2011年版脑病科优势病种诊疗方案

诊疗方案优化说明（2011版）

一、中风（脑梗死）方案优化

1.疾病诊断标准：目前脑梗死的诊断标准基本一致，在脑梗死的治疗上，2010年跟进《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》（2010版），进行部分内容修订。

2.急性期中成药治疗：2010年增加银杏叶滴丸。

3.完善专科特色治疗：在黄角愈风糖浆、通腑排气合剂、安神合剂治疗的基础上，2009年对博心通软胶囊防治动脉硬化的疗效进行初步观察有效。2010年在方案中增加了博心通软胶囊用于防治动脉硬化，加强中风病二级预防。

二、眩晕病方案优化

1.中草药治疗：根据临床观察， 2010年增加了丹参川芎嗪注射液、红花黄色素注射液等中成药。

三、痴呆方案优化

1.中成药治疗：2010年在口服银杏叶制剂的基础上，增加益脑胶囊、脑得生浓缩丸、培元通脑胶囊等中成药的使用，临床有效。

中风（脑梗死）诊疗方案

中风病是在人体气血虚弱的基础上，多因劳倦内伤，忧思恼怒，嗜食肥甘厚味及烟酒等为病因，以脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，形成脑脉痹阻或血溢脑脉之外为病机，临床以突然昏仆，半身不遂，口舌歪斜，不语或言语謇涩，偏身麻木为主症，并具有起病急、变化快的特点，好发于中老年人的一种常见病、多发病。中风病的范畴包括缺血性卒中和出血性卒中，根据有无意识障碍分为中经络（无意识障碍）、中脏腑（有意识障碍）。脑梗死是脑血液供应障碍引起脑局部血流减少或供血中断，脑组织缺血、缺氧导致软化坏死，出现局灶性神经系统症状体征，包括脑血栓形成、腔隙性脑梗死和脑栓塞等。

（一）、中医部分

1.疾病诊断标准

参照《中药新药临床研究指导原则》（2002年5月中国医药科技出版社）

1.1 动脉粥样硬化血栓性脑梗死

①常于安静状态下发病

②大多数发病时无明显头痛和呕吐

③发病较缓慢，都逐渐进展，或呈阶段性进行，都与脑动脉硬化有关，也见于动脉炎、血液病等。

④一般发病1～2天内意识清楚或轻度障碍。

⑤有颈内动脉系统和/或椎底动脉症状和体征。

⑥应做头颅CT或MRI检查。

⑦腰穿脑脊液一般不应含血。

1.2脑栓塞

①多为急骤发病。

②多数无前驱症状。

③一般意识清楚或有短暂性意识障碍。

④有颈动脉系统和（或）椎-基底动脉系统的症状和体征。

⑤腰穿脑脊液一般不应含血，若有红细胞可考虑出血性脑梗死。

⑥栓子的来源可为心源性或非心源性，也可同时伴有其他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。

1.3腔隙性脑梗死

①发病多由于高血压动脉硬化引起，呈急性或亚急性起病。

②多无意识障碍。

③应进行CT或MRI检查，以明确诊断。

④临床表现都不严重，较常见的为纯感觉性卒中、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫，构音不全-手笨拙综合征或感觉运动性卒中等。

⑤腰穿脑脊液无红细胞。

2.中风病分期标准：

急性期：发病在2周以内；

恢复期：发病2周至半年内；

后遗症期：发病半年以上。

3.中医辨证标准

中医诊断标准：在《中药新药临床指导原则》（2002年5月中国医药科技出版社）中风的相关标准基础上，结合我科临床总结。

主症：偏瘫，言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜；

次症：头部刺痛，痛有定处，肢体强急，饮水反呛，目偏不瞬，共济失调；

急性起病，病发多有诱因，常有先兆症状；

发病年龄多在40岁以上。

具有主症两个以上，或主症一个、次症两个，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备以上条件，结合影象检查亦可以确诊。

3.1中风卒中期（包括急性期和恢复期）：

　　（中经络）

3.1.1风痰阻络

主症：①半身不遂，②口舌歪斜，舌强言謇或不语，③偏身麻木;

次症：①头晕目眩，②舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，③脉弦滑。

具备主症①～③中的1项+次症①～③中的2项，即可确诊。

3.1.2肝阳暴亢

主症：①半身不遂，②偏身麻木，③舌强言謇或不语，或口舌歪斜；

次症：①眩晕头痛，②面红目赤，③口苦咽干，④心烦易怒，⑤尿赤便干，⑥舌红或红绛，舌苔薄黄，⑦脉弦有力。

具备主症①～③中的1项+次症①～③中的1项+次症④～⑦中的2项即可确诊。

3.1.3痰热腑实

主症：①半身不遂，②口舌歪斜，言语謇涩或不语，③偏身麻木；

次症：①腹胀，②便干便秘，③头晕目眩，④咯痰或痰多，⑤舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，⑥脉弦滑或偏瘫侧脉弦滑而大。

