| 姓名 | 性别 | 出生 年月 | 联系电话 | ||||||||||||
| 乡村学校任教（交流）经历 | 何年何月至何年何月任教 | 任教学校 | 任教 年限 | 校长签字 | 证明人电话 | ||||||||||
| 近五年评教优秀率 | 2013 | 2014 | 2015 | 2016 | 2017 | ||||||||||
| 担任班主任经历 | 何年何月至何年何月任教 | 任教学校 | 任教 年限 | 校长签字 | 证明人电话 | ||||||||||
| 其中任现职以来 5 年 2 月。 | |||||||||||||||
| 循环教学经历或毕业班教学经历 | 何年何月至何年何月任教 | 循环教学学段或毕业班 | 校长签字 | 证明人电话 | |||||||||||
| 循环教学经历累计次数 1 次或担任毕业班教学工作年限 1 年。 | |||||||||||||||
| 工作任务 方面 | 是否完成学校规定的授（听）课数量 | 是否承担校级以上公开课 | 是否参与样本课程研发，指导学生开展研究性学习、综合实践活动等 | ||||||||||||
| 单位审查 意见 | 兹保证 同志上述工作任务信息属实，符合申报资格规定的条件，如有隐瞒，我单位愿意承担相应责任。 公 章 负责人签字： 2018 年 10 月 10日 | ||||||||||||||
| 教育行政主管部门审查意见 | 兹保证 同志上述工作任务信息属实，符合申报资格规定的条件，如有隐瞒，我单位愿意承担相应责任。 公 章 负责人签字： 年 月 日 | ||||||||||||||
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