整形美容外科知情同意书

根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告之如下：

一、 禁忌证

严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。

二、 医疗风险

（一）一般风险：

1  医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。

2 受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。

3 术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

4 术后肿胀时间常较长(轻者1-6个月，重者一年以上)。因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。

5 使用组织代用品，有发生排异反应的风险，许多情况尚难以预料，若发现异常应及时就医处理。此系就医者个体体质所致，就医者应对此事先理解。

组织代用品产地： 材料： 品牌： 其他：

（二）特殊风险：

1 假体植入法隆乳术：

（1）有术中术后出血较多，血肿形成的风险，必要时需手术清除血肿。

（2）乳房导管内可能藏有细菌，有感染的风险，一旦发生，则可能造成手术失败，需取出假体。

（3）术后乳房假体周围会产生纤维囊，若纤维囊挛缩，会使乳房假体起皱、变硬,甚至出现疼痛等不适感，严重者可伴单侧或双侧乳房变形。

（4）术后形态可能不完美，有出现位置和体积轻度不对称的风险；假体常可被触摸到，手感较硬；隆乳术不能纠正较明显的乳房下垂。

（5）假体并非永久性植入体,可能破裂、外露或引起机体的排异反应；一旦破裂或外露，需及时取出假体，同期或延期换置假体；注水型假体有产生震水声可能。

（6）少数患者有暂时或永久性乳头乳晕部感觉过敏、减退或消失，乳头下垂，勃起差或不能勃起的风险。

（7）采用乳晕切口，有破坏乳腺导管、乳腺组织而影响泌乳的风险，以及乳晕、乳头变形的可能。

2 缩小术和乳房悬吊术：

（1）有术中术、后出血较多，血肿形成的风险，必要时需手术清除血肿。

（2）术后会留有较多切口瘢痕。乳头、乳晕或皮肤有坏死的风险，必要时需行乳头、乳晕再造。

（3）乳房导管内可能藏有细菌，有感染的风险，一旦发生，会影响伤口愈合， 严重时需切开引流。

（4）手术后形态可能不够完美：可能出现单侧或双侧外形偏差或两侧不对称。

（5）感觉异常：乳头乳晕部感觉过敏，减退或消失，乳头下垂，勃起差或不能勃起。

（6）因手术会破坏乳腺和乳腺导管，术后会影响泌乳，甚至无哺乳功能。

3 脂肪移植或脂肪注射法隆乳术：

（1）有术后出血的风险，必要时需手术清除血肿；填入的脂肪有液化或感染可能， 严重时需切开引流。

（2）乳房局部有出现硬结或硬化风险，取脂肪处会有不平整出现。

（3）因受多方面因素的术后乳房大小和外形难以完全理想，不可能两侧完全对称。

（4）术后脂肪会被吸收50~70%左右，需多次手术充填。

4 人工材料注射法隆乳术：

（1）人工材料因不是自体材料，有发生排斥反应的风险。

（2）人工材料注入后，一旦发生不良反应，需设法手术取出，但由于人工材料分散在组织中，不可能全部清除，以后可能遗留难以处理的后遗症。

（3）人工材料注入后有向周围游走移位、变形和继发感染的风险。

（4）人工材料注入后通常短期内无毒性反应，但长期情况尚难以确定。

5 乳头乳晕整复术或副乳切除术后可能出现的情况：

（1）手术会损伤乳腺导管，今后将影响泌乳，甚至不能哺乳；因导管不通畅，易并发乳腺炎。

（2）手术后乳头、乳晕留有瘢痕，影响外观，乳头形态可能不对称，有乳头坏死和乳头感觉异常可能。

（3）乳头内陷者存在乳头先天发育不佳可能，术后乳头形态可能不对称、不完美。

（4）严重乳头内陷患者在纠正术后仍有复发的风险。

（5）副乳切除后会遗留较明显的手术瘢痕、局部不平整和两侧不对称。

（6）副乳切除术偶有损伤腋部重要神经、血管的风险。

其他

三 注意事项

1、 就医者必须为年满18岁，具有完全行为能力的人；未满18岁或行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。

2、 就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理

3、 就医者如有手术禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物（尤其是阿司匹林、激素等），就医者或其监护人术前应如实告诉医师。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医方负责。

4  就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，如血常规、肝肾功能、心电图、B超、X胸片等。

5  硬膜外麻醉或全身麻醉等，术前至少6小时禁止饮食。

6  女性部分手术应避开月经期。

四 院方承诺

1 院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病历资料。

2 院方承诺未经就医者或其监护人同意，不将美容手术前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途。

