督导科室： 督导人员： 督导时间： 得分：
| 评价项目 | 评价标准 | 分值 | 实际得分 | 扣分原因 | ||
| 1 制度建设 | 1.2 护理核心制度 （8分） | 1.2.1制定完整的护理核心制度 | 1.1.1.1分级护理制度 | 1 | ||
| 1.1.1.2查对制度 | 1 | |||||
| 1.1.1.3交制度 | 1 | |||||
| 1.1.1.4安全输血制度 | 1 | |||||
| 1.2.2护士掌握上述核心制度内容 | 4 | |||||
| 2 质控 管理 （15分） | 2.1 培训计划与落实 （4分） | 2.1.1有护士“三基”培训计划 | 2 | |||
| 2.1.2有培训计划的实施记录 | 2.1.2.1有培训签到、课件、影像资料 | 1 | ||||
| 2.1.2.2有考核记录 | 1 | |||||
| 2.2 质控 记录 （4分） | 2.2.1有质量控制的工作计划及标准 | 1 | ||||
| 2.2.2按计划定期进行质量控制检查 | 1 | |||||
| 2.2.3对质量控制检查中发现的问题有整改措施 | 1 | |||||
| 2.2.4提出的整改措施能够落实，并且有评价 | 1 | |||||
| 2.3.2科室落实执行医院护理文件书写规范 | 2.3.2.1体温单绘制各项生命体征及时准确 | 1 | ||||
| 2.3.2.2医嘱单字迹清楚，不得涂改 | 1 | |||||
| 2.3.2.3医嘱执行单标注执行时间、核对人、执行人签字 | 1 | |||||
| 2.3.2.4护理记录及时、客观、准确 | 1 | |||||
| 2.3.2.5开展ADL量表、压疮评估表、跌倒坠床评估表等量化表格评估工作 | 1 | |||||
| 3 护理 安全（15分） | 3.1 护理安全（不良）事件管理（5分） | 3.1.1有非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度及护士主动上报的激励机制 | 3.1.1.1有制度 | 1 | ||
| 3.1.1.2有激励机制 | 1 | |||||
| 3.1.2发生护理安全（不良）事件后能够及时上报管理部门（注：若全年无报告不得分！） | 2 | |||||
| 3.1.3有根据发生护理安全（不良）事件进行相关记录、整改工作（注：若全年无报告此项不得分！） | 3.1.3.1经过记录 | 0.2 | ||||
| 3.1.3.2处理措施 | 0.2 | |||||
| 3.1.3.1整改措施 | 0.2 | |||||
| 3.1.3.1整改落实 | 0.2 | |||||
| 3.2 身份 识别 （5分） | 3.2.1有患者身份识别制度、转交接制度 | 3.2.1.1有患者身份识别制度 | 1 | |||
| 3.2.1.2有转交接制度 | 1 | |||||
| 3.2.2至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据） | 1 | |||||
| 3.2.3相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责，能采用主动核对方式 | 1 | |||||
| 3.2.4重点科室（ICU、手术室）和意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、无监护人或近亲属、授权委托人陪伴的患儿等特殊人群需使用腕带 | 1 | |||||
| 3.3 安全 标识 （5分） | 3.3.1有护理安全警示标识规定 | 1 | ||||
| 3.3.2有统一的安全标识 | 3.3.2.1分级护理标识 | 0.5 | ||||
| 3.3.2.2跌倒标识 | 0.5 | |||||
| 3.3.2.3坠床标识 | 0.5 | |||||
| 3.3.2.4过敏标识 | 0.5 | |||||
| 3.3.2.5隔离标识 | 0.5 | |||||
| 3.3.3置入体腔的管路有标识 | 3.3.3.1动、静脉导管 | 0.5 | ||||
| 3.3.3.2胃管 | 0.5 | |||||
| 3.3.3.3引流管 | 0.5 | |||||
设备
设施
| （10分） | 4.1 急救 物品 （2.5分） | 4.1.1抢救车物品齐全 | 4.1.1.2吸氧装置 | 0.25 | ||
| 4.1.1.3负压吸引装置 | 0.25 | |||||
| 4.1.1.4氧管 | 0.25 | |||||
| 4.1.1.5吸痰管 | 0.25 | |||||
| 4.1.1.6有物品检查和交接记录 | 0.25 | |||||
| 4.1.2抢救车位置，车锁/封条使用 | 4.1.2.1抢救车位置固定 | 0.25 | ||||
| 4.1.2.2车锁/封条使用正确 | 0.25 | |||||
| 4.1.3抢救药品、物品 | 4.1.3.1数量与基数相符 | 0.25 | ||||
| 4.1.3.2药品物品在有效期内 | ||||||
| 4.2 简易 呼吸器 （2.5分） | 4.2.1 配件 齐全 | 4.2.1.2球囊 | 0.2 | |||
| 4.2.1.3储氧袋 | 0.2 | |||||
| 4.2.1.4氧气连接管 | 0.2 | |||||
| 4.2.2简易呼吸器处于备用状态（面罩已充气） | 1 | |||||
| 4.2.3护理人员会使用简易呼吸器 | 1 | |||||
| 4.3 负压吸引器 （2.5分） | 4.3.1负压吸引器处于备用状态 | 1 | ||||
| 4.3.2配件齐全，合理放置 | 1.5 | |||||
| 4.3.3护理人员会使用负压吸引器 | 0.5 | |||||
