次 入 院 记 录
| 医疗保险号： 门诊号： 住 院 号 011 |
| 姓名：张亚珍 婚姻：已婚 籍 贯：吉林省大安市 年龄：68岁 民族：汉族 入院日期：2012-2-7 性别：女性 职业：农民 病史叙述者：患者本人及家属 住址及联系电话： 来福 |
主 诉：反复胸骨后疼痛一年。
现病史：该患从一年前活动中出现胸骨后疼痛，以胸骨后为主，呈压榨性，停止当前休息，上诉症状逐渐缓解，为求诊治，今日来院，在门诊经心电图检查后以冠心病收住院。
既往史
平素健康状况：良好 一般√ 较差
传染病史：无
预防接种史：不详
过敏史 无√ 有 过敏原： 临床表现：
外伤史及手术史：无
系统回顾（有画√无画φ阳性病史在下面空行内填写发病时间及扼要诊疗经过）
φ呼吸系统 慢性咳嗽咯痰 咯血 呼吸困难 胸痛
φ循环系统 心悸 活动后气短 下肢水肿 心前区痛 血压增高 晕厥
φ消化系统 食欲减退 反酸 嗳气 恶心 呕吐 腹胀 腹痛 便秘 腹泻 呕血 黑便 便血 黄疸
φ泌尿生殖系统 腰痛尿频 尿急 尿痛 排尿困难 血尿 尿量异常 夜尿增多 浮肿
φ造血系统 乏力 头晕 眼花 牙龈出血 鼻出血 皮下出血 骨痛
φ内分泌与代谢系统 食欲亢进食 欲减退 多汗 畏寒 多饮 多尿 双手震颤 性格改变 显著肥胖 明显消瘦 毛发增多 毛发脱落 色素沉着 性功能改变 闭经
φ肌肉骨骼系统 游走性关节痛 关节痛 关节红肿 关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩
φ神经系统 头昏头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退 视力障碍 失眠 意识障碍 颤动 抽搐 瘫痪 感觉异常
个人史 出生地 大安市 从事何种工作 农民 地方病地区居住情况 无 冶游史 无
嗜烟（无√ 有）约 年，平均 支/日。戒烟（未 已）约 年
嗜酒（无√ 偶有 经常）约 年，平均 两/日。其它：无
婚姻史 结婚年龄 23 岁 配偶情况 健康
月经及生育史
初潮 15岁每次持续 5 天 末次月经日期 绝经年龄 岁 周期 28 天
经量（少 一般 √ 多） 痛经（无√ 有） 经期（规则√ 不规则）
妊娠 1 次 顺产 1 胎 流产 0 胎 早产 0 胎 死产 0 胎
难产及病情：无
家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）
父：健在 √ 患病 已故 死因
母：健在√ 患病 已故 死因
| 兄弟姐妹：健康 子女及其他：健康 | |
| 体 格 检 查 体温36.6℃ 脉搏80次/min 呼吸20次/min 血压120/80 mmHg 一般状况 发育： 正常√ 不良 超常 营养：良好 中等√不良 恶病质 面容： 无病容 急性√ 慢性病容 其它（ ）表情（自如√痛苦 忧虑 恐惧 淡漠） 体位： 自主√ 半卧位 其它（ ） 步态：正常√不正常 神志： 清楚√ 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄 配合检查：合作√不合作 皮肤粘膜 色泽： 正常 潮红 苍白 紫绀 黄染√ 色素沉着 皮疹： 无√ 有（类型及分布： ） 皮下出血： 无√ 有（类型及分布： ） 毛发分布： 正常√ 多毛 稀疏 脱落（部位： ） 温度与湿度： 正常√ 冷 干 湿 弹性： 正常√ 减退 水肿：（无√ 有 部位及程度： ） 肝掌： 无√ 有 蜘蛛痣： 无√ 有（部位 数目 ）其它：无 淋巴结 全身浅表淋巴结无肿大√ 肿大（部位及特点 ） 头 部 头颅 大小（正常√ 大 小）畸形（无√ 有 尖颅 方颅 变形颅） 其他异常 压痛 包块 凹陷 其它 （部位： ） 眼 眼睑： （正常√水肿 下垂 倒睫） 结膜（正常√ 充血 水肿 出血） 巩膜： 黄染 （无√ 有） 眼球：正常√ 凸出 凹隐 震颤 运动障碍 （左 右 ） 角膜：正常√ 异常（左 右 ） 瞳孔：等圆√ 等大√ 不等 左 3 mm 右 3 mm 对光反射：正常√ 迟钝（左 右 ） 消失（左 右 ）其它：无 耳 耳廊 正常√ 畸形 耳前瘘管 其它： （左 右 ） 外耳道分泌物（无√ 有 左 右 性质）乳突压痛（ 无√ 有 左 右 ） 听力粗试障碍 无√ 有（左 右） 鼻 外形（正常√ 异常） 其他异常（无√ 有） 鼻翼扇动 鼻塞 分泌物 鼻窦压痛 无√ 有 （部位： ）其它 无异常 口唇：红润√ 发绀 苍白 疤疹 皲裂 粘膜：正常√ 异常 （苍白出血点 ） 腮腺导管开口：正常√ 异常 （肿胀 脓性分泌物） 舌 ：正常√ 异常（舌苔 仲舌震颤 向 左 右偏斜） 齿龈：正常√ 肿胀 溢脓 出血 色素沉着 铅线 齿列：齐√ 缺牙 -│- 龋齿 -│- 义牙 -│- 扁桃体：无肿大 咽：无充血 声音：正常√ 嘶哑 颈 部 抵抗感 无√有 颈动脉：搏动正常√搏动增强 一侧减弱（左 右 ）血管杂音 颈静脉：正常√充盈 怒张 气管：居中√ 偏移（向左 向右 ） 肝颈静脉回流征：阴性√ 阳性 甲状腺：正常√ 肿大 度 对称 侧为主：弥漫性 结节性：质软 质硬 其他异常：无√ 有 （压痛 震颤 血管杂音） | |
