医疗美容手术知情同意书

姓名 :____________         性别：_______      年龄: _________       民族：_________       

职业: _____________        婚否：________     电话：__________________ 

手术日期 : ______________________           

手术编号: _______________________

手术名称: ______________________                            

既往史： □心脏病史   □高血压病史   □糖尿病史   □肝炎病史    □过敏史    □其他严重性疾病        

尊敬的顾客：

感谢您选择我们医院进行上述手术，风险告知是国家法律和卫生部的强制要求，是正规医院都必须履行的责任，也是医院诚信的标志，手术虽然有一定的风险，但已经被控制在极低的程度，我院会严格按照医疗规范的要求，针对性采取预防措施，尽量减少其发生，先按照卫生部门的相关要求，制定如下告知：

1.因为个人审美观念及基础条件的不同和现行医疗水平所限，手术只能在原有基础上进行改善，只能自身对比，不宜与他人对比。手术不一定能安全满足您的要求，因为手术为手术技术操作，因此对手术效果应当有正确客观的认识，如手术效果欠佳时，院方可通过手术调整，您需与医师配合并理解。

2.您应严格遵医嘱（含口头医嘱）治疗，若出现异常反应，应立即与我们联系，以便得到及时处理。

3.术后手术部位肿胀有一定的恢复期（轻者1—3个月，重者半年以上）,根据个人年龄，体质，手术部位和手术范围大小而不同，故肿胀恢复时间长短不一。

4.如患有精神异常、瘢痕增生、心肝肺肾功能不全、高血压、糖尿病、出血倾向，严重感染等疾病或在月经期、妊娠期、哺乳期，术前应如实告知医师，否则由此造成的后果将由您本人承担。

5.手术前后必须照相，相片将作为医院的病例资料，由医院保存。

6.您的姓名，年龄，电话必须真实有效，否则由此造成的后果将由您本人承担。

7.手术是一种创伤性治疗，具有一定的风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质，特点，个体差异等多种因素影响，术中，术后可能发生意外和并发症，您需配合医生处理，包括但不限于：

（1）出血：伤口及创面出现血肿，可能需再次手术止血，清理血肿等。

（2）感染：伤口可因手术部位，手术难度，个人体质等原因而发生感染，需进行引流及相应治疗。

（3）切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题，故术后切口会因个人体质，手术部位，年龄等多种因素而留下不同程度的瘢痕，医师在术前是无法预知的。

（4）手术中采用的各种组织代用品，可能会出现排斥反应等问题与手术本身无关，需取出假体或重新手术时您需与医师配合。

（5）局部皮肤色素沉着：可因个人体质的差异而出现不同程度的色素沉着。

（6）麻醉意外。

（7）其他。

受术者（或）监护人意见：

我已详细阅读上述内容，对医师的告知表示完全理解并同意，经慎重考虑，我决定作此手术，如术中发生不可预知的情况时，我授权医师可以决定采取必要的附加操作，或变更手术方案等紧急处理措施。

                                                 患者签名

                                                           签名日期

医生陈述：

我已经告知患者将要进行的手术方式，此次手术及术后可能发生的并发症和风险，可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关的问题。

                                                           医生签名

                                                           签名日期