| 4.4 除颤仪 （2.5分） | 4.4.1 除颤仪清洁，电极板放置于卡槽内 | 0.5 | ||||
| 4.4.2处于备用状态，电量充足 | 0.5 | |||||
| 4.4.3有仪器检查、维修记录本 | 0.5 | |||||
| 4.4.4除颤仪旁悬挂使用流程或规范 | 0.5 | |||||
| 4.4.5科室护理人员会使用除颤仪 | 1 | |||||
消毒
隔离
| （20分） | 5.1 一次性医疗用品管理 （5分） | 5.1.1有一次性医疗用品相关管理制度 | 1 | |||
| 5.1.2一次性医疗用品使用 | 5.1.2.1在有效期内 | 1 | ||||
| 5.1.2.2外包装完整 | 1 | |||||
| 5.1.2.3 一次性医疗用品无重复使用 | 1 | |||||
| 5.1.3 一次性医疗物品存放符合要求，专柜存放或与非一次性物品分层摆放，固定放置 | 1 | |||||
| 5.2 医疗废物管理 （8分） | 5.2.1 根据《医疗废物分类目录》对医疗废物分类、收集符合要求，无混放 | 1 | ||||
| 5.2.2 医疗废物容器使用 | 5.2.2.1标识清晰 | 0.5 | ||||
| 5.2.2.2有专用利器盒 | 0.5 | |||||
| 5.2.2.3医疗废物不超过包装物或容器的3/4 | 1 | |||||
| 5.2.2.4每天有相关交接登记，且交接数量与产生量吻合 | 2 | |||||
| 5.2.2.5暂存间有每2天和专业公司交接记录，且总量与科室相吻合 | 2 | |||||
| 5.3 手卫生 （4分） | 5.3.1手卫生设施 | 5.3.1.1有流动水洗手池 | 0.5 | |||
| 5.3.1.2有洗手液（用肥皂时保持干燥） | 0.5 | |||||
| 5.3.1.3重点部门配备非手触式水龙头和干手设备 | 1 | |||||
| 5.3.2 手卫生实施情况 | 5.3.2.1现场抽查护士洗手 | 1 | ||||
| 5.3.2.2现场观察手卫生执行情况 | 1 | |||||
| 5.4 消毒物品管理 （3分） | 5.4.1消毒、无菌物品 | 5.4.1.1专柜存放 | 0.5 | |||
| 5.4.1.2无过期 | 0.5 | |||||
| 5.4.2消毒、无菌物品使用 | 5.4.2.1开启后注明开启日期、时间 | 1 | ||||
| 5.4.2.2开启后在使用有效期内使用 | 1 | |||||
药品
管理
| （10分） | 6.1 毒麻药 管理与使用 （8分） | 6.1.1有毒麻药品管理制度 | 1 | |||
| 6.1.2 专人管理 | 6.1.2.1专人负责，加锁（双锁）,钥匙由专人保管 | 1 | ||||
| 6.1.2.2各班有交接清点,并签名 | 1 | |||||
| 6.1.3毒麻药定数定位，基数明确 | 1 | |||||
| 6.1.4毒麻药无过期、变质 | 3 | |||||
| 6.1.5有使用登记（药品批号、麻方与登记、空安瓿相符）、剩余药品有销毁记录（双签字） | 1 | |||||
| 6.2高危药管理与使用（2分） | 6.2.1高危药品、高浓度电解质等单独存放 | 1 | ||||
| 6.2.2标识清楚 | 1 | |||||
| 7 手术室（10分） | 7.1 手术室 （10分） | 7.2.1有手术室护理工作制度、岗位职责、应急预案、护理常规及操作规范 | 0.5 | |||
| 7.2.2有手术室护士的培训计划及相关培训资料 | 1 | |||||
| 7.2.3分区明确，标识清晰，流程合理，洁污分开，工作区域功能与实际工作内容相符 | ||||||
| 7.2.4 无菌物品 | 7.2.4.1无菌物品均在有效期内 | 0.5 | ||||
| 7.2.4.2一次性无菌物品不得复用 | 0.5 | |||||
| 7.2.5 药品 | 7.2.5.1药品分类有序放置，摆放整齐，数量与基数相符、在有效期内 | 0.5 | ||||
| 7.2.5.2有交接记录，有定期检查记录 | 0.5 | |||||
| 7.2.5.3高危药品单独存放，有标识 | 0.5 | |||||
| 7.2.6 急救仪器设备 | 7.2.6.1有操作流程 | 0.5 | ||||
| 7.2.6.2专人管理，保持完好备用状态 | 0.5 | |||||
| 7.2.6.3有检查记录 | 0.5 | |||||
| 7.2.7冰箱有温度监测记录 | 0.5 | |||||
| 7.2.8按制度、流程落实病理标本的留取、保存、登记、送检，并有记录 | 0.5 | |||||
| 7.2.9严格执行器械清点、交接制度及流程，记录规范 | 0.5 | |||||
| 7.2.10落实手术安全核查制度，按规定填写核查单 | 0.5 | |||||
| 7.2.11手术护理记录单填写真实、准确、完整，符合要求。 | 1 | |||||
| 7.2.12护士长有管理记录并能体现持续改进 | 1 | |||||
| 科室管理（8分） | 8.1 工作管理 （4分） | 8.1.1制定绩效考核及医德医风制度 | 1 | |||
| 8.1.2制定工作量统计和评价机制 | 1 | |||||
| 8.1.3制定各班次工作流程及明细 | 1 | |||||
| 8.1.4科室排班及考勤完备 | 1 | |||||
| 8.2 物资设备管理（4分） | 8.2.1制定物资设备管理制度 | 1 | ||||
| 8.2.2建立固定资产帐册 | 1 | |||||
| 8.2.3建立物质出入库登记账册 | 1 | |||||
| 8.2.4建立科室绩效分配帐册 | 1.3 | |||||
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