具备主症①～③中的1项+次症①～②中的1项+次症③～⑥中的2项即可确诊。

3.1.4气虚血瘀

主症：①半身不遂，②口舌歪斜，言语謇涩或不语，③偏身麻木；

次症：①面色恍白，②气短乏力，③自汗出，④心悸便溏，⑤手足肿胀，⑥舌质暗淡，有瘀斑或瘀点，舌苔薄白或白腻，⑦脉沉细、细缓或细弦。

具备主症①～③中的1项+次症①～③中的1项+次症④～⑦中的2项即可确诊。

3.1.5阴虚风动

主症：①半身不遂，②口舌歪斜，舌强言謇或不语，③偏身麻木；

次症：①眩晕耳鸣，②手足心热，③烦躁失眠，④舌质红绛或暗红，少苔或无苔，⑤脉细弦或细弦数。

具备主症①～③中的1项+次症①～②中的1项+次症③～⑤中的2项即可确诊。

（中脏腑）

3.1.6闭证

阳闭

主症：①突然昏倒，不知人事，②牙关紧闭，口噤不开，③两手固握，肢体强痉，④大小便闭；

次症：①面赤身热，②气粗口臭，③烦躁不宁，④舌苔黄厚或腻，⑤脉弦滑而数。

具备主症①+主症②～④中的1项+次症①～⑤中的2项即可确诊。

阴闭

主症：①突然昏倒，不知人事，②牙关紧闭，口噤不开，③两手固握，肢体强痉，④大小便闭；

次症：①面白唇黯，②静卧不烦，③四肢不温，④喉中痰鸣，④舌苔白腻，⑤脉沉滑或缓。

具备主症①+主症②～④中的1项+次症①～⑤中的2项即可确诊。

3.1.7脱证

主症：①突然昏仆，不知人事，②目合口开，鼻鼾息微，③手撒肢冷，肢体瘫软，④二便自遗；

次症：①汗多舌萎，②脉微欲绝。

具备主症①+主症②～④中的1项+次症①～②中的1项可确诊。

3.2中风后遗症期：

3.2.1气虚血瘀

主症：①偏枯不用，肢软无力，②肢体麻木；

次症：①面色萎黄，②舌淡紫或有瘀斑，苔白，③脉细涩或虚弱。

具备主症①～②中的1项+次症①～③中2项即可确诊。

3.2.2阴虚阳亢

主症：①半身不遂，患侧僵硬拘挛，②语言謇涩，③口眼歪斜；

次症：①头痛头晕，②耳鸣，③舌红苔黄，④脉弦数有力。

具备主症①～③中的1项+次症①～②中的1项+次症③～④中的1项即可确诊。

3.2.3风痰阻窍

主症：①舌强言謇，②肢体麻木，③口眼歪斜；

次症：①舌暗苔腻，②脉弦滑。

具备主症①～③中的1项+次症①～②中的1项即可确诊。

4.中医治疗

4.1一般治疗

①急性期应卧床休息，合并脑水肿者可将头位适当抬高20～30度；昏迷者应侧卧位。

②保持气道通畅。

③控制体温。

④保证营养和水电解质平衡。

⑤控制高血糖。

⑥稳定血压。

⑦抗感染。

⑧其他药物治疗措施（镇静、止痛、止吐）。

4.2急性期中成药治疗

4.2.1闭证

①醒脑静注射液：10-20ml加入葡萄糖250-500ml静滴，1次/日。

②清开灵注射液：40-80ml加入葡萄糖250-500ml静滴，1次/日。

4.2.2脱证

生脉注射液、参麦注射液静脉滴注。

4.2.3中经络

①血塞通注射剂200-400mg加入25％-50％葡萄糖40-60m1静脉注射或加入5%-10%葡萄糖250-500m1静脉滴注，每日1次。

②丹参酮注射液  40-80mg加入5％-10％葡萄糖250m1中静脉滴注，每日1-2次。

③脉络宁注射液10-20ml加入5%-10%葡萄糖250-500mI中静脉滴注，每日2次。

④丹参川芎嗪注射液10ml加入5％-10％葡萄糖250-500ml中静脉滴注，每日1次。

⑤血栓通注射液4-6ml加人5%-10%葡萄糖250-500ml静脉滴注，每日1-2次。

⑥红花黄色素注射液150mg加入10%葡萄糖250ml静脉滴注，每日1次。

⑦蝮蛇抗栓酶0.5u加入10%葡萄糖250m1静脉滴注，注射前必须做皮试，每日1次。

⑨灯盏花注射液8-16ml加入5%葡萄糖250-500ml静脉滴注，每日1次。

⑩刺五加注射液20ml/支，2-4支加入5%葡萄糖250-500m1静脉滴注。

（以上静脉用药，糖尿病患者可以生理盐水代替葡萄糖。）

银杏叶滴丸，5粒/次，日三次，口服。用于中经络者。

4.3辨证论治

4.3.1中风卒中期（包括急性期和恢复期）：

　　（中经络）

4.3.1.1风痰阻络

治法：活血化痰通络

方药：化痰通络汤（半夏、茯苓、白术、胆星、天竺黄、天麻、香附、丹参、毛冬青）加减。

加减：临证时应参考症、舌、脉以分辨内风、痰浊、瘀血的轻重程度，而决定平肝熄风、化痰通络、活血化瘀等药物的使用。瘀血重，舌质紫黯或有瘀斑者，加桃仁、红花、赤芍以活血化瘀；舌苔黄腻、烦躁不安等有热象者，加黄芩、山栀子以清热泻火；头晕、头痛加菊花、夏枯草以平肝熄风；风痰互结，瘀血阻滞，日久易从阳化热，故临床上用药不宜过于温燥，以免助热生火。

4.3.1.2肝阳暴亢

治法：平肝泻火

方药：天麻钩藤饮(天麻、钩藤、生石决明、川牛膝、黄芩、山栀、夏枯草、益母草、海藻、全蝎)加减。

加减：伴头晕头痛者加菊花、桑叶疏风清热；心烦易怒加丹皮、白芍清热凉血；便干便秘加生大黄通下。若症见神识恍惚、迷蒙者，为风火上扰清窍，由中经络向中脏腑转化，配合灌服牛黄清心丸或安宫牛黄丸以开窍醒神。若风火之邪挟血上逆，或加用凉血降逆之品以引血下行。

4.3.1.3痰热腑实

治法：化痰通腑

方药：黄角愈风糖浆、通腑排气合剂口服；或星蒌承气汤（大黄、芒硝、全瓜蒌、胆南星）加减。

加减：舌苔黄腻、脉弦滑、便秘是本证的三大特征。热象明显者，加山栀子、黄芩清泻三焦之热；年老体弱津亏者，加生地、麦冬、玄参养阴生津。

4.3.1.4气虚血瘀

治法：益气活血

方药：补阳还五汤（黄芪、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙）加减。

加减：气虚明显者，加党参、太子参以益气通络；言语不利，加远志、石菖蒲、郁金以祛痰利窍；心悸、喘息，加桂枝、炙甘草以温经通阳；肢体麻木者加木瓜、伸筋草、防己以舒筋活络；上肢偏废者，加桂枝以通络；下肢瘫软乏力者，加川断、桑寄生、杜仲、牛膝以强壮筋骨；小便失禁者加桑螵蛸、益智仁以温肾固涩；血瘀重者，加莪术、水蛭、鸡血藤等破血通络之品。若急性期气虚伴血瘀，有主张不宜过早重用黄芪者，以免助热生火，加重病情。

4.3.1.5阴虚风动

治法：滋养肝肾

方药：镇肝熄风汤（龙骨、牡蛎、代赭石、龟板、白芍、玄参、天冬、川牛膝、川楝子、茵陈、麦芽、钩藤、菊花）加减。

加减：挟有痰热者，加天竺黄、竹沥、川贝母以清化痰热；心烦失眠者，加黄芩、山栀、夜交藤、珍珠母以清心除烦、镇心安神；头痛重者，加生石决明、夏枯草以清肝熄风；内热便秘加生地清热养阴通便。

（中脏腑）

4.3.1.6闭证

阳闭

治法：辛凉开窍，清肝熄风。

方药：急用局方至宝丹、安宫牛黄丸灌服或鼻饲以开窍，继用羚羊角汤加减。药用羚羊角、龟板、生地、丹皮、白芍、蝉衣、菊花、夏枯草、石决明、薄荷、川牛膝。

加减：有抽搐者加全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙以熄风止痉。痰多者加竹沥、天竺黄、胆南星；舌质红绛，烦躁不宁者加连翘心清心凉血降火；若便干便秘者，加生大黄、芒硝通腑泻热，釜底抽薪，急下存阴。

本证以邪热、痰浊、瘀血等邪实为主。故祛邪气为先。病情重者，多需采取综合治疗措施积极抢救。病人窍闭神昏、口噤不开者，口服汤剂困难，则需静脉滴注、鼻饲等多途径给药，进行救治，并密切观察病情变化，及时防止呕血、便血、喘脱、高热等坏证发生。

阴闭

治法：辛温开窍，豁痰熄风。

方药：急用苏合香丸灌服或鼻饲以开窍，同时服涤痰汤加减，药用石菖蒲、制半夏、陈皮、茯苓、远志、枳实、胆南星、竹茹、甘草。

加减：寒象明显者，加用肉桂以温阳化饮；兼有风象者，加天麻、钩藤以平肝熄风。若出现戴阳证，乃属病情恶化，急进参附汤、白通加猪胆汁汤（鼻饲）扶元敛阳，以救万一。

痰湿属阴邪，非温阳通达不能除之，治疗多选用辛开温化之品，但不可过用温燥及辛香走窜之品，如有化热倾向者，当佐以清泄之剂。必须密切注视病情变化，防阳衰阴脱变生坏证。

4.3.1.7脱证

治法：回阳固脱。

方药：用参附汤急煎灌服或鼻饲，或用参附注射液静脉滴注。药用人参、附子。

加减：汗出不止者，加山萸肉、黄芪、龙骨、牡蛎以敛汗固脱。若阳气得回，又见面赤足冷，虚烦不安，脉极虚弱或浮大无根，为真阴亏耗，阳无所附而出现虚阳上浮欲脱，即用地黄饮子加减，以养真阴、温肾阳以固脱。

