坠床跌倒评估表

住院患者坠床跌倒风险评估与防范

科室         床号       姓名         性别      年龄       住院号   

诊断                                           入院或转入日期         年    月    日

坠床、跌倒的危险因子评估：

□1.最近一年曾有不明原因跌倒经历（1分）

□2.意识障碍（1分）

□3.视力障碍（1分）

□4.活动障碍、肢体偏瘫（3分）

□5.年龄≥65岁（1分）

□6.体能虚弱（1分）

□7.头晕、眩晕、体位性低血压（2分）

□8.服用影响意识或活动的药物（1分）：□散瞳剂 □镇静安眠剂 □降压利尿剂 □镇静抗癫剂 □麻醉止痛剂

□9.住院中无家人或其它人陪伴（1分）

目前评估得分：     分

备注：（1）病人入院或转入24小时内评估；（2)病情改变（意识、肢体活动改变）由负责人评估；（3）≥4分，为高危性损害/跌倒/坠床，每周重新评估一次。

高危跌倒、坠床的预防方法：

□1.呼叫器放于患者易取位置。引导患者熟悉病房环境。

□2.避免穿大小不合适的鞋（或拖鞋），应用合适的助行器等辅助用物，以协助患者之活动。

□3.无论在卧床或下床活动时，应随时有陪伴在患者是旁。

□4.注意患者服药后情形，若感头晕、软弱无力时，确保其在床上休息，并请告知医护人员。 □5.若患者意识不清楚或乱动时。为维护患者安全，需予以使用约束带。

□6.至卫生间如厕时，陪伴请勿随意离开患者。

□7.病房之医疗设备如有损坏或使用不便时（电灯等），请立即通知医务人员予以处理。

□8.教导偏瘫患者应由健侧边的床沿上下床。

□9.有高危跌倒病人的标识。

□10.改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。

患者家属签名：         与患者关系：        日期         年     月     日

责任护士签名：                             日期         年     月     日

再次评估时间：         危险因子评估符合那几项：              总分     评估者：

患者家属签名：         与患者关系：        日期         年     月     日

再次评估时间：         危险因子评估符合那几项：              总分     评估者：

患者家属签名：         与患者关系：        日期         年     月     日