次示范性大查房检查(各临床科室轮流或院长指定)。按以上检测法和检测标准，对该科室进行院级检测(由业务院长及参加大查房的院级质量管理人员共同检测评分)。

  4、按检测表评分

临床科室查房水平检测表

    (2)总分计算：总分等于7项得分之和。

    (3)本规范中三级医师查房分别为住院医师、主治医师、主任(副主任)医师。

本规范从下发之日起执行。

    二O 0六年六月三十日