本证乃中风临终证候，当采用综合治疗措施进行抢救。

4.3.2中风后遗症期

4.3.2.1气虚血滞

治法：益气活血通络。

方药：补阳还五汤加味（当归尾、川芎、黄芪、桃仁、地龙、赤芍、红花、石菖蒲）。

4.3.2.2阴虚阳亢

治法：滋阴潜阳

方药：虎潜丸加减（熟地、龟板、黄柏、知母、白芍、锁阳、天冬、陈皮、石斛、牛膝、当归、生龙骨、生牡蛎、桃仁、红花）。

4.3.2.3风痰阻窍

治法：熄风化痰

方药：解语丹加减（白附子、石菖蒲、远志、天麻、全蝎、木香、甘草、丹参、当归、赤芍、地龙）。

4.4针灸治疗：

4.4.1闭证

采用上下配穴法，泻法或点刺出血。常用穴位如水沟、十二井、太冲、涌泉等。一般以持续行针，捻转泻法，直至意识好转，然后间歇行针。

4.4.2脱证

采用远近配穴法，用艾柱、艾条灸之。常用穴位如关元、神阙（隔盐灸）、百会等。一般关元、神阙以艾柱灸，百会艾条灸；灸至汗止，脉象好转，稍休息后再灸之。

4.4.3中经络

治法：醒脑开窍，疏通经脉。

取穴：内关、人中、三阴交、极泉、尺泽、委中。

加减：手指握固者加合谷、八邪，上肢不能伸者加曲池。

操作：内关，施捻转提插泻法；继刺人中，用雀啄手法；三阴交，施提插泻法；极泉，施提插泻法；尺泽，施提插泻法；委中，施提插泻法。

4.4.4后遗症

4.4.4.1口眼歪斜（中枢性面瘫）

治法：益髓充脑，疏调经筋。

取穴：风池、太阳、下关、地仓透颊车、健侧合谷。

操作：风池施捻转补法；太阳透向颊车；迎香或地仓，施提插泻法；下关捻转泻法；地仓透向颊车，施提插泻法；合谷捻转泻法。

4.4.4.2失语

治法：调神开窍。

取穴：上星透百会、风池、印堂；金津、玉液、天柱、廉泉。

操作：风池、上星、百会、印堂刺法如前述，金津、玉液用三棱针点刺放血。廉泉施合谷刺法，通里施捻转泻法。

4.4.4.3上肢不遂

治法：疏通经络。

取穴：风池、极泉、尺泽、合谷、八邪、肩髃、曲池、外关。

操作：风池、极泉、尺泽刺法同前，合谷针尖方向先透向大指，继透向三间处，施提插泻法；八邪施提插捻转泻法；外关施提插泻法，肩髃、曲池刺法同前。

4.4.4.4肩关节痛

治法：疏筋通痹。

取穴：肩髃、肩内陵、肩外陵、人中、肩贞、肩中俞、肩外俞、条口，痛点刺络拔罐。

操作：肩中俞、肩外俞，平刺捻转泻法；条口做捻转提插泻法；人中刺法同前；肩髃、肩内陵、肩外陵、肩贞均施提插泻法。

4.4.4.5下肢不遂

治法：疏经活络，培元补肾。

取穴：委中、三阴交、环跳、阳陵泉、风市、昆仑。

操作：三阴交的刺法同前，委中（仰位抬腿取穴），施提插泻法，令麻电感到足心为度。环跳以电击感到达足趾为度；风市提插泻法；昆仑捻转泻法。

4.4.4.6足内翻

治法：平衡阴阳二跷。

取穴：解溪、丘墟透照海、昆仑、筑宾。

操作：解溪捻转泻法；丘墟透向照海，捻转补法；筑宾、昆仑提插泻法。

4.4.4.7适宜技术推广项目：

见国家中医药管理局发文《25个基层常见病针灸推拿刮痧技术推广目录》之二十三中风（脑血管病）后遗症针灸治疗。

取穴：上肢取肩髃、曲池、外关、合谷，下肢取环跳、阳陵泉、足三里、解溪、昆仑。语言蹇涩、失语加廉泉、通里、哑门；口角歪斜加地仓、颊车、迎香。

操作方法：取仰卧位，肩髃向臂臑方向透刺1.5～2.0寸，曲池直刺1.0～1.5寸，外关、合谷直刺0.8～1.2寸，环跳直刺3.0～4.0寸，阳陵泉、足三里直刺1.0～1.5寸，解溪、昆仑直刺1.0～1.5寸。

廉泉向舌根方向刺0.5～1.0寸，哑门向喉结方向刺0.5～1.0寸，通里直刺0.5～0.8寸。

4.5专科特色治疗

4.5.1院内制剂

4.5.1.1黄角愈风糖浆

功能主治：通腑泻浊、开窍醒神。适用于中风各期伴腹胀、大便干结者。糖尿病患者慎用。

用法用量：口服，每次50-100ml，每日2次。

4.5.1.2通腑排气合剂

功能主治：清热解毒、活血化瘀、通下。用于脑血管病大便干结等。尤其适用于急性期痰热腑实证患者。

用法用量：口服，每次50ml，每日3次；或灌肠，每次100ml，每日2-3次。

4.5.1.3.安神合剂

功能主治：养血安神、补益心脾。适用于中风后抑郁、情绪不稳、失眠患者。

用法用量：口服，每次50ml，每日3次。

4.5.1.4博心通软胶囊

功能主治：辛温通阳，化浊宣痹。主治脂肪肝并高脂血症。

用法用量：口服，每次1粒，每日3次。

4.5.1.5黄芎颗粒（协定方）

功能主治：补气扶正，活血理气。主要用于各类中风恢复期治疗以及偏头痛患者。

用法用量：冲服，每次黄芪颗粒30g，川芎颗粒6g，一日二次。

4.5.2中西医结合卒中单元综合康复

以现代康复和中医康复设备相结合的卒中康复。现代康复包括作业训练、物理治疗、语言训练等。中医康复包括推拿、按摩、穴位治疗及中医药专科诊疗设备康复。中医药专科诊疗设备具体见附表。

中医药专科诊疗设备的应用

4.6.1疗效标准

依据中华人民共和国卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》（2002年版）和国家中医药管理局脑病急症协作组起草制定的《中风病诊断疗效标准》和《中医证候分级量化评分标准》评价中风病疗效和中医证候疗效。

（1）临床疗效评定分级标准

 基本痊愈：神经功能缺损评分减少90%～100%，病残程度为0级。

 显著进步：神经功能缺损评分减少46%～%，病残程度为1～3级。

 进步：神经功能缺损评分减少18%～45%。

 无变化：神经功能缺损评分减少或增加在18%以内。

 恶化：神经功能缺损评分增加18%以上。

（2）中医证候疗效判定标准：

采用尼莫地平方法：[（治疗前-治疗后积分）÷治疗前积分]×100%，以百分数表示：

基本痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；

 显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；

 有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；

 无效：中医临床症状、体征无明显改善，证候积分减少<30%。

（3）中医主要症状、体征疗效判定

 将言语蹇涩、半身不遂、口舌征0、2、4、6分分别评定为无，轻（1级），中（2级），重（3级），将偏身麻木，头部刺痛，肢体强急0，1，2，3分分别评定为无，轻（1级），中（2级），重（3级），其变化减为0为显效，减1或2级为有效，级别不变或增加为无效。

（二）、西医部分

参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》（2010版）制定。

1.诊断标准：

（1）急性起病

（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；

（3）症状和体征持续数小时以上（溶栓可参照适应证选择患者）；

（4）脑CT或MRI排除脑出血和其他病变；

（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。

2.病因分型

大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等5型。

3.诊断流程

急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤：（1）是否为脑卒中？排除非血管性疾病。（2）是否为缺血性脑卒中？进行脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。（3）脑卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估。（4）能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证（见溶栓中相关内容）。（5）病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。

4.一般处理

4.1 吸氧与呼吸支持

合并低氧血症患者（血氧饱和度低于92%或血气分析提示缺氧）应给予吸氧，气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸；无低氧血症的患者不需常规吸氧。

4.2 心脏监测与心脏病变处理

脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，必要时进行心电监护，以便早期发现心脏病变并进行相应处理；避免或慎用增加心脏负担的药物。

4.3 体温控制

对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗；对体温>38℃的患者应给予退热措施。

4.4 血压控制

高血压：约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，主要包括：疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、脑卒中后应激状态、病前存在高血压等。多数患者在脑卒中后24h内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24h后血压水平基本可反映其病前水平。

低血压：脑卒中患者低血压可能的原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明原因，给予相应处理。

（1）准备溶栓者，应使收缩压<180 mmhg、舒张压< 100 mmhg

（2）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200 mmhg或舒张压≥110 mmhg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。（3）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。（4）脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。

4.5 血糖控制

高血糖：约40%的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。目前公认应对脑卒中后高血糖进行控制，但对采用何种降血糖措施及目标血糖值仅有少数RCT。还无最后结论。

低血糖：脑卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其处理的临床试验，但因低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重，对预后不利，故应尽快纠正低血糖。

血糖超过11.1 mmol/L时给予胰岛素治疗；血糖低于2.8 mmol/L时给予10%-50%葡萄糖口服或注射治疗。

4.6 营养支持

（1）正常经口进食者无需额外补充营养。（2）不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘（PEG）管饲补充营养。