3 院方承诺所使用的植入物均经过国家和上海市医药管理局或上海市卫生局等有关部门的批准，符合《关于加强本市植入医疗器械监督管理的若干规定》的文件规定，决不使用未经批准的材料。

五 就医者或其监护人承诺

1 就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。

2 就医者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。

3 就医者或其监护人对美容手术前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。

就医者或其监护人声明：

本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于医疗美容手术的适应证、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。

就医者（或其监护人）签名： 医师签名：

本告知书一式两份，分别交医方和就医方保存。

单位：

年 月 日

腋臭整复术术前告知暨知情同意书 

根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告之如下：

一 禁忌证

严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。

二 医疗风险

（一）一般风险：

1  医疗美容手术有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。

2 受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。

3 术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

4 术后肿胀时间常较长(轻者1-6个月，重者一年以上)。因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。

（二） 特殊风险：

1 腋臭治疗手术种类较多，但尚难达到腋窝完全无臭味的效果。

2 手术后腋部会遗留一定的瘢痕，有的瘢痕较明显。

3 腋部皮下组织修除后，有皮下血肿、切口感染、皮肤坏死和伤口延迟愈合的风险。

4 手术有腋毛脱落、色素改变和损伤腋部浅表神经的风险。

5 其他：

三 注意事项

1 就医者必须为年满18岁，具有完全行为能力的人；未满18岁或行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。

2 就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理。

3 就医者如有手术禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物（尤其是阿司匹林、激素等），就医者或其监护人术前应如实告诉医师。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医方负责。

4  就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，女性部分手术应避开月经期。

四 院方承诺

1 院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病历资料。

2 院方承诺未经就医者或其监护人同意，不将美容手术前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途。

3 院方承诺所使用的器械均经过国家和上海市医药管理局或上海市卫生局等有关部门的批准，决不使用未经批准的器械。

五 就医者或其监护人承诺

1 就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。

2 就医者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。

3 就医者或其监护人对美容手术前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。

就医者或其监护人声明：

本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于医疗美容手术的适应证、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。

就医者（或其监护人）签名： 医师签名：

本告知书一式两份，分别交医方和就医方保存。

单位：

年 月 日

激光治疗知情同意书

1.病人首次接受激光治疗时，应该告知该治疗的有效性，及其有可能发生的风险，激光治疗的过程和大概费用。

一、病人的选择

1治疗指征：医生应该选择激光可有效治疗的纹身、粉尘染色及相关的有色素沉着的皮肤良性病变。

2 禁忌症 以下病人不适合激光治疗：

光敏感病人；

孕妇；

有皮肤癌家族史的病人；

太阳晒斑的病人应该推迟治疗；

3疾病情况；有些病情疾患如安装心脏起搏器的病人不可用激光治疗。

二、副作用

1 色素减退：皮肤颜色较深的病人风险尤大；

2 色素沉着：照射后容易产生，一般在6月至1年内消失，个别患者可能持续更长；

3 癍痕与增生性癍痕：感染后更易发生。

4 水肿和水疱；

5 红斑；

6皮肤组织结构改变：皮肤胶原病人受到外伤或激光照射后更易形成瘢痕。

三、术前准备

1 术前应记录治疗的部位和特点，最好是术前照相。

2 医生与病人间应签署本协议，明确照射范围，或画出照射轮廓，以避免术后发生误解；对于大的纹身建议分次照射。颜色较深的粉尘染色及相关的有色素沉着的皮肤良性病变往往需要4~6个疗程。

3 因为毛发容易吸收激光能量使灰烬沉积于操作手柄，因此，术区又长又黑的毛发应剃尽。

4 极少数病人需要局部麻醉，大部分病人并不需要。

5 治疗室内医生应佩带合格的安全防护镜。患者紧闭双眼或盖盐水纱布。

四、术后注意

1 照射后尤其是第一次照射后治疗区瞬间变白，在1到2小时内消失。这是由于胶原细胞内的水份在照射时汽化所致。出现出血、水疱、水肿是正常反应，将在数天内一直存在，不必处理。可口服抗生素。避免浸水。

2 在照射时和照射结束后瞬间治疗区比周围组织显得苍白，这是正常的。随后会出现正常的色素沉着，持续6月到1年，甚至更长。在6个月前照射区域应该外涂防晒油膏，避免日光暴晒。

以上事项医生已告知于我，由于个人审美观以及个体对激光的反应性不同，可能效果不理想或出现并发症，我愿意承担手术风险，签字为证。

同意激光手术 （患者签字） （医生签字）

年 月 日 年 月 日

烧伤整形外科术前谈话知情同意书

姓名: 性别: 年龄: 住院号: 证件:

术前诊断:

手术名称:

