健康情况登记表
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责编：小OO
时间：2025-09-30 17:13:11
健康情况登记表
健康状况信息登记表年月日姓名：性别：男女年龄：学院名称：学号：身份证号：居住（暂住）地址：户籍地址：电话（本人）：监护人（家长）电话：本人抵达武汉前14天：□近距离接触过境外归来或中高风险地区发热伴有呼吸道症状患者（日期：）□近距离接触过新型冠状病毒肺炎疑似/确诊/无症状患者（日期：）□有境外或中高风险地区旅居史或途径史（日期：）□其他特别情况（日期：）□无上述情形本人目前健康状况：□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛□肌肉酸痛/关节痛□气促□腹泻□无上述异常症状本人承诺以上提供的资料真实准确
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健康状况信息登记表
年 月 日
| 姓名： | 性别： 男 女 | 年龄： |
| 学院名称： | 学号： |
| 身份证号： |
| 居住（暂住）地址： |
| 户籍地址： |
| 电话（本人）： | 监护人（家长）电话： |
| 本人抵达武汉前 14 天： □近距离接触过境外归来或中高风险地区发热伴有呼吸道症状患者（日期： ） □近距离接触过新型冠状病毒肺炎疑似/确诊/无症状患者（日期： ） □有境外或中高风险地区旅居史或途径史（日期： ） □其他特别情况 （日期： ） □无上述情形 本人目前健康状况： □发热 □咳嗽 □流涕 □咽痛 □咳痰 □胸痛 □肌肉酸痛/关节痛 □气促 □腹泻 □无上述异常症状 |
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健康状况信息登记表年月日姓名：性别：男女年龄：学院名称：学号：身份证号：居住（暂住）地址：户籍地址：电话（本人）：监护人（家长）电话：本人抵达武汉前14天：□近距离接触过境外归来或中高风险地区发热伴有呼吸道症状患者（日期：）□近距离接触过新型冠状病毒肺炎疑似/确诊/无症状患者（日期：）□有境外或中高风险地区旅居史或途径史（日期：）□其他特别情况（日期：）□无上述情形本人目前健康状况：□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛□肌肉酸痛/关节痛□气促□腹泻□无上述异常症状本人承诺以上提供的资料真实准确
