5岁以下儿童死亡报告卡

　　　　市（州） 县（市、区） 乡

□□□□□□

编号 □□□□□□□□□□□□□□□ 

1.住址        乡（区）          街道（村）

父亲姓名                 母亲姓名 

患儿姓名 

2.户口 □

①本地户口 ②非本地户 ③非本地户口居住1年以上

3.  性别 □

①男 ②女 

4. 出生日期     　年 　　月 　　日　　 时 

5. 出生体重        克 □ 

①测量       ②估计 

6.孕周     周.

7.出生地点 □ 

①省（市）医院         ②县（区）医院

③乡（街道）卫生院        ④村（诊所）卫生院

⑤途中          ⑥家中

8. 死亡日期         年 　月 　日 　时 

9. 死亡年龄     岁    月     天     小时

10. 死亡诊断 

11. 死因分类 □□

12. 死亡地点 □ 

①医院      ②途中      ③家中 

13. 死前治疗 □ 

①住院      ②门诊      ③未治疗 

14. 诊断级别 □

① 省（市） ②县（区） ③乡（街道） ④村（诊所）  ⑤未就医

15. 未治疗未就医主要原因（单选） □

①经济困难      ② 交通不便       ③来不及送医院

④家长认为病情不重        ⑤风俗习惯 

其他（请注明） 

16. 死因诊断依据 □

①病理尸检      ②临床      ③死后推断

填表人 ：              日期 

审表人：               日期 

填表单位： 

死因分类编号

01痢疾 02 败血症 03 麻疹 04 结核 05其他传染和寄生虫病 06 白血病 07 其他肿瘤 08 脑膜炎 09 其他神经系统疾病 10 肺炎 11其他呼吸系统疾病 12 腹泻 13 其他消化系统疾病 14 先天性心脏病 15 神经管畸形 < 16 唐氏综合征 17其他先天性异常 18 早产或低出生体重 19出生窒息 20 新生儿破伤风 21 新生儿硬肿症 22 颅内出血 23 其他新生儿疾病 24 溺水 25 交通意外 26意外窒息 27意外中毒 28 意外跌落 29其他意外 30内分泌、营养及代谢性疾病 31血液及造血器官疾病 32 循环系统疾病 33 泌尿系统疾病 34 其他 35诊断不明 

5岁以下儿童死亡调查表

一般资料

母亲姓名          父亲姓名         患儿姓名            性别 男 女

住址      市      县（市、区）       乡（镇）       街道（村）

家庭经济状况（家庭人均月经济收入         元）联系电话 

简要病史：

既往疾病：无，有 

个人史：第   胎；第    产；孕    周；母孕期特殊病史：   无、有

 分娩方式：平产，剖宫产，其他难产： 

出生窒息（无、轻、重）， 出生胎数：单胎，双胎，三胎或以上

生后喂养：母乳，混合，人工 完全断乳时间：    月

家族中类似病史 ：  无，有 

死亡前抢救经过（包括抢救药物、剂量等）

致死主要原因：

⑴

⑵

⑶

调查人：                    调查时间：     年     月     日