施工现场名称： 项目经理： 监控日期： 年 月 日 时~ 月 日 时
| 分项项目名称 | 模板拆除作业 | 作业内容及部位 | 模板拆除施工作业 |
| 监控项目 | 监控记录 | ||
安全管理 | 模板拆除施工作业的操作人员均进行了安全教育，接受了安全技术交底并办理了签字手续；召开了班前安全教育 | ||
准备工作 | 全面检查了模板拆除的作业环境及划定的警戒区域，并确认其符合要求；施工组织设计中的安全措施，已经上级主管部门批准；单位工程负责人进行了横版拆除施工作业的安全技术交底；已经清楚了施工场地的杂物和地面障碍物；已经划定了作业区域，并设置了专职安全监控员，已经编制了模板拆除作业安全监控措施及应急救援预案（办理了审核、批准手续），监控员经专门培训，考核合格，持证上岗，已经明确其职责与权限；作业前进行了“班组今日安全自检自查”、“班组个人今日安全自检自查’,并做好 了记录；已经佩戴好了防护用品，进行了质量安全检查 | ||
模板拆除施工作业 | 均按施工组织设计规定的施工方法、程序及要求进行；未发现违章现象；有申请、批准手续；操作按顺序分段进行，无猛撬、硬砸或大面积撬落和拉倒作业现象；未留下松动和悬空的模板；拆下的模板清运及时；作业过程中专职安全监控员进行了旁站监控，无“三违”现象发生，有监控记录 （要对作业过程安全监控及安全隐患整改或“三违”作业纠正过程做详细描述） | ||
| 活完场清 | 按安全生产及文明施工有关要求，做到了“三清、六好、一保证”，经现场巡视检查 为发现遗留的安全隐患（火险隐患）等 | ||
监控结论 | 模板拆除施工作业符合JGJ59-99及有关安全技术规范规定、模板拆除方案的规定 安全监控员： | ||
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