有创检查治疗知情同意书

有创检查/治疗知情同意书

姓名：             性别：     年龄：       病区-床号：              住院号：             

医生告知内容

一、疾病介绍和医疗建议

【目前诊断】 患者           目前被诊断为                                             。

【医疗建议】 建议患者行                                             检查/治疗。

【检查/治疗的适应症和禁忌症】 

患者此时行              检查/治疗有适应症：                                        。

有   无   下列禁忌症

禁忌症：(1)严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者；(2)疑有休克、消化道穿孔等危重患者；(3)严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）；(4)口腔咽喉急性炎症患者；(5)食管、胃急性腐蚀性炎症患者；(6)明显的主动脉瘤或夹层，脑梗急性期、脑出血患者；(7)烈性传染病患者。(8) 高血压病未获控制者。

【检查/治疗的目的和必要性】                                                        。

【检查/治疗方式简介】                                                             

二、检查/治疗的潜在风险和对策

【检查/治疗的潜在风险】 进行                             检查/治疗时（或之后），有可能发生以下风险：

1.过敏反应、过敏性休克。

2.咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎。 

3.食道贲门撕裂。

4.食管、胃、小肠、大肠穿孔。

5.原有肠梗阻加重。

6.原有食道胃静脉曲张，诱发大出血。

7.下颌关节脱臼。

8.在肠道准备过程中发生水、电解质、血糖紊乱。

9.脑血管病。

10.各种严重心律失常，急性心肌梗死。

11.出血，可能由于镜身损伤管壁，或活检，或取异物时异物、内镜器械损伤周围血管引起。

12.如选择镇静或全麻胃镜，有相应并发症或风险，譬如短时间的失忆、精神错乱、喉痉挛、呃逆、呼吸抑制、低血压和心律失常等。

13.全麻内镜检查，除局麻以外的麻醉风险将由麻醉师另行告知。

14.受检查设备、患者体质等因素影响，该项检查/治疗可能无法能完成，或有可能需要重做或再做进一步检查/治疗，也有可能检查/治疗后仍无法作出明确诊断。

15.其他                                                                          

【对策】

1.操作过程医务人员保持高度注意义务，严格遵守诊疗操作规程；

2.针对上述并发症，采取相应的救治准备措施。

3. 其他                                                         

三、检查/治疗后主要注意事项——

1.胃肠镜检查结束后，应休息半小时左右；镇静或全麻者需家属陪同。

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