中医体质和健康调查表

（xxxxxxxxxxxxx制，编号：      ）

一、一般情况

1.性别       2.年龄      岁 3.职业           4.文化程度            

5.主要兴趣爱好                                      6.现居住地（        省.市.自治区          市.区） 7.身高          厘米8.体重          公斤9.血压           mmHg 10.平静时脉搏           次/分11.抽烟的情况 

                       12.喝酒的情况                                 

13.视力与是否近视或远视                14.听力是否下降        是否耳鸣耳聋                 15.牙齿是否有脱落           牙齿是否光泽       

16.平静时呼吸              次/分  17.您觉得需要补充的                   

二、体质调查（参考王琦、匡调元、秦德平、杨常青、母国成等对中医体质的分类法而制定。包括了一部分病理现象。请在括号内打“√” 或写“是”、“否” ，亦可将选项加粗，可多选，可不选）

1.体型  

肥瘦匀称、健壮（    ）瘦长（    ） 肥胖丰溢（    ） 素肥今瘦（    ） 素瘦今肥（    ）

2.头部  

茂盛色黑（    ） 易脱落（    ） 稀疏或斑秃（    ） 无光泽（    ）偏黄枯脆（    ） 头屑多（    ） 油脂多（    ） 健忘（    ） 常头痛（    ） 常头昏（    ）

3.面部  

精神佳（    ） 精神不振（    ） 面色红润（    ） 偏白（    ） 偏黑（    ） 萎黄（    ） 偏红（    ） 晦暗、黧黑（    ） 红丝（    ） 枯白（    ） 颧红（    ）  面部烘热（    ） 垢滞（    ） 油亮（    ） 痤疮粉刺（    ） 女性上唇有明显胡须（    ）

4.皮肤  

红黄隐隐，明润含蓄（    ）稍白（    ） 稍黑（    ） 苍赤（    ） 柔白（    ） 白滑（    ） 偏黄（    ） 萎黄（    ） 暗滞（    ） 红点（    ） 斑痕（    ） 肌肤甲错（    ） 皮屑多（    ） 怕冷（    ） 怕热（    ） 怕风（    ） 很不怕冷（    ）

5.目部  

目光有神，精彩内含（    ）白睛红丝（    ） 暗浊（    ） 干涩（    ） 视物花（    ） 眼眵（    ） 清澈貌（    ） 眼睑（皮）色晦暗（    ） 

下眼睑下翻偏白（    ）白睛黄染（    ） 目光少神（    ） 眼眶暗黑（    ）  

常容易眩晕（    ）

6.鼻部  

鼻色明润，嗅觉通利（    ）常有鼻血（    ） 鼻头冷或色微青（    ） 色微黑（    ） 鼻有油泽（    ）  鼻孔微干（    ） 色淡黄（    ） 暗滞（    ）

7.口咽部  

口和（无不适）唇红润（    ）口燥咽干（    ） 多喜冷饮（    ） 唇红微干（    ） 口淡（    ） 唇部淡白（    ） 口黏腻（    ） 口甜（    ） 口干（    ） 口微苦（    ） 欲漱口但不欲咽水（    ） 口唇淡暗（    ） 口唇紫（    ） 口臭（    ） 口唇易生疮疹（    ） 常有口腔溃疡（    ） 常有咽炎（    ） 常有扁桃体炎（    ） 常容易感冒（    ） 

8.肢体  

轻劲有力（    ） 耐受寒热（    ） 手足心热（    ） 四肢不温（    ） 

倦怠（    ） 背部怕冷（    ） 胃（脘）部怕冷（    ） 胃（脘）胀闷（    ）肢体不爽（    ） 身重（    ） 肢体懈怠（    ） 易疲乏无力（    ） 寒热耐受力差（    ） 怕冷（    ） 怕热（    ） 怕风（    ） 很不怕冷（    ） 易生疖肿（    ） 胸闷（    ） 易汗出（    ） 多汗（    ） 盗汗（    ）

手易麻木（    ） 短气（    ） 关节痛（    ） 腰腿酸软（    ） 

9.性格 

平和，开朗（    ） 急躁易怒（    ） 沉静内向（    ） 偏静（    ） 懒言（    ） 常忧郁（    ） 偏激（    ） 固执（    ） 外向（    ） 常狂躁（    ） 自卑（    ）

