监测月份： 年 月 填表人： 审核人 ：
| 一、基本资料: | ||||||||||||||||||||||
| 1、科室： | 2、住院号： | 3、床号： | ||||||||||||||||||||
| 4、姓名： | 5、性别： | 6、年龄： 岁 月 天 | ||||||||||||||||||||
| 7、疾病诊断： | 8、住院时间： 年 月 日至 年 月 日 | |||||||||||||||||||||
| 二、手术资料: | ||||||||||||||||||||||
| 1、手术日期： 年 月 日 | 2、手术医生： | |||||||||||||||||||||
| 3、手术名称： | 4、手术腔镜使用：否□ 是□（ ） | |||||||||||||||||||||
| 5、手术类型：急诊□ 择期□ | 6、麻醉方式：全麻□ 非全麻□ | |||||||||||||||||||||
| 7、切口类型：清洁切口 □ 清洁—污染切口 □ 污染切口 □ 感染切口 □ | ||||||||||||||||||||||
| 8、危险因素评分： 得分： 分 | ||||||||||||||||||||||
| 危险因素 | 评分标准 | 分值 | 评分 | |||||||||||||||||||
| 手术持续时间 | ≤3小时 | 0 | ||||||||||||||||||||
| ＞3小时 | 0 | |||||||||||||||||||||
| 切口清洁度 | 清洁、清洁—污染切口 | 0 | ||||||||||||||||||||
| 污染切口、感染切口 | 1 | |||||||||||||||||||||
| ASA评分 | Ⅰ | 健康。除局部病变外，无全身疾病。 | 1 | |||||||||||||||||||
| Ⅱ | 有轻度或中度全身疾病。 | 2 | ||||||||||||||||||||
| Ⅲ | 有严重的全身性疾病，日常活动受限，但丧失工作能力。 | 3 | ||||||||||||||||||||
| Ⅳ | 有生命危险的严重全身性疾病，已丧失工作能力。 | 4 | ||||||||||||||||||||
| Ⅴ | 病情危急，属急抢救手术。 | 5 | ||||||||||||||||||||
| 9、围手术期抗菌药物使用情况： | ||||||||||||||||||||||
| 手术前用药 | 手术中用药 （手术时间＞3h或出血＞1500ml） | 手术后用药 | 总用药时间 | |||||||||||||||||||
| ＜2h | ＞2h | 未用 | 用 | 未用 | ≤48h | ＞48h≤72 h | ＞72 h | |||||||||||||||
| 药物名称剂量： 给药途径： | ||||||||||||||||||||||
| 三、手术部位感染资料: | ||||||||||||||||||||||
| 1、医院感染：否□ 是□ | 2、感染部位：表浅切口 □ 深部切口 □ 器官腔隙 □ | |||||||||||||||||||||
| 3、感染诊断： | 4、感染日期： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||
| 5、病原体： | ||||||||||||||||||||||
| 病原学检查 | 药敏试验 | |||||||||||||||||||||
| 日期 | 标本种类 | 方法 | 结果 | 敏感 | 耐药 | |||||||||||||||||
| 四、备注： | ||||||||||||||||||||||
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