多发伤的概念、诊治流程和处理

多发伤是在单一致伤因子的作用下机体同时或相继发生两个或两个以上解剖部位或器官的较严重的损伤，至少一个危及生命。严重创伤是众所关注的社会问题，是危害人们生命健康的三大杀手之一（创伤、肿瘤、心脑血管疾病）。

病例分享讨论

患者男，45岁，半小时前行走时被汽车撞到，于2016年1月7日下午2时10分救护车护送入我院急诊科。

查体:血压125/80mmhg，脉搏92次/min，呼吸26次/min，氧饱和度97%。患者平卧位，神志清，头皮颜面部及四肢多处皮肤挫伤。颈软，气管居中，右侧胸廓稍塌陷，肋间隙变窄，右侧下胸壁皮肤挫伤，右肺呼吸音较左侧减低，右侧叩诊浊音，左侧清音心率98次/分，心律齐。腹平坦，左上腹肌紧张，压痛，无明显反跳痛，肠鸣音1-2次/分，耻骨联合处可见皮肤淤青，骨盆挤压通可疑阳性。四肢感觉/运动功能正常，巴彬斯基氏征未引出。

急诊处理：

安置病人，吸氧，心电监护监测，建立静脉通路。

病情变化：

患者查体后，突发恶心，呕吐大量胃内容物，心电监护显示血压105/80mmhg，心率110次/分，氧饱和度84%。

目前诊断：

右侧肋骨骨折，右侧液气胸待排，骨盆骨折待排，四肢软组织伤

（不排除创伤后内脏出血，恶心/呕吐患者须警惕颅脑损伤，指氧饱和度突然明显降低，需警惕误吸。）

急诊处置：

即刻开放气道，气管插管，密切心电监护监测，建立两路静脉通路，深静脉留置，立即完善相关检查，如CT,X线，床边B超，血常规，血型，凝血功能，术前免疫四项，肝肾功能，电解质等。请脑外,心胸，普外，泌尿外科及骨科会诊。

病情变化:

患者开放气道后，监护显示氧饱和度升至98%，血压110/75，心率115次/分。告知家属病情严重程度，患者生命体征稍平稳后护送行CT检查。

行CT后返回约15min，患者血压85/60mmhg，心率125次/分，氧饱和度93%。

辅助检查：

血气分析：PH7.19，二氧化碳分压：41mmhg，氧分压：54mmhg，碱剩余：-7.2mmol/L，碳酸氢根：20.7mmol/L,乳酸6mmol/L。

血常规：白细胞计数：20.6*10^9,血红蛋白60g/L,红细胞压积：0.232血型：“O”RH-

CT示：两侧液气胸，创伤性湿肺，两侧多发肋骨骨折，横突骨折（左侧L1-4），耻骨骨折可疑，脾被膜下破裂，颅骨骨折

诊断：

1、多发伤

两侧液气胸，创伤性湿肺，两侧肋骨骨折，横突骨折，脾被膜下血肿，颅骨骨折，骨盆骨折，多处皮肤挫裂伤

2、创伤失血性休克

处理：

1、血气胸的处理多数情况下，须先行胸腔闭式引流术，置后一次引流血量>1000-1500ml,或3小时内引流血量>200ml/h,应开胸探查。

2、可疑骨盆骨折/脊柱骨折/肋骨骨折的处理先卧床制动，骨盆固定，后期手术治疗

3、脾脏被膜下破裂的处理卧床制动密切观察生命体征变化，必要时手术治疗

4、休克的液体复苏

a.

建立有效的静脉通路，快速补液，先盐后糖，先晶后胶，见尿补钾。

b.

c.

小剂量高渗盐水(7.5%NS200ml)在休克早期有较好的复苏效果

d.

e.

胶体液：全血血浆白蛋白

f.

留置导尿，记出入量

5、定时评估患者生命体征意识及必要辅助检查

转运前准备

1.

准备转运箱、氧气及心电监护仪、呼吸气囊

2.

3.

通知相关科室，通知电梯工作人员。

4.

5.

静脉通路、尿管，胸腔闭式引流管在位通畅

6.

7.

告知签字医护陪同

8.

转运注意事项

1.

