
性别 年龄 床号 诊断 住院号
| 工程 | 评估日期 | |||||
运动功能 | 自理能力 | 1 | 进食 | |||
| 2 | 梳洗修饰 | |||||
| 3 | 洗澡 | |||||
| 4 | 穿裤子 | |||||
| 5 | 穿上衣 | |||||
| 6 | 上厕所 | |||||
| 括约肌控制 | 7 | 膀胱管理 | ||||
| 8 | 直肠管理 | |||||
转移 | 9 | 床、椅、轮椅间 | ||||
| 10 | 入厕 | |||||
| 11 | 盆浴或淋浴 | |||||
| 行走 | 12 | 步行/轮椅 | ||||
| 13 | 上下楼梯 | |||||
| 运动功能评分 | ||||||
认知功能 | 交流 | 14 | 理解 | |||
| 15 | 表达 | |||||
社会认知 | 16 | 社会交往 | ||||
| 17 | 解决问题 | |||||
| 18 | 记忆 | |||||
| 认知功能评分 | ||||||
| FIM总分 | ||||||
| 评估人 | ||||||
:活动中不需他人帮助
1.完全〔7分〕--构成活动的所有作业均能规、完全地完成,不需修改和辅助设备或用品,并在
合理的时间完成
2.有条件的〔6分〕--具有以下一项或几项:活动中需要辅助设备;活动需要比正常长的时间;或
需要平安方面的考虑
依赖:为了进展活动,患者需要另一个人予以监护或身体的接触性帮助,或者不进展活动
1. 有条件的依赖--患者付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:
〔1〕监护和准备〔5分〕--患者所需的帮助只限于备用、提示或劝告,帮助者和患者之间没有身体的
接触或帮助者仅需要帮助准备必需用品;或帮助带上矫形器。
〔2〕少量身体接触的帮助〔4分〕--患者所需的帮助只限于轻轻接触,自己能付出75%或以上的努力。
〔3〕中度身体接触的帮助〔3分〕--患者需要中度的帮助,自己能付出50%~75%的努力。
2. 完全依赖--患者需要一半以上的帮助或完全依赖他人,否则活动就不能进展。
〔1〕大量身体接触的帮助〔2分〕--患者付出的努力小于50%,但大于25%。
〔2〕完全依赖〔1分〕--患者付出的努力小于25%。
FIM的最高分为126分〔运动功能评分91分,认知功能评分35分〕,最低分18分。
126分=完全;108分~125分=根本;90~107分=有条件的或极轻度依赖;72~分轻度依赖;54~71分中度依赖;36~53分=重度依赖;19~35分=极重度依赖;18分=完全依赖。
表2 功能性量表〔Function Independent Measure,FIM〕
项 目
自理活动
A.进食
7分 完全 构成活动的所有作业均能规的、平安的完成,不需要修改和辅助设备和用品,并在合理的时间完成
6分 有条件的 具有以下一项或几项:活动中需要辅助设备;活动需要比正常长的时间;需要平安方面的考虑
5分 有条件的依赖 患者自己付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:监护或准备 患者所需的帮助只限于备用、提示或劝告,帮助者和患者之间没有身体的接触或帮助者仅需帮助准备必须用品;或帮助带上矫形器
4分 有条件的依赖 患者自己付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:少量身体接触的帮助 患者所需的帮助只限于轻轻接触,自己能付出75%或以上的努力
3分 有条件的依赖 患者自己付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:中度身体接触的帮助 患者需要中度的帮助,自己能付出50%-75%的努力
2分 完全依赖 患者需要一半以上的帮助或完全依赖他人,否则活动就不能进展,大量身体接触的帮助,患者付出的努力小于50%,但大于25%
1分 完全依赖 患者付出的努力小于25%
B.梳洗修饰
7分 完全 构成活动的所有作业均能规的、平安的完成,不需要修改和辅助设备和用品,并在合理的时间完成
6分 有条件的 具有以下一项或几项:活动中需要辅助设备;活动需要比正常长的时间;需要平安方面的考虑
5分 有条件的依赖 患者自己付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:监护或准备 患者所需的帮助只限于备用、提示或劝告,帮助者和患者之间没有身体的接触或帮助者仅需帮助准备必须用品;或帮助带上矫形器
4分 有条件的依赖 患者自己付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:少量身体接触的帮助 患者所需的帮助只限于轻轻接触,自己能付出75%或以上的努力
3分 有条件的依赖 患者自己付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:中度身体接触的帮助 患者需要中度的帮助,自己能付出50%-75%的努力
