NO： XXXX-AQ-TZ -01
| 企 业 注 册 名 称 | 经 济 类 型 | 企业创办时间 | |||||||||||||||
| 企 业 所 在 地 址 | 企业职工人数 | 厂区面积（㎡） | |||||||||||||||
| 企业法人代表姓名 | 联系电话 | 专职安全管理人员姓名 | 联系电话 | ||||||||||||||
| 安全管理机构负责人 | 联系电话 | 兼职安全管理人员姓名 | 联系电话 | ||||||||||||||
| 企业主要生产产品 | 企业年产值 | ||||||||||||||||
| 证照情况 | 证 件 名 称 | 发证单位 | 发证日期 | 有 效 期 | 证 件 号 码 | 生 产 经 营 范 围 | |||||||||||
| 从业人员分布情况 | 工 种 | 电 工 作 业 | 金属焊接切割作业 | 起重机械 作业 | 厂内机动车辆驾驶 | 登高架设作业 | 锅炉作业 | 压力容器操作 | 危化 作业 | 煤气作业 | 其 他 | ||||||
| 人 数 | |||||||||||||||||
| 持 证 情 况 | |||||||||||||||||
企业职工基本情况登记表
NO： XXXX -AQ-TZ -02
| 序号 | 姓 名 | 出 生 年 月 | 籍 贯 | 学历 | 三级安全教育情况 | 工作年限 | 现任岗位 | 从事本岗位年限 | 身份证号码 | 参与工伤保险或商业性保险情况 | 备 注 | |||
| 是否参与 | 投保 额度 | 投保 期限 | ||||||||||||
| 工伤保险 | 商业保险 | |||||||||||||
NO： XXXX-AQ-TZ -03
安全生产领导机构名称： 成立时间： 年 月 日
| 姓 名 | 性别 | 年龄 | 文化程度 | 工作岗位及职务 | 安全领导机构中 | 有何专长 | 受过何种 安全培训和教育 | 证 件 号 码 | |
| 任职时间 | 职务 | ||||||||
NO：
安全生产管理机构名称： 成立时间： 年 月 日
| 姓 名 | 性别 | 年龄 | 文化程度 | 工作岗位及职务 | 安全管理机构中 | 有何专长 | 受过何种 安全培训和教育 | 证 件 号 码 | |
| 任职时间 | 职务 | ||||||||
NO: XXXX -AQ-TZ-05
受考核部门： 考核时间：
| 考核项目 | 考核结果 | 备注 |
| 员工死亡及重伤事故为零 | ||
| 较大及以上事故为零 | ||
| 员工安全生产教育培训率为100% | ||
| 特种作业人员持证上岗率为100% | ||
| 事故隐患整改率为98% | ||
| 严格办理危险作业票，办好票证后方可施工，施工时接受安监人员的检查与监督。 | ||
| 对车间设备检修、维护保养，保证设备的安全长周期运行。 | ||
| 遵守劳动纪律，不迟到、不早退和做与工作无关的事情，认真执行安全检修规章制度。拒绝违章作业的指令。 | ||
| 加强设备的巡回检查，及时消除不安全因素。 | ||
| 按规定着装上岗，爱护和正确使用消防用具与防护器材。 | ||
| 积极参加公司、车间组织的应急预案的演练。 | ||
| 积极参加其他各种安全活动。 | ||
安全生产会议及活动记录
NO：
| 会议（活动）时间 | 会议（活动）地点 | 主持人 | 记录人 | |||||
| 会议（活动）主题 | 参加人员（签名） | |||||||
| " 会议（活动）主要内容：（内容应包括：整改措施及上次会议整改的跟踪情况） | ||||||||
NO： XXXX -AQ-TZ -07
| 序号 | 投入数量（元） | 投入时间 | 经 费 用 途 | 经 办 人 | 备 注 |
No： XXXX -AQ-TZ-08
| 日 期 | 费用金额 | 用 途 | 经 手 人 | 累计余额 | 备 注 |
| 本页合计 | |||||
| 全年合计 |
No： XXXX -AQ-TZ-09
