报告日期 病区 事件类型 填报人
| 患儿信息 | 床号 姓名 年龄 岁 性别 住院号 诊断 | |||
| 项目 | 内容 | 分值 | 评分 | 总分 |
| 年龄 | 小于6个月或大于5岁 0分；6月－1岁 1分；1－3岁 2分；4－5岁 1分 | 1－2分 | ||
| 认知 | 正常 0分；异常、意识障碍、发育迟缓 1分 | 1分 | ||
| 感觉 | 正常0分；视觉、听觉异常 1分 | 1分 | ||
| 精神 | 正常 0分；躁动、抑郁、焦虑 4分 | 4分 | ||
| 活动状况 | 正常 0分；行动需要协助、姿势异常、其他影响肢体活动的疾病海鸥状况 3分 | 3分 | ||
| 药物 | 无 0分；特殊药物：散瞳、阵痛、降压利尿、抗癫痫、等 2分 | 2分 | ||
| 陪护 | 父母陪护 0分；无人陪护或父母以外的外的其他人员陪护 1分 | 1分 | ||
| 既往史 | 无 0分；有跌倒、坠床史 1分 | 1分 | ||
| 护理措施： 其他措施： 护士签名： | ||||
| 住院期间是否发生跌倒：□否 □是 （是请填写以下内容） | ||||
| 发生日期时间 当班人姓名 身份 职称 发生过程描述： 跌倒伤害严重度分级： 0级：无变化。 Ⅰ级：只需观察的伤害如擦伤、挫伤等。 Ⅱ级：需冰敷、包扎、缝合或夹板等治疗和护理的伤害如扭伤、大或深的撕裂伤等。 Ⅲ级：严重影响患者疗程级造成住院天数延长的跌倒伤害如骨折、意识丧失、颅内出血等。 | ||||
| 科室处理及改进措施： | ||||
| 护理部跟踪评价： | ||||
| 评价日期 签名 | ||||
| 日期 | 时间 | 年龄 | 认知 | 感觉 | 精神 | 活动状况 | 药物 | 陪护 | 既往史 | 措施落实（填代码） | 风险说明 | 签名 |
Copyright © 2019-2025 51dongshi.net 版权所有
违法及侵权请联系：TEL:177 7030 7066 E-MAIL:11247931@qq.com 本站由北京市万商天勤律师事务所王兴未律师提供法律服务