2分 完全依赖 患者需要一半以上的帮助或完全依赖他人,否则活动就不能进展,大量身体接触的帮助,患者付出的努力小于50%,但大于25%
1分 完全依赖 患者付出的努力小于25%
C.沐浴
7分 完全 构成活动的所有作业均能规的、平安的完成,不需要修改和辅助设备和用品,并在合理的时间完成
6分 有条件的 具有以下一项或几项:活动中需要辅助设备;活动需要比正常长的时间;需要平安方面的考虑
5分 有条件的依赖 患者自己付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:监护或准备 患者所需的帮助只限于备用、提示或劝告,帮助者和患者之间没有身体的接触或帮助者仅需帮助准备必须用品;或帮助带上矫形器
4分 有条件的依赖 患者自己付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:少量身体接触的帮助 患者所需的帮助只限于轻轻接触,自己能付出75%或以上的努力
3分 有条件的依赖 患者自己付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:中度身体接触的帮助 患者需要中度的帮助,自己能付出50%-75%的努力
2分 完全依赖 患者需要一半以上的帮助或完全依赖他人,否则活动就不能进展,大量身体接触的帮助,患者付出的努力小于50%,但大于25%
1分 完全依赖 患者付出的努力小于25%
D.穿上身衣服
7分 完全 构成活动的所有作业均能规的、平安的完成,不需要修改和辅助设备和用品,并在合理的时间完成
6分 有条件的 具有以下一项或几项:活动中需要辅助设备;活动需要比正常长的时间;需要平安方面的考虑
5分 有条件的依赖 患者自己付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:监护或准备 患者所需的帮助只限于备用、提示或劝告,帮助者和患者之间没有身体的接触或帮助者仅需帮助准备必须用品;或帮助带上矫形器
4分 有条件的依赖 患者自己付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:少量身体接触的帮助 患者所需的帮助只限于轻轻接触,自己能付出75%或以上的努力
3分 有条件的依赖 患者自己付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:中度身体接触的帮助 患者需要中度的帮助,自己能付出50%-75%的努力
2分 完全依赖 患者需要一半以上的帮助或完全依赖他人,否则活动就不能进展,大量身体接触的帮助,患者付出的努力小于50%,但大于25%
1分 完全依赖 患者付出的努力小于25%
E.穿下身衣服
7分 完全 构成活动的所有作业均能规的、平安的完成,不需要修改和辅助设备和用品,并在合理的时间完成
6分 有条件的 具有以下一项或几项:活动中需要辅助设备;活动需要比正常长的时间;需要平安方面的考虑
5分 有条件的依赖 患者自己付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:监护或准备 患者所需的帮助只限于备用、提示或劝告,帮助者和患者之间没有身体的接触或帮助者仅需帮助准备必须用品;或帮助带上矫形器
4分 有条件的依赖 患者自己付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:少量身体接触的帮助 患者所需的帮助只限于轻轻接触,自己能付出75%或以上的努力
3分 有条件的依赖 患者自己付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:中度身体接触的帮助 患者需要中度的帮助,自己能付出50%-75%的努力
2分 完全依赖 患者需要一半以上的帮助或完全依赖他人,否则活动就不能进展,大量身体接触的帮助,患者付出的努力小于50%,但大于25%
1分 完全依赖 患者付出的努力小于25%
F.上厕所
7分 完全 构成活动的所有作业均能规的、平安的完成,不需要修改和辅助设备和用品,并在合理的时间完成
6分 有条件的 具有以下一项或几项:活动中需要辅助设备;活动需要比正常长的时间;需要平安方面的考虑
5分 有条件的依赖 患者自己付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:监护或准备 患者所需的帮助只限于备用、提示或劝告,帮助者和患者之间没有身体的接触或帮助者仅需帮助准备必须用品;或帮助带上矫形器
4分 有条件的依赖 患者自己付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:少量身体接触的帮助 患者所需的帮助只限于轻轻接触,自己能付出75%或以上的努力
3分 有条件的依赖 患者自己付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:中度身体接触的帮助 患者需要中度的帮助,自己能付出50%-75%的努力
2分 完全依赖 患者需要一半以上的帮助或完全依赖他人,否则活动就不能进展,大量身体接触的帮助,患者付出的努力小于50%,但大于25%