| 胸部 胸廓：正常√ 桶状胸 扁平胸 鸡胸 漏斗胸膨隆或凹陷（左 右 ）心前区膨隆 胸骨叩痛 乳房：正常对称√ 异常：左 右（男乳女化 包块 压痛 乳头分泌物） 肺 视诊：呼吸运动 正常√ 异常： 左 右（增强 减弱 ） 肋间隙 正常√ 增宽 变窄 （部位： ） 触诊：语颤 正常√ 异常：左 右（增强 减弱）胸膜摩擦感 无√ 有（部位： ） 皮下捻发感 无√ 有（部位： ） 叩诊：正常清音√ 异常叩诊音 浊音 实音 （部 位见图） 过清音 鼓音 肺下界 肩胛线： 右 7 肋间，左 7 肋间 移动度：右 6 cm，左 6 cm 听诊：呼吸 规整√ 不规整 呼吸音 正常√ 异常（性质、部位描写： ） 啰音 无√ 有 干性：鼾音 哨笛音 湿性：大 中 小水泡音 捻发音（部位见图） 语音传导 正常√ 异常：减弱 增强（部位： ） 胸膜摩擦音 无√ 有（部位： ） 心 视诊：心前区隆起 无√ 有 心尖搏动 正常√ 未见 增强 弥散 心尖搏动位置 正常√ 移位 （距左锁骨中线内√ 外 0.5cm） 其他部位搏动 无√ 有（部位： ） 肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左(cm) 右(cm) 触诊：心尖搏动 正常√ 增强 抬举感 触不清 震颤 无√ 有（部位 时期） 2.0 2.0 3.5 2.5 3.5 5.5 7.5 心包摩擦感 无√ 有 叩诊：相对浊音界：正常√ 缩小 扩大（右 左） 听诊：心率 82次/分 心律（齐√ 不齐 绝对不齐） 心音 S1正常√ 增强 减弱 S2正常√ 增强 减弱 S3无√ 有 S4无√ 有 A2＝P2 左锁骨中线距前正中线8cm 额外心音 无√ 奔马律（舒张早期 收缩期前 重叠） 开瓣音 其他杂音 无√ 有（描述强度、传导） 周围血管 无异常血管征√ 击音 Duroziez二重杂音 水冲脉 毛细血管搏动 脉搏短绌 奇脉 交替脉 其他 无 腹部 视诊：外形 正常√ 膨隆 蛙腹（腹围 cm）舟状 尖腹 胃型 肠型 蠕动波 腹式呼吸 存在√ 消失 脐 正常√ 凸出 分泌物（性质 ） 其他异常：无√ 有（腹壁静脉曲张 腹纹 手术瘢痕 疝） 触诊：柔软√ 腹肌紧张 部位 压痛 无 有√ 反跳痛 无 有 √ （见图）液波震颤 无√ 振水声 无√ 有 腹部包块 无√ 有 （部位 大小见图示） | |
肝：未触及√ 可触及：大小 cm 剑突下 0 cm
特征描述：
胆囊：未触及√ 可触及：大小 cm
压痛 无√ 有 Murphy征 阴性√ 阳性
脾：未触及√ 可触及：肋下 cm
特征描述：
肾：未触及√ 可触及：大小 硬度 压痛 移动度
输尿管压痛点 无√ 有（部位： ）
叩诊：肝浊音界（存在√ 缩小 消失）肝上界位于右锁骨中线 6 肋间
移动性浊音 无√ 有 肾区叩痛 无√ 有（左 右 ）
听诊：肠鸣音 正常√ 亢进 减弱 消失 气过水声 无√ 有 血管杂音 无√ 有（部位： ）
生殖器 未查√ 正常 异常：
肛门直肠 未查√ 正常 异常：
脊柱四肢 脊柱：正常√ 畸形（侧 前 后凸）棘突：压痛 叩痛 部位：活动度 正常√ 受限
四肢：正常√ 异常 畸形 关节红肿 关节强直 肌肉压痛 肌肉萎缩 下肢静脉曲张 部位及特征：
神经系统 腹壁反谢（正常√↓○） 肌张力（正常√↑↓）
肌力（ 5 级）肢体瘫痪 无√ 有（左 右 上 下）
肱二头肌反射 左（正常√↓○↑）右（正常√↓○↑）
膝腱反射 左（正常√↓○↑）右（正常√↓○↑）
跟腱反射 左（正常√↓○↑）右（正常√↓○↑）
（符号 ↑表示亢进 ○表示消失 ↓表示减弱）
Hoffmann征阴性√ 阳性（左 右） Babinski征阴性√ 阳性（左 右）
Kerning征阴性√ 阳性（左 右 ）其他：
专科情况：双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界正常，心浊音界左侧最远点位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心率90次/分，律不齐，偶可闻及期前收缩，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及额外心音。
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实验室及器械检查结果
辅助检查：暂缺如
入 院 诊 断
冠心病
高血压
记 录 者（签字）
审 阅 者（签字）
| 记录时间 2012-02-7 |
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