| 姓名 | 性别 | 年龄 | 病案号 | ||||||||||||||||||
| 科室 | 病房/床 | 临床诊断 | |||||||||||||||||||
| 序号 | 体位 | 项目 | 开始肢位及检查动作 | 判定 | 检查日期 | ||||||||||||||||
| 1 | 仰卧位 | 联合反应 | 将健侧下肢稍外展，对抗徒手阻力使下肢内收。观察患侧下肢有无内收动作或内收肌群的收缩 | 不充分（无） | |||||||||||||||||
| 充分（有） | |||||||||||||||||||||
| 2 | 仰卧位 | 随意收缩 | 令患侧下肢内收，触知内收肌群的收缩 | 不充分（无） | |||||||||||||||||
| 充分（有） | |||||||||||||||||||||
| 3 | 仰卧位 | 伸肌联带运动 | 开始肢位：屈膝90°检查动作：令“伸患侧腿”，观察有无随意动作及伸膝程度 | 不可能 | |||||||||||||||||
| 可能 | 不充分 | 90°～50° | |||||||||||||||||||
| 45°～25° | |||||||||||||||||||||
| 充分 | 20°～5° | ||||||||||||||||||||
| 0° | |||||||||||||||||||||
| 4 | 仰卧位 | 屈肌联带运动 | 开始肢位：髋伸展（0°～20°） 观察动作：令屈患侧腿，观察有无随意动作及其程度 | 不可能 | |||||||||||||||||
| 可能 | 不充分 | 5°～40° | |||||||||||||||||||
| 45°～85° | |||||||||||||||||||||
| 充分 | 90°～ | ||||||||||||||||||||
| 5 | 仰卧位 | 部分分离运动 | 在膝关节伸展状态下髋屈曲，观察髋关节屈曲程度。膝关节屈曲不得超过20° | 不可能 | |||||||||||||||||
| 不充分 | 5°～25° | ||||||||||||||||||||
| 30°～45° | |||||||||||||||||||||
| 充分 | 50°～ | ||||||||||||||||||||
| 序号 | 体位 | 项目 | 开始肢位及检查动作 | 判定 | 检查日期 | |||||
| 6 | 坐位 | 部分分离运动 | 开始肢位:坐位屈膝90°，检查动作：使脚在地板上滑动，同时屈膝100°以上要使髋关节保持屈曲60°～90°.足跟不得离开地面 | 不可能（不充分） | ||||||
| 可能（充分） | ||||||||||
| 7 | 坐位 | 部分分离运动 | 足跟着地使踝关节背屈，背屈5°以上为充分 | 不可能（不充分） | ||||||
| 可能（充分） | ||||||||||
| 8 | 仰卧位 | 分离运动 | 取髋、膝伸展位做踝关节背屈的动作 | 不可能 | ||||||
| 不充分 | 可能但在跖屈范围内 | |||||||||
| 充分 | 背屈5°以上 | |||||||||
| 9 | 坐位 | 分离运动 | 观察踝关节有无背屈的动作及其程度，髋关节屈曲60°～90°，膝屈曲不超过20° | 不可能 | ||||||
| 不充分 | 可能但在跖屈范围内 | |||||||||
| 充分 | 背屈5°以上 | |||||||||
| 10 | 坐位 | 分离运动 | 取屈膝位，观察髋关节内旋的角度，髋关节屈曲60°～90°，使大腿保持水平、屈膝90°±10° | 不可能 | ||||||
| 不充分 | 内旋5°～15° | |||||||||
| 充分 | 内旋20°～ | |||||||||
| 11 | 坐位 | 速度检查 | 检查同10的动作。取屈膝位，髋关节从中间位内旋10次，记录所需时间（内旋要在20°以上，其它条件与检查10相同），先测量健侧 | 需时间 | 健侧 | 秒 | 秒 | 秒 | ||
| 患侧 | 秒 | 秒 | 秒 | |||||||
| 不充分 | 健侧的2倍以上 | |||||||||
| 健侧的1.5～2倍 | ||||||||||
| 充分 | 健侧的1.5倍以下 | |||||||||
检查者：
偏瘫上、下肢功能综合评价
记录表（上田敏式）
| 姓名 | 性别 | 年龄 | 病案号 | ||||||||||||
| 科室 | 病房/床 | 临床诊断 | |||||||||||||
| 检查序号 | 判定 | Brunnstrom肢体功能恢复阶段 | 上田敏式分级 | 检查日期 | |||||||||||
| 1（联合反应） | 不充分（2、3、4也不充分） | Ⅰ | 0 | ||||||||||||
| 1（联合反应） | 充分 | Ⅱ-1 | 1 | ||||||||||||
| 2（随意运动） | 充分 | Ⅱ-2 | 2 | ||||||||||||
| 3、4（联带运动） | 1项不能，另一项不充分 | Ⅲ-1 | 3 | ||||||||||||
| 1项不能，另1项充分，或2项均不充分 | Ⅲ-2 | 4 | |||||||||||||
| 1项充分，另1项不充分 | Ⅲ-3 | 5 | |||||||||||||
| 2项均充分 | Ⅲ-4 | 6 | |||||||||||||
| 5、6、7（部分分离运动） | 1项充分 | Ⅳ-1 | 7 | ||||||||||||
| 2项充分 | Ⅳ-2 | 8 | |||||||||||||
| 8、9、10（分离运动） | 1项充分 | Ⅴ-1 | 9 | ||||||||||||
| 2项充分 | Ⅴ-2 | 10 | |||||||||||||
| 3项充分 | Ⅴ-3 | 11 | |||||||||||||
| 11（速度检查） | 8、9、10均充分且速度检查也充分 | Ⅵ | 12 | ||||||||||||
检查者：
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