1分 完全依赖 患者付出的努力小于25%
括约肌控制
G.膀胱管理
7分 完全 构成活动的所有作业均能规的、平安的完成,不需要修改和辅助设备和用品,并在合理的时间完成
6分 有条件的 具有以下一项或几项:活动中需要辅助设备;活动需要比正常长的时间;需要平安方面的考虑
5分 有条件的依赖 患者自己付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:监护或准备 患者所需的帮助只限于备用、提示或劝告,帮助者和患者之间没有身体的接触或帮助者仅需帮助准备必须用品;或帮助带上矫形器
4分 有条件的依赖 患者自己付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:少量身体接触的帮助 患者所需的帮助只限于轻轻接触,自己能付出75%或以上的努力
3分 有条件的依赖 患者自己付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:中度身体接触的帮助 患者需要中度的帮助,自己能付出50%-75%的努力
2分 完全依赖 患者需要一半以上的帮助或完全依赖他人,否则活动就不能进展,大量身体接触的帮助,患者付出的努力小于50%,但大于25%
1分 完全依赖 患者付出的努力小于25%
H.大肠管理
7分 完全 构成活动的所有作业均能规的、平安的完成,不需要修改和辅助设备和用品,并在合理的时间完成
6分 有条件的 具有以下一项或几项:活动中需要辅助设备;活动需要比正常长的时间;需要平安方面的考虑
5分 有条件的依赖 患者自己付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:监护或准备 患者所需的帮助只限于备用、提示或劝告,帮助者和患者之间没有身体的接触或帮助者仅需帮助准备必须用品;或帮助带上矫形器
4分 有条件的依赖 患者自己付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:少量身体接触的帮助 患者所需的帮助只限于轻轻接触,自己能付出75%或以上的努力
3分 有条件的依赖 患者自己付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:中度身体接触的帮助 患者需要中度的帮助,自己能付出50%-75%的努力
2分 完全依赖 患者需要一半以上的帮助或完全依赖他人,否则活动就不能进展,大量身体接触的帮助,患者付出的努力小于50%,但大于25%
1分 完全依赖 患者付出的努力小于25%
转移
I.床、椅、轮椅
7分 完全 构成活动的所有作业均能规的、平安的完成,不需要修改和辅助设备和用品,并在合理的时间完成
6分 有条件的 具有以下一项或几项:活动中需要辅助设备;活动需要比正常长的时间;需要平安方面的考虑
5分 有条件的依赖 患者自己付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:监护或准备 患者所需的帮助只限于备用、提示或劝告,帮助者和患者之间没有身体的接触或帮助者仅需帮助准备必须用品;或帮助带上矫形器
4分 有条件的依赖 患者自己付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:少量身体接触的帮助 患者所需的帮助只限于轻轻接触,自己能付出75%或以上的努力
3分 有条件的依赖 患者自己付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:中度身体接触的帮助 患者需要中度的帮助,自己能付出50%-75%的努力
2分 完全依赖 患者需要一半以上的帮助或完全依赖他人,否则活动就不能进展,大量身体接触的帮助,患者付出的努力小于50%,但大于25%
1分 完全依赖 患者付出的努力小于25%
J.坐厕
7分 完全 构成活动的所有作业均能规的、平安的完成,不需要修改和辅助设备和用品,并在合理的时间完成
6分 有条件的 具有以下一项或几项:活动中需要辅助设备;活动需要比正常长的时间;需要平安方面的考虑
5分 有条件的依赖 患者自己付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:监护或准备 患者所需的帮助只限于备用、提示或劝告,帮助者和患者之间没有身体的接触或帮助者仅需帮助准备必须用品;或帮助带上矫形器
4分 有条件的依赖 患者自己付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:少量身体接触的帮助 患者所需的帮助只限于轻轻接触,自己能付出75%或以上的努力
3分 有条件的依赖 患者自己付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:中度身体接触的帮助 患者需要中度的帮助,自己能付出50%-75%的努力
2分 完全依赖 患者需要一半以上的帮助或完全依赖他人,否则活动就不能进展,大量身体接触的帮助,患者付出的努力小于50%,但大于25%
