日常生活能力评定量表(ADL)
来源：动视网
责编：小OO
时间：2025-10-01 17:27:45
日常生活能力评定量表(ADL)
附件1日常生活能力评定量表（AD1.）评估机构：评估时间：年月日姓名社会保障卡号（身份证号）参保类别退休口老年居民（一档）口老年居民（二档）口其他口慢性病情况项目评定标准评分分值标准得分1.进食较大和完全依赖O需部分帮助（夹菜、盛饭）5全面自理1()2.洗澡依赖O自理53.梳洗修饰依赖O自理（能完成洗脸、梳头、刷牙、剃须）54.穿衣依赖O需一半帮助5自理（系开钮扣、开关拉链和穿鞋）105.控制大便昏迷或失禁0偶尔失禁（每周Vl次）5能控制106.控制小便失禁或昏迷或需他人导尿0偶尔失禁（＜
导读附件1日常生活能力评定量表（AD1.）评估机构：评估时间：年月日姓名社会保障卡号（身份证号）参保类别退休口老年居民（一档）口老年居民（二档）口其他口慢性病情况项目评定标准评分分值标准得分1.进食较大和完全依赖O需部分帮助（夹菜、盛饭）5全面自理1()2.洗澡依赖O自理53.梳洗修饰依赖O自理（能完成洗脸、梳头、刷牙、剃须）54.穿衣依赖O需一半帮助5自理（系开钮扣、开关拉链和穿鞋）105.控制大便昏迷或失禁0偶尔失禁（每周Vl次）5能控制106.控制小便失禁或昏迷或需他人导尿0偶尔失禁（＜
附件1
日常生活能力评定量表（AD1.）
评估机构： 评估时间： 年月日
| 姓名 | | 社会保障卡号（身份证号） | |
| 参保类别 | 退休口老年居民（一档）口老年居民（二档）口其他口 |
| 慢性病情况 | |
| 项目 | 评定标准 | 评分 |
| 分值标准 | 得分 |
| 1.进食 | 较大和完全依赖 | O | |
| 需部分帮助（夹菜、盛饭） | 5 |
| 全面自理 | 1() |
| 2.洗澡 | 依赖 | O | |
| 自理 | 5 |
| 3.梳洗修饰 | 依赖 | O | |
| 自理（能完成洗脸、梳头、刷牙、剃须） | 5 |
| 4.穿衣 | 依赖 | O | |
| 需一半帮助 | 5 |
| 自理（系开钮扣、开关拉链和穿鞋） | 10 |
| 5.控制大便 | 昏迷或失禁 | 0 | |
| 偶尔失禁（每周Vl次） | 5 |
| 能控制 | 10 |
| 6.控制小便 | 失禁或昏迷或需他人导尿 | 0 | |
| 偶尔失禁（＜1次/24小时；＞1次/周） | 5 |
| 能控制 | IO |
| 7.如厕 | 依赖 | 0 | |
| 需部分帮助 | 5 |
| 自理 | 10 |
| 8.床椅转 移 | 完全依赖别人 | 0 | |
| 需大量帮助（2人），能坐 | 5 |
| 需小量帮助（1人），或监护 | 1() |
| 自理 | 15 |
| 9.行走 | 不能走 | 0 | |
| 在轮椅上行动 | 5 |
| 需1人帮助（体力或语言督导） | 10 |
| 独自步行（可用辅助器具） | 15 |
| 10.上下楼梯 | 不能 | 0 | |
| 需帮助 | 5 |
| 自理 | 10 |
| 合计 | 100 | |
日常生活能力评定量表(ADL)
附件1日常生活能力评定量表（AD1.）评估机构：评估时间：年月日姓名社会保障卡号（身份证号）参保类别退休口老年居民（一档）口老年居民（二档）口其他口慢性病情况项目评定标准评分分值标准得分1.进食较大和完全依赖O需部分帮助（夹菜、盛饭）5全面自理1()2.洗澡依赖O自理53.梳洗修饰依赖O自理（能完成洗脸、梳头、刷牙、剃须）54.穿衣依赖O需一半帮助5自理（系开钮扣、开关拉链和穿鞋）105.控制大便昏迷或失禁0偶尔失禁（每周Vl次）5能控制106.控制小便失禁或昏迷或需他人导尿0偶尔失禁（＜
