深圳市特种设备作业人员考核申请表

来源：动视网责编：小OO 时间：2025-10-01 17:31:43

深圳市特种设备作业人员考核申请表

深圳市特种设备作业人员考核申请表姓名性别（照片）通信地址学历邮政编码身份证号联系电话申请考核作业种类申请考核作业项目(代号)用人单位单位联系人单位地址联系电话是否委托申请办理领证手续：□是□否工作简历安全教育培训和实习情况相关资料□身份证明（复印件，1份）□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张）□学历证明（毕业证复印件，1份）□安全教育和培训证明（1份）□实习证明（1份）□体检报告（1份）□其他声明：本人具有完全民事行为能力，对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。申请人（签

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导读深圳市特种设备作业人员考核申请表姓名性别（照片）通信地址学历邮政编码身份证号联系电话申请考核作业种类申请考核作业项目(代号)用人单位单位联系人单位地址联系电话是否委托申请办理领证手续：□是□否工作简历安全教育培训和实习情况相关资料□身份证明（复印件，1份）□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张）□学历证明（毕业证复印件，1份）□安全教育和培训证明（1份）□实习证明（1份）□体检报告（1份）□其他声明：本人具有完全民事行为能力，对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。申请人（签

深圳市特种设备作业人员考核申请表

姓名		性别		（照片）
通信地址
学历		邮政编码
身份证号		联系电话
申请考核作业种类		申请考核作业项目(代号)
用人单位			单位联系人
单位地址			联系电话
是否委托申请办理领证手续：□是 □否
工作简历
安全教育培训和实习情况
相关资料	□身份证明（复印件，1份） □照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张） □学历证明（毕业证复印件，1份） □安全教育和培训证明（1份） □实习证明（1份） □体检报告（1份） □其他声明：本人具有完全民事行为能力，对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。申请人（签字）：年月日

注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。

叉车司机安全教育培训证明

张三已于20××年×月～20××年×月参加我校主办的叉车安全教育和培训，培训学时已达到××学时，其培训的主要内容包括场（厂）车的基础知识、叉车的基本结构及操纵装置等专业知识、叉车的安全使用及有关法规知识。

特此证明。

××××××培训学校（加盖公章）

××年××月××日

叉车操作实习证明

张三已于20××年×月～20××年×月在我公司进行了叉车操作的实习，实习操作时间已达到××学时。

特此证明。

深圳市××××有限公司（加盖公章）

××年××月××日

深圳市特种设备作业人员考核申请表

姓名		王五	性别		男		（照片）
通信地址		深圳市罗湖区××街道××村××栋××室
学历		高中		邮政编码	518001
身份证号		440401××××××××××××		联系电话	1363302××××
申请考核作业种类		特种设备管理		申请考核作业项目(代号)		电梯安全管理 A4
用人单位		深圳市××××有限公司				单位联系人		李四
单位地址		深圳市罗湖区××街道				联系电话		2583××××
是否委托申请办理领证手续：□是 □否
工作简历	20××年×月～20××年×月在××××公司从事××工作，20××年×月～20××年×月在深圳市××××有限公司从事××工作，并从事电梯的实习管理。
安全教育培训和实习情况	20××年×月～20××年×月参加×××培训学校主办的电梯安全教育和培训，20××年×月～20××年×月在深圳市××××有限公司从事电梯安全管理的实习操作。
相关资料	□身份证明（复印件，1份） □照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张） □学历证明（毕业证复印件，1份） □安全教育和培训证明（1份） □实习证明（1份） □体检报告（1份） □其他声明：本人具有完全民事行为能力，对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。申请人（签字）：年月日

注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。

电梯安全管理安全教育培训证明

王五已于20××年×月～20××年×月参加了我校主办的电梯安全管理的教育和培训，培训学时已达到××学时，其培训的主要内容包括电梯基础知识、电梯的运行系统、电梯安全保护装置、自动扶梯与自动人行道专业知识及电梯的生产环节管理、电梯使用安全运行管理、电梯事故管理和有关法规知识等。

特此证明。

××××××培训学校（加盖公章）

××年××月××日

电梯安全管理实习证明

王五已于20××年×月～20××年×月在我公司进行了电梯安全管理的实习，实习管理时间已达到×年。

特此证明。

深圳市××××有限公司（加盖公章）

××年××月××日

深圳市特种设备作业人员考核申请表

深圳市特种设备作业人员考核申请表姓名性别（照片）通信地址学历邮政编码身份证号联系电话申请考核作业种类申请考核作业项目(代号)用人单位单位联系人单位地址联系电话是否委托申请办理领证手续：□是□否工作简历安全教育培训和实习情况相关资料□身份证明（复印件，1份）□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张）□学历证明（毕业证复印件，1份）□安全教育和培训证明（1份）□实习证明（1份）□体检报告（1份）□其他声明：本人具有完全民事行为能力，对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。申请人（签

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