5. 特异性治疗

5.1 改善脑血循环

5.1.1溶栓：溶栓时间窗为4.5h内或6h内。

5.1.1.1静脉溶栓： rtPA；尿激酶 。

5.1.1.2动脉溶栓

对缺血性脑卒中发病3h内和3～4.5h的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注th，用药期间及用药24h内应如前述严密监护患者

发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间应如前述严密监护患者。

发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓。发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓。溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始。

5.2 抗血小板聚集

对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300 mg/d。急性期后可改为预防剂量（50-150 mg/d）。溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。

5.3 抗凝治疗

对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择。特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂。

5.4 降纤治疗 

降纤酶，巴曲酶，安克洛酶及其他降纤制剂：如蚓激酶、蕲蛇酶等临床也可应用。对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗。

5.5 扩容治疗

对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容。对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗。

5.6扩张血管治疗

目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预后的大样本高质量RCT证据，需要开展更多临床试验。对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗。

5.7 神经保护治疗

主要神经保护剂的临床研究情况如下：钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经节苷脂等在动物实验中的疗效都未得到临床试验证实。依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂；胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂。神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实。

6.急性期并发症的处理

6.1 脑水肿与颅内压增高

卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。可使用甘露醇静脉滴注；必要时也可用甘油果糖或呋塞米等。对于发病48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术。对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理。

6.2出血转化

症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物；与抗凝和溶栓相关的出血处理参见脑出血指南。何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后7～10 d开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。

6.3癫痫

不推荐预防性应用抗癫痫药物。孤立发作1次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物。脑卒中后2～3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗，即进行长期药物治疗。脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理。

6.4吞咽困难

建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估。吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食，吞咽困难长期不能恢复者可行PEC进食。

6.5肺部感染

早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎。疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素。

6.6排尿障碍与尿路感染

建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗，记录排尿日记。尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每2小时1次，晚上每4小时1次。尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿。有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素。

6.7深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞

鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液。对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗。可联合加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药物预防DVT，不常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞。对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗。

收费项目

1. 脑血管病常规检查及专科检查：3700元。

2. 西医治疗：2000.00

3．中医药治疗：500.00

4．中成药治疗：1500.00

5. 康复治疗：1000.00

眩晕病是因气血虚弱、髓海空虚或痰浊瘀血内阻，致清窍失养而发头晕、眼花为主症的一类病证。其轻者闭目可止，重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出、面色苍白等症状。严重者可突然仆倒。椎-基底动脉供血不足是由于脑动脉粥样硬化、颈椎病等原因所导致的椎-基底动脉系统供血障碍，从而出现其供血区包括内耳、脑干（中脑、桥脑、延髓）、小脑、间脑、枕叶、颞叶等各组织的一过性局灶性神经功能障碍，如眩晕、视觉障碍、头痛、运动障碍、感觉障碍、内脏性障碍等相应的症状和体征。本病主要属于中医学“眩晕”范畴。椎-基底动脉供血不足大多发生于中年以上，青壮年也可罹患，其临床病征多种多样，相当复杂，其发作无明显规律（但颈椎病所致者与头颈转动有密切关系）。本病多突然发病，每次发作多持续数分钟，多不超过24小时，后遗不适可持续数天。

（一）、中医部分

1、诊断标准

参照《神经科专病中医临床诊治》（2000年10月人民卫生出版社出版）。

1.1疾病诊断标准

①在同一病人身上出现一个以上的下述临床表现：眩晕、视觉障碍、头痛、运动障碍、感觉障碍、内脏性障碍、意识障碍、精神症状、倾倒发作等。

②症状的特点是发作性、可逆性，有复发倾向，每次发作的症状有时不尽相同；发作时神经系统检查多有阳性征，但也可正常。

③发病大多在中年以上，若病人同时患有动脉粥样硬化或颈椎病时，则进一步支持本病的诊断。

④椎动脉造影发现异常改变时对本病的诊断帮助较大，但造影所见正常也不能除外。

⑤病人作脑电图检查的同时进行压迫颈总动脉试验，出现上述改变者，也较有力支持本病的诊断。

1.2中医辨证标准

主症：头晕目弦，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则仆倒；

次症：头痛、项强、恶心、呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白等；

慢性或急性起病，可反复发作；

多有情志不遂、年老体虚、饮食不节、跌仆损伤等病史。

具有主症两个以上，或主症一个、次症两个，结合起病、诱因、病史即可确诊；可借助实验室检查辅助诊断。

1.2.1风阳上扰证

头痛且胀，遇劳、恼怒加重，肢麻震颤，失眠多梦，腰膝酸软，或颜面潮红，舌红苔黄，脉弦细数。

1.2.2肝火上炎证

头晕且痛，目赤口苦，胸胁胀痛，烦躁易怒，寐少多梦，舌红苔黄腻，脉弦数。

1.2.3痰浊上扰证

头重如蒙，视物旋转，胸闷作恶，呕吐痰涎，苔白腻，脉弦滑。

1.2.4髓海空虚证

头晕且空，腰膝酸软，遗精滑泄，神疲健忘，少寐多梦。偏于阴虚者，五心烦热，颧红咽干，舌嫩红少苔，脉弦细数；偏于阳虚者，形寒肢冷，面色恍白或黧黑，舌质胖嫩，脉虚弱。

1.2.5气血虚弱证

眩晕，动则加甚，劳累则发，神疲懒言，气短声怯，心悸怔忡，健忘少寐，纳谷不香，面色恍白或萎黄，唇甲无华，舌质淡嫩，边有齿痕，脉细弱。

1.2.6瘀血阻窍证

眩晕头痛，兼见健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鸣耳聋，面唇紫黯斑，脉弦涩或细涩。

2、中医治疗

2.1辨证论治

2.1.1风阳上扰证

治法：平肝潜阳

方药：天麻钩藤饮

加减：若见阴虚较甚，舌红少苔，脉弦细数较为明显者，可选加生地、麦冬、玄参、何首乌、生白芍等滋补肝肾之阴。便秘者可选加大黄、芒硝或当归龙荟丸以通腑泄热。眩晕剧烈，呕恶，手足麻木或震颤者，有阳亢化风，风痰上扰之势，加珍珠母、生龙骨、生牡蛎、羚羊角、天竺黄、海藻。

2.1.2肝火上炎证

治法：清肝泻火

方药：龙胆泻肝汤

加减：若肝火扰动心神，失眠、烦躁者，加磁石、生龙齿、珍珠母、琥珀清肝热且安神；肝火化风，肝风内动，肢体麻木、颤震，欲发中风者，加全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕平肝熄风、止痉；热盛伤阴者，加知母、龟板、旱莲草。

2.1.3痰浊上扰证

治法：燥湿祛痰

方药：半夏白术天麻汤

加减：若呕吐频繁，加代赭石、姜竹茹和胃降逆止呕；脘闷、纳呆、腹胀者，加白蔻仁、砂仁等理气化湿健脾；肢体沉重，苔腻者，加藿香、佩兰、石菖蒲等醒脾化湿；耳鸣、重听者，加升麻、泽泻、郁金、石菖蒲等涤痰开窍。痰浊郁而化热，痰火上犯清窍，眩晕，苔黄腻，脉弦滑，用黄连温胆汤清化痰热。若素体阳虚，痰从寒化，痰饮内停，上犯清窍者，用苓桂术甘汤合泽泻汤温化痰饮。

2.1.4髓海空虚证

治法：填精补髓

方药：左归丸加减

若阴虚生内热，出现心胸烦闷，手足心热，舌红，脉弦细数者，可加炙鳖甲、知母、黄柏、丹皮等滋阴清热；心肾不交，失眠、多梦、健忘者，加阿胶、鸡子黄、酸枣仁、柏子仁等交通心肾，养心安神；若子盗母气，肺肾阴虚，加沙参、麦冬、玉竹等滋养肺肾；若水不涵木，肝阳上亢者，可加清肝、平肝、养肝之品，如生地、栀子、白芍、旱莲草。阳虚者用右归丸，方中附子、肉桂刚燥，不宜久服，可改用巴戟天、仙灵脾等温润之品，以期助阳而不伤阴。若遗精频频，可加芡实、桑螵蛸、覆盆子以固肾涩精；若眩晕较甚，无论阴虚、阳虚均可加用龙骨、牡蛎、磁石以潜镇浮阳。