术中、术后可能出现以下并发症或／和意外事件，并且可能危及生命(打’√’者为可能发生的事件)

口麻醉意外(由麻醉医师负责解释)。

口患者病情的原因，经受手术创伤的耐受性低下，危及生命。

口手术创伤可能引发手术后机体脏瓣功能的损害，危及生命。

口手术采用了新技术，存在不可预测的危险和并发症。

口术后继发出血、血肿、伤口裂开需要再次手术。

口病情需要，或手术中患者因不能耐受需要分次手术。

口手术中创伤引起大出血，休克，空气或血抉栓塞危及生命。

口术区感染；皮片坏死。皮片挛缩．影响功能和外观。程度视伤情而定。

口术区、取皮区、手术切口瘢痕增生，皮肤干燥、灼痒、疼痛、溃疡和影响外观。

口皮瓣肿胀、淤血、感染；皮瓣坏死。皮瓣臃肿影响外观。

口使用徽粒皮、邮票皮移植，术后瘢痕增生、挛缩、功能障碍，需要多次的整形和功能重建；所植皮肤无法达到正常皮肤功能，出现灼痒、疼痛、溃疡和影响外观。

口使用生物性敷料或皮肤，虽经严格检测，仍有可能发生肝炎、HIV和现有技术无法发现的潜在危害。

口大面积烧伤手术后，可能存在回归社会障碍(外观丑陋，自卑心理，生活自理能力低下)。

口整形手术后，功能仅能部分或仍无法恢复。外观不满意。面部手术将影响容貌。

口损伤术区周围重要神经、血管肌肉组织，出现严重并发症。

口病变无法彻底切除，术后复发。

口为减少出血，手术拟在止血带下进行，但可能引起神经损伤导致术后神经逐步恢复

性损伤无法恢复。影响肢体部分功能或全部功能。

口手术中神经、血管损伤，经修复但术后仍可能造成肢体功能障碍和坏死。动静脉穿刺术、切开术、损伤邻近

组织和器官，出现严重并发症。

口留置导管引起感染和败血症。

口补充说明：

经贵院____________医师(由谈话医师亲自签名)详细说明上述事项,我已充分理解。我完全了解这种治疗的风险和必要性，同意由贵院施行该项手术，并愿意承担手术风险。（请将这句话抄写一遍）：

————————————————————————————————————————

此致

×××医院

病人或相关人员签字：

如果病人无法签字而由他人代签，请说明原因：

口幼年 口身体条件所限 口其他

签字人与病人的关系及身份： 日期：

重要手术审批：

科主任（正、副主任医师）：——————————————————————

医务处、院领导（必要时）：——————————————————————

整形美容手术同意书

姓名： 性别： 年龄： 婚否： 病案号：

手术日期：　　　年　　月　　日　　联系电话： 　　　　　　　　　　　　

组织材料：　　　　　　　　　　　　麻醉方式：

临床诊断：

拟定手术：

一．整形美容手术虽经医生作出最大努力，但因个人审美观不同，受术者个体差异和现代医疗水平所限，手术效果不一定都能完全满足患者的要求，有可能会出现不理想，若出现上述情况，我院将积极的协助处理，但已花费的材料费、手术费以及治疗费不予退还。

二．受术者应严格遵医嘱（包括口头医嘱）执行，若出现异常情况，要及时到医院复诊，以便妥善处理。

三．整形美容手术后需要一段恢复期，根据个人年龄、体质、手术类型的不同，恢复时间也不同，一般需要3~6个月，个别的甚至要经过1年以上才能恢复，受术者应有充分的心理准备。

四．受术者应如实提供真实的病史，如瘢痕体质、糖尿病、心脏病、高血压、肾病、精神异常等，否则出现一切后果自负。

五．手术前后必须照相，作为医院的病历资料，由医院保存并具有照片的使用权（如学术交流等，但不作为广告宣传）。

六．医生已明确告知受术者在术后领取医生签名的《术后须知》，要遵照执行。

七．手术是一种创伤性治疗手段，由于手术类型和个体差异等多种因素影响，术中术后有可能会发生手术并发症和意外情况，告知如下：

1．麻醉意外，药物毒性反应，过敏反应，心脑血管意外，心脏骤停等。

2．术中出血，术后血肿，血清肿，再次手术的可能。

3．术后感染，导致病程延长，甚至再次手术的可能。

4．切口可能会形成增生性瘢痕。

5．手术后的两侧不可能完全对称、一致。

6．整形美容手术外观能够改善，但不可能尽善尽美。

7．手术中采用的各种组织代用品可能会出现排异反应，严重的必须手术取出。

8．再次手术费用受术者自理。

关于此次手术的具体情况，还可能出现其他问题，如下：

我已详细阅读以上内容，对医生的告知完全理解，经慎重考虑，同意手术，在手术中如果发生不可预测的意外，我授权医生可以决定采取必要的附加操作或变更手术方案等紧急处置措施。

