医学验光视力检查表.doc佳能
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责编：小OO
时间：2025-10-01 17:17:30
医学验光视力检查表.doc佳能
遵义佳能眼镜医学验光处方单姓名性别出生日期年月日年龄联系电话家庭住址眼病史配镜目的配镜史原镜检测R单眼瞳距单眼瞳高RLL原镜配戴情况戴镜时间年综合测光MPMVAR矫正视力裸眼视力L－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－-主导眼右眼□左眼□阅读距离Cm姓名：调节力检测正负相对调节测试NRA：PRA：DWorth4测试试2点□3点□4点□5点□圆圈颜色立体视检查良好□一般□差□眼位检查远正常□显斜□隐斜□实际棱镜度数水平△垂直△近正常□显斜□隐斜□
导读遵义佳能眼镜医学验光处方单姓名性别出生日期年月日年龄联系电话家庭住址眼病史配镜目的配镜史原镜检测R单眼瞳距单眼瞳高RLL原镜配戴情况戴镜时间年综合测光MPMVAR矫正视力裸眼视力L－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－-主导眼右眼□左眼□阅读距离Cm姓名：调节力检测正负相对调节测试NRA：PRA：DWorth4测试试2点□3点□4点□5点□圆圈颜色立体视检查良好□一般□差□眼位检查远正常□显斜□隐斜□实际棱镜度数水平△垂直△近正常□显斜□隐斜□
遵义佳能眼镜医学验光处方单
| 姓名 | | 性别 | | 出生日期 | 年 月 日 | 年 龄 | |
| 联系电话 | | 家庭住址 | |
| 眼病史 | |
| 配镜目的 | |
| 配镜史 | 原镜检测 | R | | 单眼瞳距 单眼瞳高 | R | |
| L | | L | |
| 原镜配戴情况 | | 戴镜时间 | 年 |
| 综合测光 MPMVA | R | | 矫 正 视 力 | | 裸 眼 视 力 | |
| L | | | |
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| 主导眼 | 右眼 □ 左眼 □ | 阅读距离 | Cm | 姓名： |
| 调节力 检 测 | 正负相对调节测试 NRA： PRA： D | Worth4测试试 | 2点□ 3点□ 4点□ 5点□ 圆圈颜色 |
| 立体视检查 | 良好 □ 一般 □ 差 □ |
| 眼 位 检 查 | 远 | 正常 □ 显斜 □ 隐斜 □ | 实际棱镜度数 | 水平 △ 垂直 △ |
| 近 | 正常 □ 显斜 □ 隐斜 □ | 实际棱镜度数 | 水平 △ 垂直 △ |
方案一： 方案二： 方案三： |
| 专 家 建 议 | 营养补充： Va□ Vb□ Vc□ Ca□ 蛋白质□ 微量元素□ |
| 辅助治疗： 抗疲劳药水□ 热疗仪□ 复健锻炼□ 注意用眼时间□ |
| 附加训 练 | 远方视力训练：每天一次□ 每周一次□ |
| 调节力训练： 每天 次 每次 分钟 |
| 集 合训练： 每天 次 每次 分钟 |
| 复查期限： 二周□ 一个月□ 三个月□ 半年□ 一年□ |
| 配镜建议 | | 眼 镜 销售资料 | |
备注：以上各项请顾客核实，一经确认请签字。
顾客签字： 日期： 视光医生 日期：
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