2.1.5气血虚弱证

治法：补气养血

方药：归脾汤加味

加减：若气虚卫阳不固，自汗时出，重用黄芪，加防风、浮小麦益气固表敛汗；脾虚湿盛，泄泻或便溏者，加薏苡仁、泽泻、炒扁豆健脾利湿；兼见畏寒肢冷，腹中隐痛等阳虚症状，加桂枝、干姜温阳暖中；心悸怔忡、不寐者，加柏子仁、合欢皮等安心定志；血虚不足，面色恍白无华，加熟地黄、阿胶、紫河车等滋阴补血。若中气不足，清阳不升，表现眩晕兼见气短乏力，纳差神疲，便溏下坠，脉象无力者，可合用补中益气汤补中益气，升清降浊。

2.1.6瘀血阻窍证

治法：祛瘀通窍

方药：通窍活血汤加减。

加减：兼见疲乏无力，少气自汗等症，加黄芪、党参益气活血；兼见畏寒肢冷，可加附子、桂枝温经活血。

2.2中成药

（1）天麻密环片  每次3-4片，每日3次。适用于肝风、肝阳之证。

（2）全天麻胶囊  每次2-3粒，每日3次。适用于肝风、肝阳之证。

（3）晕复静  每次2-3片，每日3次。适于风阳上扰证或痰浊上蒙证。

（4）正天丸  每次6丸，每日3次，15天为一疗程。适用于气血虚夹瘀之证。

（5）脑心舒口服液  每次l-2g，每日3次。适用于气血亏虚，瘀血阻络之证。

（6）华佗再造丸  每次8丸，每日2次，10天为一疗程。适于气虚或瘀血(或夹痰)之证。

（7）左归丸  每次6丸，每日2次。适于髓海不足偏阴虚证。

（8）龟鹿补肾液  每次10-20ml，每日3次。适于髓海不足偏阳虚证。

（9）益肾丸  每次6丸，每日2次。适于髓海不足，肾精亏虚证。

（10）天麻素注射液  每次0.6g，加入5％或10％葡萄糖250ml-500ml中静脉滴注。适用于各型眩晕。

（11）丹参川芎嗪注射液  每次10ml，加入5％葡萄糖250ml中静脉滴注。适于瘀阻脑络证或痰瘀阻络证。

（12）银杏达莫注射液  20-30ml， 加入5％葡萄糖或生理盐水250ml-500ml中静脉滴注。适用于痰瘀阻络之证。

（13）此外，红花黄色素注射液等中成药可据说明书使用。

2.3针灸治疗

2.3.1辨证治疗：

风阳上扰：针刺太溪、肾腧、京门、三阴交、肝腧，用平补平泻法；太冲、风池、侠溪，用泻法。

②痰浊中阻：针刺足三里、丰隆、解溪、太白，用平补平泻法；太渊、中脘、内关、章门，用补法。

髓海不足：针刺肾腧、太溪、绝骨、三阴交、脾腧、足三里，用补法；命门，平补平泻；头维、太阳穴，交替点刺。

气血亏虚：膈腧、血海、心腧、脾腧、肝腧、足三里，用补法；百会穴平补平泻。

2.3.2电针

取穴：同针刺穴位

操作：在针刺穴位出现针感后，接G6808电针仪，选择疏密波型，频率1-2HZ，每次通电时间15-30分钟。

2.3.3穴位注射

当归注射液2ml，单侧三阴交、肝俞、百会分别穴位注射，左右交替注入，每日1次，可迅速缓解眩晕；足三里、血海、脾俞穴注，适于气血亏虚眩晕。

②0.5%普鲁卡因2ml，单侧阳陵泉、丘墟或中封分别穴位注射，左右交替注入，每日或隔日1次，适于风火上扰眩晕。

阿托品1ml，丰隆、中脘分别穴位注射，适于痰浊中阻眩晕。

2.3.4耳针

风阳上扰：选耳穴肝、胆、高血压点、目1、目2。

②肝火上炎：选耳穴肝、胃、肺、眼。

痰浊上蒙：选耳穴脾、胃、肺、耳尖等。

气血虚弱：选耳穴肾上腺、皮质下、脾、胃。

⑤髓海空虚：选耳穴肾上腺、肾、内分泌、皮质下、胃。

2.3.5头针

取穴：眩晕伴耳鸣，听力减退者，取晕听区。于耳尖直上1.5cm处，向前后各引2cm长的水平线即是此区。

操作：针与头皮呈15°进针达帽状腱膜下，捻转2-3分钟，留针5-10分钟，反复2-3次即可起针。

2.4按摩

眩晕实证

取穴：涌泉、大椎、囟会。

手法：泻法，即用力较重，方向是逆经脉循环方向。

操作：涌泉穴掐（用手指在空处用力掐压）、擦（用手指或手掌在皮肤穴位处摩擦，其方向是从太溪到涌泉）各100次。大椎穴（从大椎向胸道方向）、囟会穴（从上星向囟会方向）分别掐、擦各60次。

②眩晕虚证

取穴：百会、囟会。

手法：补法，即用力较轻，方向是顺经脉循行方向。

操作：百会穴（从哑门到大椎方向）掐、擦各100次；囟会穴（从囟会到上星方向）掐擦各60次。

2.5拔罐

在所选定的穴位皮部上，拔火罐治疗眩晕。肝阳上亢选太阳、肝俞等拔罐；痰浊中阻选取肺俞、脾俞拔缺罐。气血亏虚选气海、血海等拔罐；髓海不足选脾俞、肾俞拔罐。均应选择瓶口与拔罐部位相宜的火罐（玻璃罐、陶瓷罐、竹罐均可），用闪火法或投火法吸拔均可，一般留罐3-5分钟，以局部红晕或发紫为度。

2.6专科特色治疗

2.6.1院内制剂

2.6.1.1肝火上炎证患者可口服通腑排气合剂，以清热解毒、活血化瘀、通下。用法用量：口服，每次50ml，每日3次；或灌肠，每次100ml，每日2-3次。

2.6.1.2 痰浊中阻证患者可口服博心通软胶囊，辛温通阳，化浊宣痹。用法用量：口服，每次1粒，每日3次。

2.6.1.3.阴虚生内热，出现心胸烦闷者可口服安神合剂，养血安神、补益心脾。适用于情绪不稳、失眠患者。用法用量：口服，每次50ml，每日3次。

2.7康复理疗

颈椎病患者可颈部行中频脉冲电治疗、超短波治疗；彩超提示后循环缺血者可脑循环多功能治疗仪、超声波治疗仪治疗。此外，局部艾灸、中药外敷有效。

3.疗效评价

3.1评价标准

   中医疗效评定标准参照1993年中华人民共和国卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则》（第一辑）中规定的疗效标准。并制定相应的疗效指数标准。

   痊愈：眩晕等症状消失，疗效指数≥90%；

显效：眩晕等症状明显减轻，头微有昏沉或头晕目眩轻微但不伴有自身及景物的旋转、晃动感，可正常生活及工作。疗效指数≥70%，同时＜90%；

有效：头昏或眩晕减轻，仅伴有轻微的自身或景物的旋转、晃动感，虽能坚持工作，但生活和工作受到影响。疗效指数≥30%，同时＜70%。

无效：头昏沉及眩晕等症状无改善或加重，疗效指数＜70%。

3.2评价方法

主要从以下三个方面的变化进行评价：①主证：头晕目眩；②伴随症状：如恶心呕吐，耳鸣耳聋，倦怠乏力，汗出等；③发作频率。

同时结合经颅多普勒（TCD）等结果综合评价。

疗效指数：[(治疗前积分－治疗后积分)÷治疗前积分]×100%

中医眩晕程度分级评分表

1、眩晕诊断：眩晕指的是自身或环境的旋转、摆动感，是一种运动幻觉。

1.1中枢性眩晕

多伴有其他神经系统损害的症状，体检可见神经系统局灶性损害的体征；大部分中枢性眩晕的病灶位于后颅窝。临床诊疗需遵从神经科的定位和定性诊断原则。需要强调的是，垂直性眼震、非共轭性眼震仅见于中枢性病变，无疲劳的位置性眼震常提示中枢性病变。