患者或其监护人（签字）： 　医师（签字）：

年 月 日 年 月 日 

我在浙江工作，这是我们医院整形美容手术协议书（已使用十余年）。根据住院病人和门诊病人手术大小的不同，而制定了两套不同的协议书。结合本人在临床实践中所遇到的某些实际情况，个别地方已经做过改动。在此也诚恳希望得到同道的指点，来进一步完善它，让它更贴合临床实际。谢谢！

1 。门诊 整 形 美 容 手 术 协 议 书

*** 医 院 整 形 美 容 手 术 协 议 书

姓名 性别  年龄 门诊号  

地址 联系电话  

诊断 手术名称 手术日期  

一、我同意接受*****医院整形美容科的＿＿＿＿＿＿医师为我做整形美容手术，通过手术达到改变下述症状的目的：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿. 二、手术的性质特点和个体差异决定了手术具有一定的风险和各种并发症，如出血、感染、切口疤痕增生、色素沉着、延迟愈合等，以及可能出现＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿医师已对我解释清楚，我完全理解。

三、对于手术中的意外情况和术后并发症，我同意接受医师所采取的必要措施，妥善处理。

四、我同意由医师根据手术情况，决定所采取的麻醉方式或由麻醉医师负责执行，我完全理解麻醉有并发症的可能。

五、我了解人体左右两侧并不完全相，因此整形美容手术不可能使两侧（如双眼皮）完全一样。

六、我知道医学和手术不是一门完善的学科，医师将尽力争取达到最佳手术效果，但对手术后功能和外观效果不可能担保和保证。

七、我理解并同意的上述手术中采用硅胶制品或其它代用品假体，可能因感染、排异、破裂、渗漏等问题出现（系患者体质所致与手术无关），需取出假体重新手术或多次手术，再次手术的费用由受术者自理。

八、在门诊手术时，我遵照医嘱，及时来院拆线、换药、复诊，并保管好门诊病历。

九、我同意术前、术后对本人及手术过程进行拍照或电脑设计，同意医院因教研需要在专业书刊上发表（不公开姓名），同意资料归医院所有。

十、如出现医疗纠纷，由双方协商解决，或据此协议提请裁决。

求美者签名： 身份证

监护人签名： 身份证

二零零＿＿年＿＿月＿＿日

主刀医师签名：

二零零＿＿年＿＿月＿＿日

腋臭治疗手术术前告知暨知情同意书

姓名 性别 出生年月 门诊号

地址 电话

手术名称 手术时间

手术者 助手

根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告之如下：

一 禁忌证

严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。

二 医疗风险

（一）一般风险：

1  医疗美容手术有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。

2 受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。

3 术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

4 术后肿胀时间常较长(轻者1-6个月，重者一年以上)。因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。

（二） 特殊风险：

1 腋臭治疗手术种类较多，但尚难达到腋窝完全无臭味的效果。

2 手术后腋部会遗留一定的瘢痕，有的瘢痕较明显。

3 腋部皮下组织修除后，有皮下血肿、切口感染、皮肤坏死和伤口延迟愈合的风险。

4 手术有腋毛脱落、色素改变和损伤腋部浅表神经的风险。

5 其他：

三 注意事项

1 就医者必须为年满18岁，具有完全行为能力的人；未满18岁或行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。

2 就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理。

3 就医者如有手术禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物（尤其是阿司匹林、激素等），就医者或其监护人术前应如实告诉医师。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医方负责。

4  就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，女性部分手术应避开月经期。

四 院方承诺

1 院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病历资料。

2 院方承诺未经就医者或其监护人同意，不将美容手术前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途。

3 院方承诺所使用的器械均经过国家和上海市医药管理局或上海市卫生局等有关部门的批准，决不使用未经批准的器械。

五 就医者或其监护人承诺

1 就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。

2 就医者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。

3 就医者或其监护人对美容手术前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。

就医者或其监护人声明：

本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于医疗美容手术的适应证、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。

就医者（或其监护人）签名： 医师签名：

本告知书一式两份，分别交医方和就医方保存。

单位：

年 月 日

生殖器官整形手术术前告知暨知情同意书

姓名 性别 出生年月 门诊号

地址 电话

手术名称 手术时间

手术者 助手

根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告之如下：

一 禁忌证

严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。

二 医疗风险

（一）一般风险：

1  医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。

2 受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。

3 术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

4 术后肿胀时间常较长(轻者1-6个月，重者一年以上)。因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。