| 序号 | 姓名 | 工种 | 投保时间 | 投保金额 | 变更情况 |
NO： XXXX -AQ-TZ -10
| 序号 | 法律法规技术标准 | 有效性 | 评审时间 | 评审人员 |
| 1 | ||||
| 2 | ||||
| 3 | ||||
| 4 | ||||
| 5 | ||||
| 6 | ||||
| 7 | ||||
| 8 | ||||
| 9 | ||||
| 10 | ||||
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| 12 | ||||
| 13 | ||||
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| 15 | ||||
| 16 | ||||
| 17 | ||||
| 18 |
NO： XXXX -AQ-TZ-11
| 序号 | 文 件 编 号 | 文 件 名 称 | 使用部门/ 人 员 | 发 放 日 期 | 备 注 |
NO： XXXX -AQ-TZ-12
| 序号 | 记 录 编 号 | 记 录 名 称 | 使 用 部 门 | 保 留 年 限 | 备 注 |
NO： XXXX -AQ-TZ-13
| 序号 | 文件/台账记录名称 | 档案编号 | 保存期限 | 总页数 | 备注 |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 | |||||
| 4 | |||||
| 5 | |||||
| 6 | |||||
| 7 | |||||
| 8 | |||||
| 9 | |||||
| 10 | |||||
| 11 | |||||
| 12 | |||||
| 13 | |||||
| 14 | |||||
| 15 | |||||
| 16 |
NO: XXXX -AQ-TZ-14
| 序号 | 文 件 编 号 | 文 件 名 称 | 领用人岗位 | 领用人签字 | 领用日期 | 交回日期 | 交回人签字 | 备 注 |
NO： XXXX -AQ-TZ-15
| 序号 | 培训对象 | 培训方式 | 计划培训 时间 | 培训内容 | 教材 | 考核 方式 |
NO： XXXX -AQ-TZ-16
| 单位名称 | 教育类别 | ||||
| 主讲部门 | 主讲人 | 教育日期 | 年 月 日 | ||
| 受教育部门（人员） | 参加人数 | ||||
| 教育内容： | |||||
| 部门负责人 | 记录人 | ||||
NO： XXXX -AQ-TZ-17
部门： 编号：
| 培训项目 | 培训对象 | |||
| 培训时间 | 培训教师 | |||
| 培训简况：（包括内容、教材、考核情况等） | ||||
| 学员考核成绩评估记录：（笔试、现场提问、评分） | ||||
| 其它方面补充记录： | ||||
| 评估结论：（采取的相应措施） | ||||
| 参加评估人员 | 部门 | 职务或职称 | ||
NO： XXXX -AQ-TZ-18
| 序号 | 学员姓名 | 单位 | 序号 | 学员姓名 | 单位 |
NO： XXXX -AQ-TZ-19
| 姓 名 | 性别 | 出生年月 | 文化程度 | 工作岗位 | 参加工作年 月 | 照片 | ||||||||
| 进 厂日 期 | 家庭住址 | 身 份 证 号 码 | ||||||||||||
| 教育日期 | 教 育 内 容 | 是否考核合格 | 教育者（签名） | |||||||||||
| 受教育者（签名） | ||||||||||||||
| 厂级教育 月 日 | 本单位的概况。 安全生产法律、法规。 本单位安全生产情况及安全生产基本知识。 本单位安全生产规章制度和劳动纪律。 从业人员安全生产权利和义务。 厂内外典型事故、事故应急救援、事故应急预案演练及防范措施等。 | |||||||||||||