1.2周围性眩晕

脑干神经核以下的病变，绝大多数系耳部疾患引起，除眼震和有时可能伴听力障碍之外，患者没有相关的神经系统损害的症状和体征。

2、眩晕治疗

2.1病因治疗：病因明确者应及时采取针对性强的治疗措施，如耳石症患者应根据受累半规管的不同分别以不同的体位法复位；急性椎一基底动脉缺血性脑卒中，对起病3～6 h的合适患者可进行溶栓治疗等。

2.2对症治疗：对于眩晕发作持续数小时或频繁发作，患者因此出现剧烈的自主神经反应并需要卧床休息者，一般需要应用前庭抑制剂控制症状。目前，临床上常用的前庭抑制剂主要分为抗组胺剂(异丙嗪、苯海拉明等)、抗胆碱能剂(东莨菪碱等)和苯二氮卓类；止吐剂有胃复安和氯丙嗪等。前庭抑制剂主要通过抑制神经递质而发挥作用，但如果应用时间过长，会抑制中枢代偿机制的建立，所以当患者的急性期症状控制后宜停用；抑制剂不适合用于前庭功能永久损害的患者，头晕一般也不用前庭抑制剂。心理治疗可消除眩晕造成的恐惧心理和焦虑、抑郁症状，需要时应使用帕罗西汀等抗抑郁、抗焦虑药物。

2.3手术治疗：对于药物难以控制的持续性重症周围性眩晕患者，需考虑内耳手术治疗。

2.4前庭康复训练：主要针对因前庭功能低下或前庭功能丧失而出现平衡障碍的患者，这些平衡障碍往往持续了较长时间，常规药物治疗无效。常用的训练包括适应、替代、Cawthorne．Cooksey训练等，其目的是通过训练，重建视觉、本体觉和前庭的传入信息整合功能，改善患者平衡功能、减少振动幻觉。

收费项目

1. 常规检查及专科检查：3700元。

2. 西医治疗：1400.00元。

3．中医药治疗：1400.00元。

4．一般处理：300.00元。

5. 康复治疗：1000.00元。

7.DSA造影者，增加7000.00元。

痴呆诊疗方案

痴呆病，多由髓减脑消或痰瘀痹阻脑络，神机失用而引起的在无意识障碍状态下，以影响生活和社交能力等为主要临床表现的一种脑功能减退性疾病。其轻者可见神情淡漠，寡言少语，反应迟钝，善忘等症；重则表现为终日不语，或闭门独居，或口中喃喃，言辞颠倒，或举动不经，忽笑忽哭，或不欲食，数日不知饥饿等。其病位在脑，与心肝脾肾功能失调密切相关。其病理性质是本虚标实，临床多见虚实夹杂证。痴呆包括Alzheimer病（AD）、血管性痴呆（VD）及混合性痴呆、脑叶萎缩证、正压性脑积水等。AD与VD是痴呆病的最常见的二种类型。Alzheimer病是老年人常见的神经系统变性疾病，是痴呆最常见的病因。病理三大特征为老年斑、神经元纤维缠结、海马锥体细胞颗粒空泡变性和神经元缺失。临床特征为隐袭起病、进行性智能衰退，多伴有人格改变。血管性痴呆指脑血管病变引起的脑损害所致的痴呆。

（一）、中医部分

1.疾病诊断标准

1.1 中医诊断标准

参照中国中医药学会老年学会老年痴呆病专题学术研讨会1990年5月修订的《老年呆病的诊断、辨证分型及疗效评定标准》以及中华人民共和国卫生部颁布的《中药新药治疗痴呆临床研究指导原则》（2002年版）第二辑所定的标准。

（1）记忆：记忆能力，包括记忆近事及远事的能力减退。

（2）判断：判定认知人物、物品、时间、地点能力减退。

（3）计算：计算数字，倒述数字能力减退。

（4）识别：识别空间位置和结构能力减退。

（5）语言：口语能力，包括理解别人语言能力和有条理地回答问题的能力障碍。文化程度较高者阅读、书写能力障碍。

（6）个性：性情孤僻，表情淡漠，语言啰嗦重复，自私狭隘，顽固固执，或无理由的欣快，易于激动或暴怒等。

（7）思维：抽象思维能力下降，例如不能解释谚语，不能区别词语的相同点和不同点，不能给事物下定义等。

（8）人格：性格特征改变，道德伦理缺乏。

（9）年龄：多见于60岁以上。

（10）病程：起病发展缓慢，病程长。

  上述心理活动有记忆、判断、计算和另5项中的l项者。在6个月内有明显减退和明显缺损者，参考年龄、病程即可诊断为老年痴呆病（老年期痴呆）。

1.2、西医诊断标准

 采用NINCDS一ADRDA标准(美国神经病学、语言障碍和卒中研究所老年性痴呆和相关疾病学会标准)，并参照《中国精神疾病分类方案与诊断标准》第三版（CCMD-3，2001）。

1.2.1 Alzheimer病（AD）

症状标准符合器质性精神障碍的诊断标准；

●全面性智能性损害；

●无突然的卒中样发作，疾病早期无局灶性神经系统损害的体征；

●无临床或者特殊检查提示智能损害是由其他躯体或脑的疾病所致；

下列特征可支持诊断但非必备条件：

●高级皮层功能受损，可有失语、失认和失用；

●淡漠、缺乏主动性活动，或者易激惹和社交行为失控；

●晚期重症病例可能出现帕金森症状和癫痫发作；

●躯体、神经系统，可实验室检查证明有脑萎缩；

●神经病理学检查有助于确诊，老年斑、神经元纤维缠结、广泛的神经元缺失等。

严重标准   日常生活和社会功能明显受损。

病程标准   起病缓慢，病情发展虽可暂停，但难以逆转。

排除标准   除脑血管病等其他脑器质性病变所致智能障碍抑郁症等精神障碍所致的假性痴呆精神发育迟滞，或老年人良性健忘症。

1.2.2血管性痴呆（VD）

参照2002年中华医学会神经病学分会血管性痴呆诊断标准草案

1）临床很可能血管性痴呆

（1）痴呆符合DSM-IV-R的诊断标准。主要表现为认知功能明显下降，尤其是自身前后对比，记忆力下降，以及2个以上认知功能障碍，如定向力、注意、语言、视空间功能、执行功能、运动控制等，其严重程度已干扰日常生活，并经神经心理学测试证实；

（2）脑血管疾病的诊断：临床检查有局灶性神经系统症状和体征，如偏瘫、中枢性面瘫、感觉障碍、偏盲、言语障碍等，符合CT、MRI上相应病灶，可有/无卒中史。

影像学表现：多个腔隙性脑梗死或者大梗死灶或重要功能部位的梗死（如丘脑、基底前脑），或广泛的脑室周围白质损害；

(3）痴呆与脑血管病密切相关：痴呆发生于卒中后3个月内，并持续6个月以上；或认知功能障碍突然加重、或波动、或呈阶梯样逐渐进展；

(4）支持血管性痴呆诊断：

①认知功能损害的不均匀性（斑块状损害）；

②人格相对完整；

③病程波动，有多次脑卒中史；

④可呈现步态障碍、假性球麻痹等体征；

⑤存在脑血管病的危险因素。

2）可能为血管性痴呆

（1）符合上述痴呆的诊断；

（2）有脑血管病和局灶性神经系统体征；

（3）痴呆和脑血管病可能有关，但在时间或影像学方面证据不足。

3）确诊血管性痴呆　　

临床诊断为很可能或可能的血管性痴呆，并由尸检或活检证实不含超过年龄相关的神经无纤维缠结和老年斑数，以及其他变性疾患组织学特征。

4）排除性诊断（排除其他原因所致的痴呆）

（1）意识障碍；

（2）其他神经系统疾病所致的痴呆（如Alzheimer病等）；

（3）全身性疾病引起的痴呆；

（4）精神疾病（抑郁症等）。

2.中医辨证标准

2.1髓海不足

主证：头晕耳鸣，怠惰思卧，智能下降，神情呆滞愚笨，记忆力减退，判断能力降低，定向力障碍，半身不遂，肢体不用，步履艰难，言语謇涩，齿枯发焦，骨软痿弱，舌瘦质淡红，脉沉细尺弱，两尺无力。

