| 内科住院病历 |
| 姓名:胡天明 性别:男 年龄:45岁 婚况：已婚 职业：工人 民族：汉 家庭住址：广宁县永青2号 入院时间:2011年11月11日10时病史采集时间：2011年11月11日15时 病史陈述者：患者及其家属 |
| 主诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。 |
| 现病史：2011年11月9日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是“感冒”而服“康司达”未效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午14时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到我院急诊。查体温39℃，诊为“上感”，予“感冒冲剂、复方新诺明”口服，并肌注“安痛定”1支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解，患者所苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。今晨觉右胸掣痛，咳则痛剧不敢深息，痰色转"暗红色"，来我院急诊。急查体温：38℃，血压：110/85mmHg；WBC200/mm3（2.8×1010/L),N97%，L3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。 |
| 既往史：平素身体尚可，否认患过肺结核及肺炎，否认患过肝炎，否认有外伤史和手术史。 个人史：长期在本地居住工作。喜食辛辣，吸烟十余年，10支/日，少量饮酒。 婚育史：已婚已育，育有一男一女，身体均体健。 过敏史：否认过敏史。无食物和药物过敏史 ，预防接种史不详。 家族史：否认家族中有遗传病史和传染病史。 |
| 体 格 检 查 T 38℃ P 92次/分 R 26次/分 BP 100/65mmHg 神志清楚，营养中等，发育尚可，精神不振，表情痛苦，面色略红，形体消瘦，查体合格。全身浅表淋巴结无肿大，无皮下结节。毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽，皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。头颅大小形态正常，目窠微陷，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在。外耳道无脓性分泌物，唇无发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。气管居中，颈静脉没怒张。胸部扁平，右肺呼吸音低，中部语音传导增强，可闻及中小水泡音，左肺呼吸音略粗。心界正常，心前区无异常隆起，心率92次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，柔软无压痛，无癥瘕痞块，无静脉曲张，肝脾未触及，无移动性杂音，肠鸣音正常。肾区无叩击痛。脊柱及四肢无畸形，无水肿及静脉曲张。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。 实验室检查： 血常规：RBC450万/mm3(4.5×1012/L) Hb14g% WBC29800/mm(2.98×1010/L) N97% L3% ；尿常规：正常；胸部正位片：右中部大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。 |
| 诊断：右中肺大叶性肺炎 |
| 住院医师签名： 主治医师签名： |
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