| 车间 教育 月 日 | 工作环境及危险因素。 所从事工种可能遭受的职业伤害和伤亡事故。 所从事工种的安全职责、操作技能及强制性标准。 自救、互救、急救方法，疏散和现场紧急情况的处理。 安全设备设施、个人防护用品的使用和维护。 本车间（工段、区、队）安全生产状况及规章制度。 预防事故和职业危害的措施及应注意的安全事故。 有关事故案例。 其他需要培训的内容。 | |||||||||||||
| 班组教育 月 日 | 岗位安全操作规程。 岗位之间工作衔接配合的安全与职业卫生事项。 有关事故案例。 其他需要培训的内容。 | |||||||||||||
| 安技部门意见 | ||||||||||||||
NO： XXXX -AQ-TZ -20
| 序号 | 受教育者 姓 名 | 安全教育 日 期 | 授 课 总教时 | 教育者 姓 名 | 安 全 教 育 内 容 | 考试成绩 | 备 注 |
NO： XXXX -AQ-TZ-21
| 日期 | 换岗（√） | 复工（√） | 原工种 | 拟从事 工种 | 厂 级 教 育（√） | 车 间 教 育（√） | 班 组 教 育（√） | 教育内容 | 教育者 （签名） | 受教育者（签名） | 备注 |
设备设施拥有量
NO: XXXX -AQ-TZ-22
| 序号 | 设备设施名称 | 规格/型号 | 单 位 | 拥有量 | 使用部门 | 使用时间 | 备注 |
NO:
| 设备名称 | 规格型号 | 安放单位 | 安放位置 | |
| 检 （维） 修 原 因 | ||||
| 检（维）修内 容 | ||||
| 验证结果 |
验证人： 年 月 日 | |||
| 备 注 | ||||
特种设备登记表
NO： XXXX -AQ-TZ- 24
| 序号 | 设备名称 | 设备型号 | 制造单位 | 产品合格证号 | 使用许可证号 | 出厂日期 | 有效期 | 安装地点 |
特种设备运行、维修、保养登记表
NO： XXXX -AQ-TZ -25
| 设 备 名 称 | 型 号 | 主 要 技 术 参 数 | 已 使 用 年 限 | |
| 日 常安 全管 理措 施 | ||||
| 运 行 情 况 | ||||
| 维 修保 养情 况 | ||||
特种设备作业人员名册
NO: -AQ-TZ -26
| 序号 | 姓名 | 性别 | 出生年月 | 操作设备/型号 | 获证时间 | 证书编号 | 发证机构 | 备注 |
NO： XXXX -AQ-TZ -27
| 序号 | 姓名 | 性别 | 出生年月 | 工作年限 | 现任岗位 | 从事本岗位年限 | 培训时间 | 复审时间 | 发证单位 | 操作证号码 | 身份证号码 |
特种作业人员登记卡
NO：
| 姓 名 | 性别 | 出生年月 | 身份证号码 | |||||
| 工 种 | 操 作 证 号 码 | |||||||
| 培训时间 | 发 证 单 位 | |||||||
| 从事本工种时间 | 复 审 时 间 | |||||||
| 特种作业操作证书复印件粘贴处： | ||||||||
NO：
| 设备/设施名称 | 规 格 型 号 | |||
| 生产/施工单位 | 购进/交工日期 | " 年 月 日 | ||
| 用途 | 安 施 地 点 | |||
| 验收项目 | ||||
| 验收方法 | ||||
| 验收 结论 | " 交验人： 年 月 日 验收负责人： 年 月 日 | |||
| 备 注 | ||||
NO： XXXX -AQ-TZ-30
| 名称 | 安放单位及地点 | ||
| 报废或 拆除原因 | 申请单位负责人： 年 月 日 | ||
| 主管部门意见 | 负 责 人： 年 月 日 | ||
| 领导批示 | 批 准 人： 年 月 日 | ||
| 主管单位办理结果 | 主管单位负责人： 年 月 日 验证人： 年 月 日 | ||
| 备注 | |||
NO： XXXX -AQ-TZ-31
| 作业内容 | |||||
| 作业区域 | 作业时间 | ||||
| 作业人数 | 作业单位 | 作业负责人 | |||