2.2肝肾亏损

主证：头晕目眩，耳鸣耳聋，腰膝酸软，颧红盗汗，双耳重听，平素沉默寡言，肌肤不荣，筋惕肉闰，面色憔悴，两目无神，神情呆钝，形体消瘦，肌肤甲错，关节屈伸不利，四肢麻木，舌红少苔，脉细弦数。

2.3脾肾两虚

主证：表情呆滞，沉默寡言，记忆减退，失认失算，口齿含糊，词不达意，伴腰膝酸软，肌肉萎缩，食少纳呆，气短懒言，口涎外溢或四肢不温，腹痛喜按，鸡鸣泄泻，舌质淡白，舌体胖大，苔白，或舌红，苔少或无苔，脉沉细弱，双尺尤甚。

2.4心肝火旺

主证：神情紧张，多言冒语，喋喋不休，声高气粗，坐卧不宁，头晕头痛舌燥，性急易怒，躁动不安，大便干结，小便短赤，舌红苔黄，脉弦滑数。

2.5痰浊阻窍

主证：表情呆钝，智力衰退，或哭笑无常，喃喃自语，或终日无言，呆若木鸡，倦怠思卧，伴不思饮食，脘腹胀痛，痞满不适，口多涎沫，头重如裹，舌质淡，苔白厚腻，脉濡滑。

2.6气滞血瘀

主证：神情呆滞，智力减退，语言颠倒，善忘易惊恐，思维异常，行为怪僻，口干不欲饮，或肢体麻木不遂，肌肤甲错，双目黯晦，舌质黯或有瘀点瘀斑，脉细涩。

3、中医治疗

3.1辨证论治

3.1.1髓海不足

治法：填精补髓

方药：补天大造丸加减。药用熟地、山茱萸、山药、紫河车、龟板胶(另烊)、猪脊髓、五味子、川断、骨碎补、金狗脊、广郁金、石菖蒲、远志 。

加减：若头晕耳鸣，毛发枯焦较甚者，加首乌、黄精以补肾精；若腰膝酸软明显者，加桑寄生、川断以壮腰膝；若心慌心悸，神思不敏，夜寐不安者，加酸枣仁、柏子仁、玉竹、茯神以养心补脑安神。

3.1.2肝肾亏损

治法：滋补肝肾

方药：左归丸合加味定志丸加减。药用生熟地、当归、枸杞子、龟板(先煎)、阿胶(另烊)、丹参、白芍、炒枣仁、柏子仁、茯苓、石菖蒲、远志、生龙骨(先煎)、生牡蛎(先煎)、珍珠母(先煎)。

加减：若阴虚内热明显者，加丹皮、地骨皮、知母、黄柏、青蒿以清虚热；肝血不足明显者，可用六味地黄丸加制首乌、鸡血藤补血养肝；大便秘结、口干口渴咽燥者，加肉苁蓉、桑椹子、天花粉养阴润燥通大便；若头晕耳鸣较著，血压偏高者，加磁石、杜仲、怀牛膝潜镇虚阳，以止眩晕；若见手足瘛疯或肢体麻木抽动等阴虚风动者，加钩藤、天麻、石决明平肝熄风；若心烦心悸，善惊多梦，夜寐不安，舌红少苔，脉细数，由心肝火旺引致者，加百合、黄连、灯芯草、茯神等清心安神。

3.1.3脾肾两虚

治法：补肾健脾

方药：还少丹加减。药用熟地、枸杞子、怀牛膝、楮实子、山萸肉、肉苁蓉、巴戟天、小茴香、杜仲、茯苓、山药、大枣、菖蒲、远志、五味子。

加减：气虚明显者，加黄芪、党参、陈皮益气健脾；阳虚明显者，加仙灵脾、补骨脂以温肾助阳；精血亏虚较甚者，加鹿角胶、龟板胶(先煎)以滋补精血。

3.1.4心肝火旺

治法：清热泻火

方药：黄连解毒汤加减。药用黄芩、黄连、黄柏、大黄、山栀子、生地、玄参、丹皮、郁金、远志、磁石、生龙牡。

加减：若肝郁失疏，郁久化火，肝火扰心犯脑者，加龙胆草泻肝胆实火；大便秘结，急躁易怒，多言，语言颠倒，躁动不安，歌笑不休，秽洁不分，可合用礞石滚痰丸加减泻火逐痰；若口干咽燥，渴欲饮水者，加石斛、麦冬、花粉以滋阴润燥养胃止渴；夜寐不安尤显者，加夜交藤、茯神、枣仁养心安神。

3.1.5痰浊阻窍

治法：化痰开窍

方药：转呆丹合指迷汤加减。药用人参、白术、茯苓、半夏、胆南星、陈皮、石菖蒲、象贝母、远志。

加减：若脾虚明显者，重用党参、白术，再加黄芪、山药、麦芽、砂仁(后下)益气健脾和胃；若嗳气、腹胀、纳呆，加莱菔子、木香、枳壳理气；若时时泛吐痰涎，口淡无味舌苔厚腻较著者，加藿香、白蔻仁、厚朴、薏苡仁等芳化利湿。

3.1.6气滞血瘀

治法：活血化瘀

方药：通窍活血汤加减。药用桃仁、红花、赤芍、川芎、麝香(冲)、老葱、鲜姜。

加减：如病久气血不足，加当归、生地、党参、黄芪以补血益气；如久病瘀血化热，常致肝胃火逆，而见头痛、呕恶等症，应加钩藤、菊花、夏枯草、竹茹等清肝和胃；若见肝郁气滞者，加柴胡、枳实、香附疏肝理气以行血。

3.2其他治疗

3.2.1中成药

①益脑胶囊  每次0.9克，每日3次。适用于髓海不足、瘀血阻窍型痴呆。

②百路达(银杏叶制剂)  每次2片，每日3次。适用于瘀血阻窍型之老年期痴呆。

③脑得生浓缩丸  每次2克，每日3次。适用于脾肾亏虚型之老年期痴呆。

④培元通脑胶囊  每次2粒，每日3次。适用于肝肾亏虚型之老年期痴呆。

⑤丹参酮注射液  静脉滴注，每次40-80mg加入5％GS或0．9％NS500ml，每日一次。适用于瘀血阻窍型之老年期痴呆。

⑥盐酸川芎嗪注射液  静脉滴注，每次120mg加入5％GS或0．9％NS 500ml，每日1次。适用于瘀血阻窍型之老年期痴呆兼偏瘫患者。

⑦参麦注射液  静脉滴注，每次60ml加入5％GS或0.9％NS500ml，每日1次，用于肝肾亏虚或脾肾两虚型之老年期痴呆。

3.2.2针灸治疗

取穴：第一组穴取大椎、安眠2、足三里；第二组穴取哑门、安眠、内关；备用穴取肾俞、副哑门(3、4颈椎棘突旁开o．5寸)

操作：平补平泻法，每日1次，两组交替使用，10天为1疗程，休息3-4天后重复治疗，共7疗程。

3.2.3穴位注射

①选双侧肾俞为主穴，配合足三里、三阴交、合谷穴。用当归注射液（当归、川芎、红花）穴位注射，每次各穴注射1ml，隔日1次，20次为1疗程。

②选哑门、风池、肾俞，用乙酰谷酰胺注射液，每次各穴注射1ml，隔日1次，20次为1疗程。

3.2.4耳针

取穴：神门、皮质下、肾、脑点、交感、心、枕等穴。

操作：针刺选用0.5寸毫针，每次选用2-3穴（双侧取穴），每日1次，20次为1疗程。亦可将王不留行用胶布固定在相应穴位上，日按压数次。

3.2.5头针 

取双侧语言区、晕听区，1日1次，30天为1疗程。以治疗痴呆兼有语言不利，眩晕耳鸣者。

3.2.6院内制剂

3.2.6.1黄角愈风糖浆

功能主治：通腑泻浊、开窍醒神。适用于血管性痴呆伴腹胀、大便干结者。糖尿病患者慎用。

用法用量：口服，每次50-100ml，每日2次。

3.2.6.2通腑排气合剂

功能主治：清热解毒、活血化瘀、通下。用于痴呆合并大便干结等。

用法用量：口服，每次50ml，每日3次；或灌肠，每次100ml，每日2-3次。

3.2.6.3.安神合剂

功能主治：养血安神、补益心脾。适用于痴呆伴情绪不稳、失眠患者。

用法用量：口服，每次50ml，每日3次。

3.2.7康复训练 针对患者记忆障碍、智力障碍、时间及空间定向障碍、生活技能、逻辑思维和表达能力等进行相应的康复训练，因计算力是唯一能客观评价认知功能的指标，故应重点进行计算力能力训练，通过提高计算力水平达到治疗痴呆的目的。