1分 完全依赖 患者付出的努力小于25%
K.浴盆、淋浴室
7分 完全 构成活动的所有作业均能规的、平安的完成,不需要修改和辅助设备和用品,并在合理的时间完成
6分 有条件的 具有以下一项或几项:活动中需要辅助设备;活动需要比正常长的时间;需要平安方面的考虑
5分 有条件的依赖 患者自己付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:监护或准备 患者所需的帮助只限于备用、提示或劝告,帮助者和患者之间没有身体的接触或帮助者仅需帮助准备必须用品;或帮助带上矫形器
4分 有条件的依赖 患者自己付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:少量身体接触的帮助 患者所需的帮助只限于轻轻接触,自己能付出75%或以上的努力
3分 有条件的依赖 患者自己付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:中度身体接触的帮助 患者需要中度的帮助,自己能付出50%-75%的努力
2分 完全依赖 患者需要一半以上的帮助或完全依赖他人,否则活动就不能进展,大量身体接触的帮助,患者付出的努力小于50%,但大于25%
1分 完全依赖 患者付出的努力小于25%
进展
步行*
L.步行/轮椅 轮椅
两者
7分 完全 构成活动的所有作业均能规的、平安的完成,不需要修改和辅助设备和用品,并在合理的时间完成
6分 有条件的 具有以下一项或几项:活动中需要辅助设备;活动需要比正常长的时间;需要平安方面的考虑
5分 有条件的依赖 患者自己付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:监护或准备 患者所需的帮助只限于备用、提示或劝告,帮助者和患者之间没有身体的接触或帮助者仅需帮助准备必须用品;或帮助带上矫形器
4分 有条件的依赖 患者自己付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:少量身体接触的帮助 患者所需的帮助只限于轻轻接触,自己能付出75%或以上的努力
3分 有条件的依赖 患者自己付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:中度身体接触的帮助 患者需要中度的帮助,自己能付出50%-75%的努力
2分 完全依赖 患者需要一半以上的帮助或完全依赖他人,否则活动就不能进展,大量身体接触的帮助,患者付出的努力小于50%,但大于25%
1分 完全依赖 患者付出的努力小于25%
M.上下楼梯
7分 完全 构成活动的所有作业均能规的、平安的完成,不需要修改和辅助设备和用品,并在合理的时间完成
6分 有条件的 具有以下一项或几项:活动中需要辅助设备;活动需要比正常长的时间;需要平安方面的考虑
5分 有条件的依赖 患者自己付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:监护或准备 患者所需的帮助只限于备用、提示或劝告,帮助者和患者之间没有身体的接触或帮助者仅需帮助准备必须用品;或帮助带上矫形器
4分 有条件的依赖 患者自己付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:少量身体接触的帮助 患者所需的帮助只限于轻轻接触,自己能付出75%或以上的努力
3分 有条件的依赖 患者自己付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:中度身体接触的帮助 患者需要中度的帮助,自己能付出50%-75%的努力
2分 完全依赖 患者需要一半以上的帮助或完全依赖他人,否则活动就不能进展,大量身体接触的帮助,患者付出的努力小于50%,但大于25%
1分 完全依赖 患者付出的努力小于25%
运动总积分:
交流
听*
N.理解 视
两者
7分 完全 构成活动的所有作业均能规的、平安的完成,不需要修改和辅助设备和用品,并在合理的时间完成
6分 有条件的 具有以下一项或几项:活动中需要辅助设备;活动需要比正常长的时间;需要平安方面的考虑
5分 有条件的依赖 患者自己付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:监护或准备 患者所需的帮助只限于备用、提示或劝告,帮助者和患者之间没有身体的接触或帮助者仅需帮助准备必须用品;或帮助带上矫形器
4分 有条件的依赖 患者自己付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:少量身体接触的帮助 患者所需的帮助只限于轻轻接触,自己能付出75%或以上的努力
3分 有条件的依赖 患者自己付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:中度身体接触的帮助 患者需要中度的帮助,自己能付出50%-75%的努力
2分 完全依赖 患者需要一半以上的帮助或完全依赖他人,否则活动就不能进展,大量身体接触的帮助,患者付出的努力小于50%,但大于25%