| 作业管理部门 | 管理责任人 | 监护人 | |||
| 告知内容 （存在风险、 采取措施） | 经办人： 年 月 日 | ||||
| 被告知单位确认（采取措施、相关人员联系方式） | 确认人： 年 月 日 | ||||
| 填单说明 | 1、本《作业证》由施工作业单位填写，包括动火、高空、动土、带电、吊装、有限空间作业等危险作业。 2、作业负责人为实际施工时现场负责人，管理责任人为作业所属部门相应负责人；被告知单位确认人为作业区域负责人； 3、本单一式两份，施工作业方、被告知方各保留一份。 | ||||
NO： XXXX -AQ-TZ-32
| 危险作业种类 | 作业地点 | 作业时间 | 作业人员 | 监护人员 | 监控措施 | 作业审批人 | 备注 |
NO： XXXX -AQ-TZ-33
地点： 时间： 年 月 日
项目
| 班次 | 交共同检查设备部位情况 | 前班遗留 问题 | 工具仪器交接 情况 | 交接 时间 | 人员 | 人员 | 备注 |
| 夜班 （零点班） | |||||||
| 白班 （八点班） | |||||||
| 中班 （四点班） |
NO： XXXX -AQ-TZ-34
| 序号 | 警示牌名称 | 配 置 位 置 | 数 量 | 使 用 状 态 | 备 注 |
NO： XXXX -AQ-TZ-35
| 序号 | 外来施工单位名称 | 资质证件 | 业绩评估 | 编号 | 法人姓名 | 备注 |
NO： XXXX -AQ-TZ-36
| 变更项目名称 | |
| 变更内容 | |
| 变更原因、依据 | |
| 变更风险分析 | |
| 变更审核批准 | 批准人： 年 月 日 |
| 变更实施完成确认 | 确认人： 年 月 日 |
| 变更验收签字 |
NO： XXXX -AQ-TZ-37
| 编号 | 器材名称 | 购置日期 | 安放位置 | 数 量 | 使用部门 | 器材管理 负 责 人 | 更换时间 | 备 注 |
NO: XXXX -AQ-TZ-38
| 序号 | 消防设施名称 | 存放位置 | 检查日期 | 检查结果 | 检查人 | 备注 |
NO: XXXX -AQ-TZ-38
| 序号 | 设施名称 | 配 置 点 | 配置数量 | 使 用 情 况 | 备 注 |
NO: XXXX -AQ-TZ-40
| 序号 | 名 称 | 安 装 设 置 | 检 查 记 录 | ||||||||||||
| 1月 | 2月 | 3月 | 4月 | 5月 | 6月 | 7月 | 8月 | 9月 | 10月 | 11月 | 12月 | ||||
| 注：安全标志应内容清晰，安装牢固。 | 检查人： | 负责人： | |||||||||||||
NO： XXXX -AQ-TZ -41
| 组织部门 | 安全检查类别 | 被检查部门 | ||||||||||
| 检查负责人 | 参 加 人 员 | 检查时间 | ||||||||||
| 检查（事故隐患）情况 | 整改意见 | 整改期限 | 整改落实措施 | 整改复查意见 | ||||||||
| " 被检查部门 负责人签字： | " 检查部门 负责人签字： | " 被检查部门 负责人签字： | " 检查部门 负责人签字： | |||||||||
NO： XXXX -AQ-TZ-42
| 序号 | 安全隐患名称 | 具体 位置 | 发现 时间 | 安全隐患危险级别 | 整改措施 | 整改 资金 | 整改 期限 | 整改 责任人 | 责任 领导 | 整改 结果 | 复查 人员 | 销号 时间 | 销号批准人 | 备注 |
NO： XXXX -AQ-TZ-43
| 被检查单位 | 经 年 月 日安全生产现场检查,你班组存在下述主要问题，限于 年 月 日前整改。 存在问题： | ||||||||
| 检查人 | |||||||||
| 检查时间 | |||||||||
| 存在问题： | |||||||||
| 检查意见： | |||||||||
| 受查单位意见： | |||||||||