中医药专科诊疗设备的应用

3.2.8.1健康教育 患者住院期间采取一对一的方式对家属或陪护进行健康教育，出院时按常规作出院指导，出院后定期电话跟踪了解患者情况，及时纠正存在的问题。内容包括活动指导、饮食指导、服药指导、生活护理、心理护理及安全护理等。

3.2.8.2体育疗法 在家人的协助下，坚持散步、慢跑，可以做力所能及的有氧运动，如健身操、交谊舞等，运动量不宜过大，要以患者能耐受为度。鼓励患者通过琴、棋、书、画等怡情志、益心智、通经络。

3.2.8.3思维锻炼  脑力活动多样化，如看书、下棋、做智力游戏等，或到老年大学去学习自己喜欢的科目。患者如有睡眠障碍，需要合理安排作息时间，逐步改善睡眠状态，以利于智力恢复。对事物常保持高度的兴趣及好奇心，可以增强人的注意力，防止记忆力减退。老年人应该多做些感兴趣的事及参加公益活动、社会活动等来强化脑部神经。

4.疗效评价

4.1疾病疗效评定标准

参照卫生部的《中药新药治疗痴呆的临床研究指导原则》所制定的疗效判定标准进行判定。

临床控制：主要症状基本恢复正常，定向健全，能正确回答问题，生活能自理，恢复一般社会活动。

显效：主要症状大部分恢复正常，定向基本健全，回答问题基本正确，生活可以自理，反应一般。

有效：主要精神症状有所减轻或部分消失，日常生活基本自理，回答问题基本正确，但反应仍迟钝，智力与人格仍有障碍。

无效：主要症状无改善，甚至继续发展。

4.2证候疗效评价

采用尼莫地平法：

证候疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）／治疗前积分X100%;  

临床痊愈：≥95% 

显 效：≥70%

有效：≥30%

无效：<30%

（二）、西医治疗

1.一般治疗

AD患者常伴有躯体疾病，而且病程中又可出现新的认知功能障损害和精神症状，涉及到精神科、神经科、内科各学科等多学科治疗。应细致、定期地观察病人，对有明显幻觉、妄想等危险行为者，应及时住院治疗，对生活不能自理的晚期病人应建议注相关医院，同时应向其家属普及安全和护理知识。应外出或陪伴外出。饮食中补充富含卵磷脂、维生素A、维生素E、锌、硒等微量元素的事物，铝的摄入等。

2.药物治疗原则

治疗行为异常，治疗AD的基本症状，减缓AD进展速度，延缓AD的发生。 

2.1 神经递质有关的药物

（1）胆碱能药物：现代研究认为中枢胆碱能系统与学习记忆关系密切，乙酰胆碱为促进学习记忆的神经递质。M-胆碱能突触为记忆基础。胆碱能神经元的退化被认为是造成痴呆的重要病理因素。 胆碱酯酶抑制剂：是AD治疗过程中使用最多、历史最久的一类药物。通常只适用轻、中度AD无患者，因此其疗效依赖于胆碱神经元的完整程度。此类药物有他克林（10-40mg，3次/d，疗程3个月以上）、Donepezil（Aricept，E2030），石杉碱甲（哈伯因）、加兰他敏、ENA—713、美曲丰等。 

作用于胆碱能受体的药物：随着病情的发展，能释放乙酰胆碱的神经元越来越少，而在整个病程中突触后膜毒蕈碱样受体（M受体）的数目变化不大。M受体激动剂：可能通过调节正常淀粉样前体蛋白的形成过程，而减缓AD患者大脑神经元的变形过程。常用药物有萘必西坦、SR-46559A、AF102B等。受体激动剂：能促进暂时记忆中刺激信息的处理过程，降低记忆损害，还能促进记忆保持。常用药有烟碱ABT—418等。 

（2）非胆碱能药物：老年脑功能衰退的原因还与其他神经递质如去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺、γ-氨基丁酸、神经肽等的失衡有关。此类药物有司来吉兰、利诺吡啶等。 

2.2 脑细胞代谢激活剂  此类药物的作用机制是：①增强神经传递；②调节离子流，增加钙化、钠向神经元的内流，减少钾外流；③影响载体介导的离子转运。常用药物有吡拉西坦（脑复康）、茴拉西坦（三乐喜）等。 

2.3 脑血循环促进剂  脑组织对氧及能量的需求量很大，且无储备功能。有学者的研究表明，AD与动脉血栓密切相关，动脉粥样硬化越严重的病人，患AD的可能性越大。同时，AD病人出现动脉粥样硬化的比例也大大高于正常人。（1）麦角碱类：氢麦角碱：直接作用于DA和5-HT受体，降低脑血管阻力，增强突触前神经末梢释放递质与对突触后受体的刺激作用，改善突触神经传递功能。脑通：增强脑细胞能量的新陈代谢，增加氧和葡萄糖的利用，改善智能障碍，促进DA的转换，刺激神经传导，增强蛋白质的合成，改善学习和记忆能力等。（2）其他：都可喜：提高脑动脉血氧含量，增加脑动脉血氧分压和血氧饱和度，改善大脑微循环状态。素高捷疗：能促进缺血状态下脑细胞线粒体的呼吸，提高ATP的产生，激活脑组织功能及网状内皮系统的功能。银杏叶提取物：提高脑缺氧的耐受性，增加大脑能量的代谢，清除自由基等。 

2.4 钙离子拮抗剂 脑细胞钙代谢失衡与老化的关系已引起广泛注意和重视。在含有神经元纤维缠结的脑细胞核来源于AD病人的成纤维细胞，均可见得钙的堆积。常用药物有：①尼莫地平：能选择性地扩张脑血管，增加脑血流量。在神经元中具有强的钙拮抗作用，促进受伤神经元的再生，改善学习和记忆能力。②盐酸氟桂利嗪（西比灵）：能选择性地扩张脑血管，增加脑血流量，从而预防缺血、缺氧引起神经细胞内钙离子超载所致的细胞损害。 

2.5 神经营养因子 是脑组织分泌的特异性蛋白分子，有促进和维持神经细胞生长、存活、分化和执行功能的作用，但不刺激细胞。目前严重比较深入的药物有神经生长因子、脑源性神经营养因子等。 

2.6 抗氧化剂 衰老过程中，脑组织物质和能量代谢异常导致大量自由基产生。AD病人尸检发现，脑组织中自由基生成增加，脂质严重过氧化，线粒体的DNA明显受损。另外，沉积在AD病人脑中的β-淀粉样蛋白通过对血管的氧化性损伤可导致神经变性作用。常用的抗氧化剂有虾青素、辅酶Q10、维生素E、花青素、叶黄素、司来吉林等，其中以虾青素抗氧化力最强，植物提取的纯天然抗氧化剂可长期服用，能延缓AD的发展过程。 

2.7 雌激素 美国的一项研究发现，雌激素替代疗法可以明显延缓AD的发射，但其作用机理尚不清楚。能否推荐雌激素疗法用以延缓或防止AD，尚须进行前瞻性临床试验，以期了解雌激素的剂量和用药时间，以及对老年绝经后妇女的安全性。

收费项目

1. 常规检查及专科检查：3700元。

2. 西医治疗：1000.00元。

3．中医药治疗：2000.00元。

4．一般处理：300.00元。

5. 康复治疗：1000.00元。