10.饮食  

食欲佳（    ） 食欲亢盛（    ） 喜偏冷（    ） 喜偏热（    ） 嗜酒（    ） 嗜茶（    ） 喜肥甘（    ） 喜味道浓厚，辛辣刺激（    ） 食欲差，饮食减少（    ） 喜欢喝水（    ） 不喜欢喝水（    ） 口干但喝水不多（    ）

11.二便  

大便不干不稀，每日一到二次（    ）便偏干或秘结（    ） 小便短黄（    ） 大便多稀，不成形（    ） 小便清长（    ） 小便不多（    ） 小便微混（    ） 大便粘滞（    ） 便秘但不干结（    ） 大便便后未尽感（    ） 晚上小便次数多（    ） 脱肛感（    ） 

12.睡眠

正常（    ） 入睡难（    ） 多梦（    ） 容易醒（    ） 睡眠浅（    ） 完全不能入睡（    ） 睡眠少（    ） 嗜睡（    ）

13.经带

正常（    ） 颜色淡（    ） 颜色深红带紫（    ） 质地粘稠（    ） 有血块（    ） 稀薄（    ） 量多（    ） 量少（    ） 腥臭味（    ） 常推迟（    ） 常提前（    ） 闭经（    ） 痛经（    ） 绝经早（    ） 绝经迟（    ） 白带多（    ） 白带黄（    ） 白带腥臭（    ） 白带质地粘稠（    ） 白带稀薄（    ） 豆腐渣样（    ） 子宫下坠感（    ） 

14.性

性发育迟缓（    ） 性功能减退（    ） 第二性征缺如（    ） 不育（    ） 性欲亢进（    ） 性感缺乏（    ）

15.舌（请咨询中医师） 

 舌质淡红、润泽、苔薄白（    ） 舌红（    ） 少苔（    ） 无苔（    ） 舌面裂纹（    ） 舌质淡白（    ） 舌质浮胖娇嫩（    ） 舌边齿痕（    ） 苔白（    ） 苔腻（    ） 舌面一层粘液（    ） 舌面水滑（    ） 舌面灰黑（    ） 舌质红（    ） 苔黄腻（    ） 舌质青紫（    ） 舌质暗（    ） 舌有瘀点瘀斑（    ） 舌下静脉曲张（    ） 

16.脉象（请咨询中医师）  

从容和缓，节律一致（    ）细弦（    ） 数（    ） 沉细（    ） 无力（    ） 濡（    ） 滑（    ） 滑数（    ） 虚缓（    ） 细涩（    ） 结代（    ） 迟（    ） 弱（    ） 沉实（    ）

17. 您觉得需要补充的                                                     

三、健康状况调查

1.自觉得不适的主要症状有哪些

2.已经诊断的疾病有哪些 

3.主要的病史（包括起病过程、诊治经过、主要化验或检查结果、主要服用药物、疗效反应等）

4. 呼吸系统：是否有咳嗽、咯痰、气促、哮喘、咯血、咽痛、咽部异物感、胸痛、盗汗等

5. 循环系统：是否有心前区疼痛、头昏、头痛、晕厥、心悸、胸闷、压榨样感觉等

6. 消化系统：是否有反酸、嗳气、腹痛、腹泻、呕吐、黑便、胃痛、胃胀、呃逆、嘈杂、黄疸、乏力、恶心、厌油、牙龈出血等

7. 泌尿系统：是否有尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰痛、血尿、蛋白尿、少尿、糖尿等

8.血液系统：是否有头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛等

9. 代谢及内分泌系统：是否有多饮、多尿、多汗、怕热，性格、智力、皮肤、性欲变化

10.神经系统：是否有意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、口眼歪斜、语言不利、精神异常等

11.关节及运动系统：是否有关节红肿热痛、冷痛、肌肉酸痛、胀痛、关节变形等

12.个人经历、月经、婚育、家族等与疾病相关的

13.体格检查主要异常的

14.主要化验、检查异常的（X线、心电图、血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、血脂、风湿四项、免疫学检查、B超、CT等等）

15.您觉得需要补充说明的