住院病历-模板

姓  名：                  籍  贯：

性  别：                  民  族：

年  龄：                  入院日期：

婚  姻：                  记录日期：

职  业：                  病史陈述者：患者本人

单位或住址：              可靠程度：基本可靠

主诉: 

现病史: 

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、慢性肾衰、慢性肝病及肝硬化等慢性病史。否认结核接触史、乙肝等传染病史。否认外伤、手术、输血史。否认药物及食物过敏史。

系统回顾：

（1）呼吸系统：无咳嗽、发热，胸痛，咳血、盗汗史。

（2）循环系统：无心慌、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。

（3）消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。

（4）泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。

（5）血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。

（6）内分泌及代谢系统：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，无面容改变、心慌怕热、晨起意识障碍，无闭经、泌乳、肥胖等；无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；无皮肤色素沉着、毛发分布异常、皮肤游走性坏死性红斑等。

（7）肌肉与骨骼系统：肌肉无萎缩或肿大，肌肉及骨骼无红、肿、热、痛和活动障碍史。

（8）神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。

个人史: 生于原籍，否认到过外地。否认到过疫区，否认明确毒物接触史。预防接种史不详。否认吸烟嗜好。否认饮酒嗜好。

婚育史: 

月经史: 

家族史: 

体格检查

体温  脉搏  呼吸  血压 

身高  体重  BMI：

一般情况：发育正常，营养良好，体型正常，自主体位，查体合作，无慢性病容及恶液质。

皮肤、粘膜：全身皮肤黏膜未见黄染、出血点，无皮疹、瘀点、瘀斑，无蜘蛛痣及肝掌。

淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。

头部：头颅大小及形态正常，无畸形、包块及瘢痕，无压痛，头发分布均匀。

　　眼：眼睑无水肿、无下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，虹膜纹理清晰，角膜清亮，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

　　耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛、听力正常。

鼻：无畸形，无鼻甲肥大阻塞，无异常分泌物、出血，鼻窦区无压痛，嗅觉正常。

口腔：口唇红润，颊粘膜及齿龈无溃疡，舌形态、舌质、舌苔均正常，无溃疡，无舌肌萎缩和震颤、伸舌居中，口腔粘膜无发疹、出血、溃疡，扁桃腺大小正常、无充血和分泌物、假膜，咽无充血，咽反射正常。    

颈部：外形对称，颈部无抵抗、压痛、肿块，活动不受限。颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，（肝颈静脉回流征阴性）。气管居中。甲状腺未及肿大，未及颈血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。呼吸运动两侧对称。乳房无红肿、压痛、肿块等。胸壁无水肿、皮下气肿。

肺脏：

视诊：呼吸运动对称、肋间隙正常，节律规整。

　　触诊：双侧触觉语颤正常，无胸膜摩擦感及皮下捻发音。

　　叩诊：双肺叩诊清音，肺下界位于右锁骨中线第6肋间，双侧肩胛线第10肋间。肺下界移动度6cm。

　　听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。

　　心脏：

　　视诊：心前区无隆起，未见心尖搏动。

　　触诊：心尖搏动在锁骨中线第5肋间，无抬举样搏动，心尖及各瓣膜区未及震颤，未及心包摩擦感。

　　叩诊：心脏左右浊音界可用左、右第二、三、四、五肋间距正中线的距离（cm）表示，如图示：

听诊：心率  次/分、心律齐、心音有力，心尖及各瓣膜区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。

腹部：

视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。

触诊：腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy’s征（-）。

叩诊：全腹叩诊鼓音，移动性浊音（-），肝区无叩痛。

    听诊：未闻及血管杂音，肠鸣音正常，4次/分。

血管：全身大血管无击音，周围血管无水冲脉等，双桡动脉、股动脉、足背动脉搏动对称正常。

四肢、脊柱：脊柱无畸形、压痛，四肢无畸形，未见杵状指，关节无红肿，活动自如，双下肢不肿。

肛门、外生殖器：未查

神经系统：

感觉：痛温觉、触觉及关节位置觉正常。

运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪共济运动及步态正常。

神经反射： 

　　  浅反射：腹壁反射、跖反射及肛门反射正常。

深反射：二、三头肌反射、桡反射、膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：Hoffmonn征、Babinski征、Gordon氏征、Chaddock征均阴性，脑膜刺激征阴性。

生理反射存在，病理反射：Hoffmonn征、Babinski征、Gordon氏征、Chaddock征均阴性，脑膜刺激征阴性。

专科查体（神经科）

一般情况：神清语利，对答切题。

颅神经：

Ⅰ  未查

Ⅱ  粗侧视力、视野可。

Ⅲ Ⅳ Ⅵ 双侧眼裂等大，左侧瞳孔直径5mm，右侧瞳孔直径6mm，对光反射迟钝，双眼活动充分，未引出眼震，无复视。

Ⅴ 角膜反射存在，面部针刺觉、触觉正常存在，咀嚼有力对称，张口下颌无偏斜，未引出下颌反射。

Ⅶ 额纹对称，闭目有力，双侧鼻唇沟对称，鼓腮有力，示齿口角不偏。

Ⅷ 双侧AC>BC，Weber居中。

Ⅸ Ⅹ 构音尚可，悬雍垂居中，双侧软腭抬举可，双侧咽反射存在。

Ⅺ  双侧转颈力、耸肩有力。

Ⅻ 伸舌居中，未见舌肌萎缩、纤颤。

运动系统：

肌容积：未见全身肌萎缩。

肌  力、肌张力：四肢肌力、肌张力正常。

共济运动：双侧指鼻、轮替（-）；跟膝胫试验稳；Romberg征（-）。

步态及姿势：行走时步态正常。

反   射：四肢腱反射正常，腹壁反射对称可引出。双侧髌阵挛（-），双侧踝阵挛（-）。

病理反射：双侧掌颌反射（-）、双侧Hoffmann征（-）。双侧Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征（-）。

感觉系统：

    颜面、四肢及躯干深浅感觉正常。

脑膜刺激征：颈软，克氏征（-），布氏征（-）。

植物神经系统：皮肤未见干燥脱屑，划痕征正常，皮温不低。

辅助检查

病历摘要

　　　　　　　　　　　　　　　　入院诊断： 

首次病程记录

一、病例特点：

二、拟诊讨论：

三、诊疗计划