| 接受人 | 年 月 日 | 检查人员签字 | 接受人签字 | 年 月 日 | |||||
NO： XXXX -AQ-TZ-44
| 危险源（点）名称 | 级 别 | 所在部门 | ||||||||
| 危险因素 | 可能发生的危害 | |||||||||
| 管理第一责任人 | 现场监控责任人 | |||||||||
| 预防事故主要措施： | 上级部门和企业定期检查、整改情况 | |||||||||
| 年 月 日 | 检查结果 | 整改措施 | 整改验证 | 备注 | ||||||
| 急救方法及应急预案： | ||||||||||
NO： XXXX -AQ-TZ-45
| 序号 | 姓 名 | 年 龄 | 前任工种 | 现任工种 | 从事本工种开始时间 | 接触尘毒物质名称 | 体检健康情况 | |
| 体检日期 | 健康情况 | |||||||
劳动防护用品采购记录
NO： XXXX -AQ-TZ-46
| 防护用品名称 | 防护用品 生产（经营）单位 | 许 可 证 号 | 购进日期 | 购进数量 | 防护用品使用期限 | 采购负责人（签字） |
NO： XXXX -AQ-TZ-47
| 序号 | 劳动防护用品名称 | 发放时间 | 数 量 | 产品合格证号 | 物 品 生 产 企 业 | 领取人（签字） | 备 注 |
NO： XXXX -AQ-TZ-48
| 序号 | 姓名 | 性别 | 出生年月 | 岗位 | 危害源 | 从事年限 | 健康状况 | 体检时间 体检结果 | 备注 | ||
| . | |||||||||||
| . | |||||||||||
NO： XXXX -AQ-TZ-49
| 序号 | 告知牌名称 | 提示位置 | 数 量 | 当 前 状 态 | 备 注 |
NO： XXXX -AQ-TZ-50
| 序号 | 姓名 | 性别 | 出生年月 | 岗位 | 危害源 | 从事年限 | 健康状况 | 建档案 日 期 | 档案编号 | 备 注 |
NO： XXXX -AQ-TZ-51
| 序号 | 名 称 | 规 格 型 号 | 单 位 | 数量 | 放 置 地 点 | 管理人 | 备 注 |
NO： XXXX -AQ-TZ-52
| 序号 | 应急预案名称 | 计划演练时间 | 演练类别 | 演练方式 | 演练目的 | 组织部门 | 配合部门 | 应急物资准备 |
NO： XXXX -AQ-TZ-53
| 预案名称 | 演练地点 | ||||||
| 组织部门 | 总指挥 | 演练时间 | |||||
| 参加部门 和单位 | |||||||
| 演练类别 | □实际演练 □桌面演练 □提问讨论式演练 □全部预案 □部分预案 | 实际演练部分： | |||||
| 物资准备和 人员培训情况 | |||||||
| 演练过程 描述 | |||||||
| 预案适宜性 充分性评审 | 适宜性：□全部能够执行 □执行过程不够顺利 □明显不适宜 充分性：□完全满足应急要求 □基本满足需要完善 □不充分，必须修改 | ||||||
| 演 练 效 果 评 审 | 人员到位情况 | □迅速准确 □基本按时到位 □个别人员不到位 □重点部位人员不到位 □职责明确，操作熟练 □职责明确，操作不够熟练 □职责不明，操作不熟练 | |||||
| 物资到位情况 | 现场物资：□现场物资充分，全部有效 □现场准备不充分 □现场物资严重缺乏 个人防护：□全部人员防护到位 □个别人员防护不到位 □大部分人员防护不到位 | ||||||
| 协调组织情况 | 整体组织：□准确、高效 □协调基本顺利，能满足要求 □效率低，有待改进 抢险组分工：□合理、高效 □基本合理，能完成任务 □效率低，没有完成任务 | ||||||
| 实战效果评价 | □达到预期目标 □基本达到目的，部分环节有待改进 □没有达到目标，须重新演练 | ||||||