1分 完全依赖 患者付出的努力小于25%
言语*
O.表达 非言语
两者
7分 完全 构成活动的所有作业均能规的、平安的完成,不需要修改和辅助设备和用品,并在合理的时间完成
6分 有条件的 具有以下一项或几项:活动中需要辅助设备;活动需要比正常长的时间;需要平安方面的考虑
5分 有条件的依赖 患者自己付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:监护或准备 患者所需的帮助只限于备用、提示或劝告,帮助者和患者之间没有身体的接触或帮助者仅需帮助准备必须用品;或帮助带上矫形器
4分 有条件的依赖 患者自己付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:少量身体接触的帮助 患者所需的帮助只限于轻轻接触,自己能付出75%或以上的努力
3分 有条件的依赖 患者自己付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:中度身体接触的帮助 患者需要中度的帮助,自己能付出50%-75%的努力
2分 完全依赖 患者需要一半以上的帮助或完全依赖他人,否则活动就不能进展,大量身体接触的帮助,患者付出的努力小于50%,但大于25%
1分 完全依赖 患者付出的努力小于25%
社会认知
P.社会交往
7分 完全 构成活动的所有作业均能规的、平安的完成,不需要修改和辅助设备和用品,并在合理的时间完成
6分 有条件的 具有以下一项或几项:活动中需要辅助设备;活动需要比正常长的时间;需要平安方面的考虑
5分 有条件的依赖 患者自己付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:监护或准备 患者所需的帮助只限于备用、提示或劝告,帮助者和患者之间没有身体的接触或帮助者仅需帮助准备必须用品;或帮助带上矫形器
4分 有条件的依赖 患者自己付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:少量身体接触的帮助 患者所需的帮助只限于轻轻接触,自己能付出75%或以上的努力
3分 有条件的依赖 患者自己付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:中度身体接触的帮助 患者需要中度的帮助,自己能付出50%-75%的努力
2分 完全依赖 患者需要一半以上的帮助或完全依赖他人,否则活动就不能进展,大量身体接触的帮助,患者付出的努力小于50%,但大于25%
1分 完全依赖 患者付出的努力小于25%
Q.解决问题
7分 完全 构成活动的所有作业均能规的、平安的完成,不需要修改和辅助设备和用品,并在合理的时间完成
6分 有条件的 具有以下一项或几项:活动中需要辅助设备;活动需要比正常长的时间;需要平安方面的考虑
5分 有条件的依赖 患者自己付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:监护或准备 患者所需的帮助只限于备用、提示或劝告,帮助者和患者之间没有身体的接触或帮助者仅需帮助准备必须用品;或帮助带上矫形器
4分 有条件的依赖 患者自己付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:少量身体接触的帮助 患者所需的帮助只限于轻轻接触,自己能付出75%或以上的努力
3分 有条件的依赖 患者自己付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:中度身体接触的帮助 患者需要中度的帮助,自己能付出50%-75%的努力
2分 完全依赖 患者需要一半以上的帮助或完全依赖他人,否则活动就不能进展,大量身体接触的帮助,患者付出的努力小于50%,但大于25%
1分 完全依赖 患者付出的努力小于25%
R.记忆
7分 完全 构成活动的所有作业均能规的、平安的完成,不需要修改和辅助设备和用品,并在合理的时间完成
6分 有条件的 具有以下一项或几项:活动中需要辅助设备;活动需要比正常长的时间;需要平安方面的考虑
5分 有条件的依赖 患者自己付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:监护或准备 患者所需的帮助只限于备用、提示或劝告,帮助者和患者之间没有身体的接触或帮助者仅需帮助准备必须用品;或帮助带上矫形器
4分 有条件的依赖 患者自己付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:少量身体接触的帮助 患者所需的帮助只限于轻轻接触,自己能付出75%或以上的努力
3分 有条件的依赖 患者自己付出50%或更多的努力,其所需的辅助水平如下:中度身体接触的帮助 患者需要中度的帮助,自己能付出50%-75%的努力
2分 完全依赖 患者需要一半以上的帮助或完全依赖他人,否则活动就不能进展,大量身体接触的帮助,患者付出的努力小于50%,但大于25%
1分 完全依赖 患者付出的努力小于25%
认识总积分
总积分