5 使用组织代用品，有发生排异反应的风险，许多情况尚难以预料，若发现异常应及时就医处理。此系就医者个体体质所致，就医者应对此事先理解。

组织代用品产地： 材料： 品牌： 其他：

（二）特殊风险：

1 处女膜成形术

（1）手术前应清洁会阴部，治愈阴道炎及外阴部炎症。

（2）手术中会有少量出血，术后偶有血肿出现。

（3）术后会有大、小阴唇水肿，应遵医嘱保护好并清洁会阴部。

（4）个别患者有术后暂时性排尿困难现象。

（5）多种原因会造成术后处女膜再次破裂：会阴部不清洁，未治愈的阴道炎、骑自行车、骑跨和剧烈运动等。应注意予以避免。

2 阴道紧缩术

（1） 治愈阴道炎及外阴部炎症，否则会造成感染加重。

（2） 术前两天进无渣饮食，并清洁灌肠。

（3）手术有伤及血管而出血较多、术后出血或血肿的风险。发现出血较多应及时来院复诊。

（4）手术有伤及直肠而造成阴道直肠瘘的风险。

（5）术后会有大、小阴唇水肿、暂时性排尿困难现象。

（6）多种原因会造成术后伤口开裂：会阴部不清洁，未治愈的阴道炎、感染、过多的活动和术后至少一个月内的性生活等，应予以避免。

3 阴茎延长术

（1）手术前应清洁会阴部，治愈性病和生殖器炎症。手术有损伤部分小血管和神经，造成皮下血肿甚至阴囊血肿的风险。

（2）手术可使阴茎适当延长，可延长程度因患者的病情而异。

（3）术后会有一定时期的包皮水肿。

（4）术后三周内需经常牵拉阴茎，否则有阴茎回缩的可能。

4 其他：

三 注意事项

1 就医者必须为年满18岁，具有完全行为能力的人；未满18岁或行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。

2 就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理。

3 就医者如有手术禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物（尤其是阿司匹林、激素等），就医者或其监护人术前应如实告诉医师。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医方负责。

4  就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，如血常规、肝肾功能、心电图、B超、X胸片等。

5  硬膜外麻醉或全身麻醉等，术前至少6小时禁止饮食。

6  女性部分手术应避开月经期。

四 院方承诺

1 院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病历资料。

2 院方承诺未经就医者或其监护人同意，医疗美容有一定的风险性和不可预料性，若出现不良反应，请就医者及时就医，以便得到有效治疗。

不将美容手术前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途。

3 院方承诺所使用的植入物均经过国家和上海市医药管理局或上海市卫生局等有关部门的批准，符合《关于加强本市植入医疗器械监督管理的若干规定》的文件规定，决不使用未经批准的材料。

五 就医者或其监护人承诺

1 就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。

2 就医者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。

3 就医者或其监护人对美容手术前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。

就医者或其监护人声明：

本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于医疗美容手术的适应证、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。

就医者（或其监护人）签名： 医师签名：

本告知书一式两份，分别交医方和就医方保存。

单位：

年 月 日

北京**美容外科医院手术知情同意书

姓名 性别 年龄 联系电话

通讯地址 邮政编码

证件号码 如不愿提供证件号请签名确认

手术名称

签署日期 代签人姓名 与就医者关系

一般情况说明：1、本院的书面告知内容包括：《手术前注意事项》、《手术后注意事项》、《手术知情同意书(附录)》，请在手术前详细阅读上述内容，理解并签字同意后方可进行手术。2、美容手术因就医者基础条件不同，术后外观形态会有不同程度改善，但不能达到尽善尽美。在医师尽了最大努力的情况下，由于个人审美观念不同和现行医疗水平所限，可能出现不理想或并发症。若出现上述情况，一年内可在本院治疗，手术费、医疗费一律不退。3、就医者有精神异常、瘢痕增生、出血倾向、糖尿病、甲亢、高血压等疾病以及经期、孕期等不宜手术之情况，术前应告诉本院。若隐瞒病史并由此出现的不良后果由就医方负责。4、术后有瘀血、血肿、局部肿胀、切口存留瘢痕、感染等现象出现的可能。术后手术部位肿胀恢复期因就医者年龄、体质、手术部位不同而异(轻者1-3个月，重者半年以上)。5、美容手术前后必须照相，相片为医院病历资料，就医者同意医院有权选作学术交流或资料刊用。6、对于个别体质特异的人，有发生麻醉意外和麻醉并发症的可能。7、美容手术采用组织代用品，可能出现难以预测的排异反应，表现为局部红肿、渗液、破溃及其它反应等，此系就医者个体体质所致，就医者应及时就医处理。8、本同意书一式两份，由医院和就医方分别保存。