| 外部支援部门和协作有效 性 | 报告上级： □报告及时 □联系不上 消防部门： □按要求协作 □行动迟缓 医疗救援部门： □按要求协作 □行动迟缓 周边撤离配合： □按要求配合 □不配合 | ||||||
| 存在问题 和改进措施 | |||||||
事故管理台账
NO： XXXX -AQ-TZ-54
| 说明：事故类别包括：燃爆事故、伤亡事故、生产运行事故、设备事故、自然灾害、未遂事故、涉险事故 | ||||||||||
| 事故性质包括：责任事故、非责任事故 | ||||||||||
| 序号 | 发生时间 | 事故名称 | 事故类别 | 事故性质 | 发生地点 | 伤亡人数 | 直接经济损失（万元） | 备注 | ||
| 死亡 | 重伤 | 轻伤 | ||||||||
NO： XXXX -AQ-TZ-55
| 时间 | |||
| 地点 | |||
| 会议主题 | |||
| 主持 | 记录 | ||
| 参加人员 | |||
| 内 容 | |||
NO： XXXX -AQ-TZ-56
| 事故简述： | |||||
| 发生部门 | 发生时间 | 发生地点 | |||
| 当事人 | |||||
| 原因分析 | 直接原因： | ||||
| 管理原因： | |||||
| 事故责 任分析 | 直接责任： | ||||
| 管理责任： | |||||
| 处理意见 | "
主管副总签字： 时间： | ||||
| 整改措施 | |||||
NO： XXXX -AQ-TZ-57
| 序号 | 单 位 | 考核内容 | 季/年度 考核情况 | 综合评定 | 备 注 | |||
| 安全目标 | 安全生产现状符合性 | 安全计划实施情况 | 制度、规程完整性 | |||||
| 备注 | ||||||||
NO：
日 期
| 年/月/日 | 部门/姓 名 | 工作岗位 | 奖励原因 | 奖励意见（物品或现金） | 授奖部门 | 备 注 |
NO： XXXX -AQ-TZ -59
| 时 间 | 姓 名 | 工作岗位 （作业种类） | 处罚原因 | 处置意见 | 批准部门 或批准人 | 事后继续处理情况 | 备 注 |
| 工作内容： | 作业地点： | |||
| 作业单位： | ||||
| 作业负责人： | 安全监护人： | |||
| 作业人员： | ||||
| 作业时间： 月 日 时 分 至 月 日 时 分 | ||||
| 序号 | 安全措施 | 主要内容 | 确认人签字 | |
| 1 | 作业人员安全交底 | |||
| 2 | 氧气浓度、有害气体检测 | |||
| 3 | 通风措施 | |||
| 4 | 个人防护用品使用 | |||
| 5 | 照明措施 | |||
| 6 | 应急器材配备 | |||
| 7 | 现场监护 | |||
| 8 | 其他补充措施 | |||
| 作业安全条件及措施确认： 作业负责人： 年 月 日 | ||||
| 企业授权审批部门审批意见： 签发人： 年 月 日 | ||||
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
危险化学品存放明细表
XXXX -AQ-TZ -61
| 序号 | 名 称 | 单 位 | 数 量 | 入库日期 | 入库人 | 库管员 | 存 放 地 点 | 备注. |
| . | ||||||||
| . | ||||||||
| . | ||||||||
| . | ||||||||
| . | ||||||||
| . | ||||||||
| . | ||||||||
| . | ||||||||
| . | ||||||||
| . | ||||||||
| . | ||||||||
| . | ||||||||
| . | ||||||||
| . |
XXXX -AQ-TZ -62
| 领用日期 | 名 称 | 单 位 | 领用量 | 领用人 | 用 途 | 发货人 | 结存量 | 备 注 |
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