竣 工 验 收 备 案 表
中华人民共和国建设部制
填 表 说 明
１、本表由建设单位组织填写
2、本表一式四份，一份由建设单位保管，一份由备案室存档，一份由监理单位存档，一份由施工单位存档
3、本表填写应使用碳素墨水，内容齐全、完整、字迹工正，文字表达应准确无误，所附资料文件齐全，复印件应提供原件核对；
4、本表在工程竣工验收合格之日起15日内，提交备案管理部门。
竣 工 验 收 备 案 表
赣建备第（ ）号
| 建设单位名称 | 城市管理局 | |||||
| 备案日期 | ||||||
| 工程名称 | 城区排水管网工程城北路排水工程 | |||||
| 工程起点 | 城北一路、二路至马蹄河 | |||||
| 建筑面积（m2） | ||||||
| 结构类型 | 雨污水管道 | |||||
| 工程用途 | 雨污水处理 | |||||
| 开工日期 | 2011年11月 | |||||
| 竣工验收日期 | 2012年3月 | |||||
| 施工许可证号 | ||||||
| 施工图审查意见 | 合格 | |||||
| 勘察单位名称 | 资质等级 | |||||
| 设计单位名称 | 资质等级 | 甲级 | ||||
| 施工单位名称 | 资质等级 | 贰级 | ||||
| 监理单位名称 | 资质等级 | 贰级 | ||||
| 工程质量监督部机构名称 | ||||||
| 竣 工 验 收 意 见 | 勘察 单位 意见 | 单位（项目）负责人： （公章） 年 月 日 | ||||
| 设计 单位 意见 | 单位（项目）负责人： 本工程已按设计文件要求完成了设计文件内的各项内容，通过现场全面检查、检测，确认工程质量满足设计文件要求，工程质量达到合格标准。 （公章） 年 月 日 | |||||
| 施工 单位 意见 | 单位（项目）负责人： 完成了设计和合同的内容，质量经验收符合设计及规范要求，工程质量保证资料齐全、有效，工程质量达到合格标准。 （公章） 年 月 日 | |||||
| 监理 单位 意见 | 单位（项目）负责人： 我方会同工程相关单位人员对竣工工程实体进行了现场量测、外观检查及核对资料，认为该工程项目施工质量符合设计及规范要求，该工程质量保证资料齐全，施工质量验收记录齐全，根据现行质量验收标准，质量评定为合格。 （公章） 年 月 日 | |||||
| 建设 单位 意见 | 单位（项目）负责人： 本工程能按照设计及规范要求施工，资料整理规范，有完整的原材料检测资料、中间检验资料，质量保证资料齐全。经验收小组对该工程进行了现场检查，并经质量监督部门检测，评定为合格工程。 （公章） 年 月 日 | |||||
| 竣 工 验 收 备 案 文 件 目 录 | 内 容 | 是否符合要求 | 备 注 | ||||
| 1、工程竣工验收报告 | 符合 | ||||||
| 2、工程施工许可证 | 符合 | ||||||
| 3、施工图设计文件审查意见 | 符合 | ||||||
| 4、单位工程质量综合验收文件 | 符合 | ||||||
| 5、市政基础设施的有关质量检测和功能性试验资料 | 符合 | ||||||
| 6、规划、消防、环保等部门出具的认可文件或者准许使用文件 | 符合 | ||||||
| 7、施工单位签署的工程质量保修书 | 符合 | ||||||
| 8、商品住宅的《住宅质量保证书》和《住宅使用说明书》 | |||||||
| 9、建设工程档案验收认可证 | 符合 | ||||||
| 10、法规、规章必须提供的其他文件 | 符合 | ||||||
| 备 案 意 见 | 该工程的竣工验收备案文件于 年 月 日收讫，文件齐全。
（公章） 年 月 日 | ||||||
| 备案机关负责人 | 备案经办人 | ||||||
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