特殊情况说明：

1、 参照附录______________________________________________________________________之条款。

2、 其它：

就医方声明一：我已得到医院给我的全部书面告知材料，对医师向我所告知的手术相关内容完全理解。 就医方声明二：我未得到全部书面告知材料。我对医院和医师向我所做的告知有不理解之内容。 医师声明：我已向就医方全面交待了相关手术风险和注意事项，并保证按操作规程完成手术，尽量避免手术并发症的发生。 第三方证明：我证实医师已向就医方全面交待手术相关风险和注意事项，就医方表示理解并同意接受手术。

同意手术＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 不同意手术＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 医师＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 第三方＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

附录：

(一) 重睑术

1、术后眼睑肿胀1－2周，有轻微紧张或乏力感；2、术后重睑形态两侧因肿胀程度不同有可能不对称，但恢复后直视下一般不易被察觉；3、早期切口有瘢痕增生、发红、发硬、发痒等现象出现的可能，完全恢复自然约需2－6个月，达到自然状态的时间因个体差异而不同。

(二) 眼袋袪除术

1、术后可能有切口痕迹或瘢痕轻微增生的现象，一般在3至6月后逐渐减轻至不明显；2、本手术对外眼角及睑缘下皱纹只能起减轻作用；3术后早期因肿胀有引起下睑轻度外翻的可能性，2－3个月后可逐渐恢复。

(三) 上睑下垂矫正术

1、手术目的只能尽可能地使双眼平视时达到对称状态，使角膜显示率增加，眼睛神态感增强；2、术后形态不可能象重睑那样自然。若为单侧，术后患侧与对侧形态不能达到绝对一致；3、术后可能有睑闭合不全现象存在。

(四) 隆鼻术

1、切口在短期内（2周至2月）有发红现象的可能，恢复后一般不会被看出；2、有排异反应的可能性，如发生，需取出假体；3、术后假体在面部中线左右可能会有5°内的偏斜，但恢复后直视下一般不易被察觉。

(五) 瘢痕切除缝缩术

1、瘢痕不可能完全去除，只能达到大瘢痕变小瘢痕的目的，切除缝缩后仍会有轻微痕迹；2、在瘢痕增生期（2周至6月内），切口有发红、发硬、发痒等现象的可能。

(六) 假体隆乳术

1、术后早期乳房有肿胀、坠重感，单侧或双侧可能有针刺或放射性疼痛等现象；2、极少数人有形成纤维囊挛缩乳房硬化的可能，通过术后早期引流和术后按摩等措施可预防和降低其发生率；3、假体有发生渗漏和排异反应的可能性；

(七) 除皱术

1、术后皱纹可以达到显著或明显减轻的程度，皮肤可以提紧，但不能完全消除；2、有切口瘢痕及局部少量头发脱落的可能；3、早期头皮有时有麻木或紧张感觉；4、术后早期由于肿胀瘀血可能有面部表情不对称之情况；5、恢复期内面部有不平整现象出现的可能；

(八) 游离植皮术

1、植皮处有可能有小部分不成活的可能；2、植皮处色泽与正常皮肤色泽有差异。

(九) 吸脂术

1、有血肿、瘀斑的可能性；2、有脂肪液化和血清肿的现象；3、皮肤不能绝对平整；4、术后早期有皮肤感觉异常；5、有脂肪栓塞的可能性。

(十) 缩小术

1、 由于基底较大只能相对缩小；2、术后留有切口瘢痕，瘢痕大小因个人体质差异表现略有不同；3、乳头乳晕有可能有感觉迟钝，有可能有部分不能成活。4、切口有时不能达到一期愈合。

(十一)外院不理想手术修改术

1、 修改手术系在已改变自然解剖及自然属性基础上进行的形态矫正术，因此再次手术后保持自然形态的可能性已大为减少。医师再次手术的目的是为使术后最终形态结果尽量接近于手术部位的自然形态和降低术前明显之缺陷感；2、医师同意为就医者行再次矫正术是基于术后形态效果有明显或显著改善的可行性，但仍有一些不可抗拒的因素使最终形态结果不能与术前医师及就医者的愿望达成一致。就医者在术前与医师咨询沟通时请务必考虑其风险性；3、外院手术不理想的就医者如同意在我院再次行手术矫正，即认同和承认再次手术后仍有不能如愿的可能性

