新冠病例调查表

病例一般情况

姓名：           性别：□男    □女   民族：           年龄：         

职业：□工人    □民工        □农民    □商业服务   □公务员  □离退人员 □学生□教师    □保育保姆    □餐饮业  □家务       □其他                        

住院病区             基础性疾病               过敏史               

入院时间             出院时间                

现住址：                                                           

学习/工作单位：                                                    

联系方式:  (1)手机                  (2)家庭电话                   

病例的临床表现和实验室检查

首发症状(描述)：

流感样表现:

□发热：体温(范围)     ℃    持续时间:        

□咳嗽      □咳痰      □咽痛        □头痛        □鼻塞    □流涕    □寒战

□乏力      □肌肉酸痛  □关节酸痛  □胸闷      □气促    

□呼吸困难    □腹泻        □结膜炎

其它临床表现(描述):

一般性检查

第1次:   月    日，                                                        

第2次:   月    日，                                                        

第3次:   月    日，                                                        

第4次:   月    日，                                                        

第5次:   月    日，                                                        

第6次:   月    日，                                                        

病原学及血清学检查

第1次:   月    日，                                                        

第2次:   月    日，                                                        

第3次:   月    日，                                                        

第4次:   月    日，                                                        

第5次:   月    日，                                                        

第6次:   月    日，                                                        

影像学检查

第1次:   月    日，                                                        

第2次:   月    日，                                                        

第3次:   月    日，                                                        

第4次:   月    日，                                                        

第5次:   月    日，                                                        

第6次:   月    日，                                                        

流行病学史

发病前14天内有疫区旅行史或居住史：   □是 □否 疫区                        

发病前14天内与感染者有接触史：                   □是 □否

发病前14天内是否有疫区发热/呼吸道症状病人接触史：□是 □否

是否为聚集性发病：□是 □否      聚集场所：                                 

治疗方案

治疗场所：□隔离病房 □重症监护室

一般治疗：□卧床休息 □营养支持 □输氧 方式                                 

□抗病毒治疗：  方式                                              

□抗菌药物治疗：方式                                              

□中医治疗      方式：                                            

重症治疗：□无创机械通气  方式：                                            

□气管插管      方式：                                            

□挽救治疗      方式：                                            

□循环支持      方式：                                            

          □肾衰/替代治疗  方式:                                             

          □血浆治疗      方式：                                            

          □血液净化治疗  方式：                                            

          □免疫治疗      方式：                                            

          □其他治疗      方式：