（十二）文饰美容术

1、 文饰的形状是根据本人条件而设计的，须本人同意后方可行文饰术，文饰后的形状不易改变，并且其双侧形状不能保证绝对一致；2、受术者术后文饰部位如出现肿胀、瘀血、脱痂等，约一周左右恢复，恢复期因受术者年龄、体质、文饰部位不同而异；3、唇部文饰后，可能会出现唇周疱疹，属正常反应；4、文唇术后颜色根据原唇的底色不同，而反应出的颜色也不同；5、文唇术后颜色存在返色过程，随时间的推移而变化。

（十三）多功能电离子去除术

1、 不能保证一次去除及不再复发；2、术后一般不会造成被去除部位皮肤凹陷性瘢痕，但个别患者会因体质原因而留下表浅凹陷；3、术后局部应保持暴露、干燥。根据局部去除部位的大小、深浅，其局部结痂脱落需7－10天，脱落后早期局部皮肤呈粉红色，色素会逐渐趋向正常，时间因人而异。（2个月至2年，个别人有色素沉着）；结痂应让其自行脱落，不可强行剥除；4、术后局部要避免阳光照射，以减轻色素沉着。

（十四）激光治疗色素、太田痣及文刺

治疗效果因人而异，部分情况下需进行多次治疗。

（十五）激光脱毛术

一般需经1－5次治疗方能达到毛发不再生之功效；2、术后可能有暂时性色素沉着，一般可在半年左右消退。

（十六） 鲜红斑痣的光动力治疗

1、 由于斑痣深浅、部位、面积等不同，治疗效果因人而异。部分病人需进行多次治疗，个别病人可能出现并发症；2、如患者已经同位素、射线、中药外敷、冷冻、激光等法治疗，均影响本疗法效果，甚至遗留瘢痕；3、治疗后必须严格全身避免日光、紫外线照射一周。如避光不好，将出现光照部位皮肤光敏反应，表现为痒、红肿、色素沉着，严重者可出现渗出、水疱，并可能形成疤痕。一旦出现过敏反应，须严格避光3~5日，症状可逐渐消退；4、治疗后局部会出现明显水肿，3日左右达高峰，一周左右消至正常。并可能形成结痂，痂皮经2~4周自然脱落，逐渐显示治疗效果。结痂期间严禁手抓及揭掉痂皮，否则遗留瘢痕；5、治疗部位脱痂后可出现暂时性色素沉着，避光不好部位也可出现色素沉着，一般可在半年左右消退；6、需重复治疗者，不同部位至少间隔3个月以上，同一部位至少间隔半年以上。

手术记录

姓名：_______性别：________年龄：_______手术时间：_________________相片档案号____________

手术名称：_________________术者_________助手________________________护士______________

所用材料名称_________________________材料产地_________________批号___________________

手术过程记录

术前设计： 图示区

手术步骤记录：备注：

手术医师签名：________________________

额部内镜手术同意书

如您所知，医学法规要求在病人同意手术之前，应该被告知普通的和实质的手术风险。由于这种原因，有必要列出手术的可能风险。请您认真阅读这份文件并在最后面签字，以确定您确切地知晓被告知的内容。

因此，我们试图指出下列一些本手术可能的并发症和风险，当您阅读完并理解后，在本文的最后签上您的名字，以示您同意手术。

内镜辅助的额部上提手术是一种新的标准额部上提方法，这种整形方法需要从额部插入内镜（在细管内装入的机）在电视监视器上显现手术区域的图像。

由于使用内镜，小切口会用于插入内镜使额部上提。本手术的主要好处是不必切除一条皮肤，避免遗留额部瘢痕和减少颅顶感觉麻木的发生率。皱眉肌可通过被切段或切除而失去皱眉功能。必要时，通过小切口提升眉毛的位置。如下为本手术的可能并发症：

1．约三～五处1～2cm左右的切口在您的发际线以上。另外两处的发际平形切口约2～3cm被置于颞区。在必要时，应允许切除部分头皮以提升眉外侧组织。所有的切口都将以瘢痕组织愈合。这些切口线在术后早期可以较为明显，但都会隐藏在发际内。瘢痕性脱发可能会发生，各种减轻瘢痕的方法可能会采取。

2．各种变色和肿胀将持续一周或更长时间。

3．将会有不同程度的疼痛和其他不适。

4．一般的面部会现存一些不对称性，换句话说，每一侧并非精确地对称，因此，面部或眉尾处不会绝对对称。

5．额部或头皮可能会出现散在的感觉麻木和高敏感区。术后的这种情况持续时间不适确切的。部分人有随着伤口的愈合散在的头皮发痒现象。

6．有时，术区会积聚一些液体或血液，对此，可能会采取穿刺抽液或引流措施。

7．正如所有手术一样，伤口的感染有一定的发生率。如果感染发生，伤口的愈合时间会相应延长，伤口的瘢痕会比正常愈合明显。

8．其他可能的并发症和副作用：面神经额支的损伤会造成额肌的麻痹或运动减弱，抬眉动作减弱或消失。这种损伤一般为暂时性的。

9．短期的植入微型螺钉维持皮肤愈合在更高的位置。

10．眼睛的刺激或干燥。

11．轻微残余的皱纹线。

12．切口周围毛发脱失。

13．也许还会有其他的以上没有想到的手术并发症。然而，医生不可能将所有可想象的并发症都明晰告知。医学和整形外科不是精确的科学，有鉴于此，精确的（手术）终极结果并不能预测。不会有特别准确的结果给予保证。

14．您为我出示的任何其他（她）人的照片只是用来说明手术效果或手术所能达到的类似效果。允许为您拍摄的照片只是用于科学研究。

额部上提的手术结果维持的时间不能确切的预知。您可能会逐渐发现皱纹和皱线随年龄逐渐恢复，您也可能发现眉尾的水平逐渐下移。这都是衰老和重力因素长期作用的结果。您可能会重新选择内镜或冠状切口再次改善松垂状况。

医学和外科并不是精确的科学，虽然好的结果被期待，但我们不能做任何担保或确切的承诺，包括对于所要获得的结果的文字表述或暗示。

其他所需的注示／问题：

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本文的目的不是使您增加烦恼和恐惧，相关的负性并发症是较少的。本文的真正目的仅仅是确保您对本手术的风险有全面的理解。

我确认我已经阅读并明白以上内容。在签字之前所有的空格已填写并检查完毕，未有新增内容。我同意接受本手术方法和医生对本手术所作的解释。

我同意本手术所实施的麻醉或由麻醉师所选择的方法，而且同意医生或麻醉师所选用的品。但除外：_________________________________________________

过敏药物：____________________ ______________________________________

病人签字：____________________________________________________________

日期：________________________ 证明人：_____________________________

我确认我已将上诉内容全部告知患者，并回答了患者所提出的关于本手术的所有问题。我相信患者完全懂得我的解释并自主和明确地同意本手术方法。

医生：_______________________ 日期：_______________________________

皮肤磨削术术前告知暨知情同意书

姓名 性别 出生年月 门诊号

地址 电话

手术名称 手术时间

手术者 助手

根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告之如下：

一 禁忌证

严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。

二 医疗风险

（一）一般风险：

1  医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。

2 受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。

3 术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

4 术后肿胀时间常较长(轻者1-6个月，重者一年以上)。因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。

（二）特殊风险：

皮肤磨削术是一种治疗皮肤浅表疤痕、色素异常、浅表皱纹等表现的常用方法，但鉴于不同患者之间可能存在极大的个体差异，该治疗方法可能给部分病员留下一些难以预料的不良后果或情况，特告知病员，以求得对该治疗的理解与合作。

1 一次治疗常不能达到理想效果，往往需多次治疗方能奏效。所治疗的瘢痕一般会有好转，但瘢痕不会彻底消失。

2 治疗部位将出现充血和色素沉着（肤色加深），约持续3-6个月甚至一年，极个别患者可能色素不褪。

3 少数病例可能出现治疗部位色素脱失（肤色发白），且难以恢复。

4 少数病例2-3个月内可能出现治疗部位粟丘疹。

5 极少数瘢痕体质病例有出现过度的疤痕增生的风险。

6 术后若护理不当，也可能出现感染和瘢痕增生，应严格遵照医嘱处理。

7 手术后的色素改变未恢复之前应尽量避免日晒。

8 其他

三 注意事项

1 就医者必须为年满18岁，具有完全行为能力的人；未满18岁或行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。

2 就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理。

3 就医者如有手术禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物（尤其是阿司匹林、激素等），就医者或其监护人术前应如实告诉医师。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医方负责。

4  就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，如血常规、肝肾功能、心电图、B超、X胸片等。

5  硬膜外麻醉或全身麻醉等，术前至少6小时禁止饮食。

6  女性部分手术应避开月经期。

四 院方承诺

1 院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病历资料。

2 院方承诺未经就医者或其监护人同意，不将美容手术前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途。

3 院方承诺所使用的器材均经过国家和上海市医药管理局或上海市卫生局等有关部门的批准，决不使用未经批准的材料。

五 就医者或其监护人承诺

1 就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。

2 就医者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。

3 就医者或其监护人对美容手术前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。

就医者或其监护人声明：

本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于医疗美容手术的适应证、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。

就医者（或其监护人）签名： 医师签名：

本告知书一式两份，分别交医方和就医方保存。

单位：

年 月 日