密切观察生命体征，看面色，看监护，手摸脉搏，看胸廓起伏。

2.

3.

在转运途中注意保持气道通畅、各管道通畅，注意保暖。

4.

5.

给病人足够的心理关怀、稳定病人情绪；对于意识障碍、躁动的病人，应采取适当的约束。

6.

7.

患者安全送达后与病区护士做好详细交接及记录。

8.

9.

一、概述

多处伤

同一部位或同一脏器的多处损伤，例如腹部肝脾损伤、小肠多处穿孔、体表多处裂伤等。

合并伤

两处以上的损伤，除主要较重的损伤外尚有其他部位较轻的损伤。如严重颅脑损伤合并肋骨骨折，肋骨骨折为合并伤。

复合伤

两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。如核爆炸时冲击伤合并辐射、烧伤，机械伤合并化学、生物武器伤等

联合伤

指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤。常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤、颅颈联合伤等。从广义上讲，联合伤亦称多发伤。

多发伤中各部位损伤严重程度的判定标准

1、颅脑创伤

颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。（易出现颅内高压→脑疝→脑干功能衰竭→呼吸心跳停止。）

2、颌面创伤

颌面部开放性骨折并大出血。（易出现失血性休克，气道堵塞→窒息。）

3、颈部创伤

颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、颈椎骨折。（易出现失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高位截瘫。）

4、胸部创伤

多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。（易出现呼吸功能障碍→低氧血症。心脏损伤→心肌供血供氧受限→缺乏氧代谢→PH↓→心肌收缩力↓→传导阻滞→心律失常→心功能↓→心力衰竭→心源性休克或心跳停止。）

5、腹部创伤

腹腔内大出血、内脏损伤。（易出现肝、胆、肠破裂→腹膜炎→感染性休克→微循环障碍→MODS。肝、脾、肾破裂→失血性休克→微循环障碍→心博停止。）

6、骨盆部创伤

骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。

7、泌尿系创伤

肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。）

8、脊柱创伤

脊柱骨折并神经系统损伤。（易出现截瘫。

9、肢体创伤

四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢大血管伤。（易出现失血性休克，脂肪栓塞等。）

10、软组织创伤

广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征。（易出现失血性休克，脓毒血症→严重感染性休克，肾功能衰竭。）

凡在两处或两处以上创伤部位中具备上述1条或1条以上者即为多发伤。

尚无一个对创伤严重程度做出非常客观准确评价的公认的分级标准，因为任何一个分级标准都不能全面准确地反映创伤刺激的复杂性。目前在国际上被大家认可和接受的是AIS-ISS计分法，创伤严重程度的计分值必须AIS-ISS计分≥16分。

目前较常用的评分方法是简明创伤分度法（abbreviated injury score，AIS）和创伤严重度评分法（injury severity score，ISS），AIS-ISS自1974使用后，经多次修订，最新版本为AIS-2005版。

ISS将每一部位的伤情依严重度分为六级：①轻度创伤；②中度创伤；③重度创伤；④严重创伤；⑤危重创伤；⑥极重创伤。

计算ISS分值时，从6个部位中选出3个损伤最严重的部位，将其3个AIS值的平方数的和即为ISS分值。ISS＜16为轻伤，ISS≥16为重伤，ISS≥25为严重伤。ISS值小于10者很少死亡，ISS值大于50者则死亡率明显增加。

二、多发伤的特点

伤因复杂，伤情重，范围广，休克多，变化快，应激反应重，感染率高，MODS发生率高

休克多，变化快

休克约占50~71.2%。疼痛刺激、大出血、心泵衰竭均可致休克。若合并有“三腔脏器”（颅腔、胸腔和腹腔）时，伤情可明显加重，且50~90%有低氧血症，

MODS发生率高

衰竭的脏器数目越多、死亡率越高。

据统计，一个脏器衰竭死亡率为25%，两个为50%，三个为75%，四个以上无一生存。

难处理，易漏诊

由于多发伤创伤部位多，闭合伤与开放伤、明显外伤与隐蔽外伤、多部位与多系统的创伤同时存在，大多数伤员不能诉说伤情，易于发生漏诊，早期漏诊率为15%左右。

这是多发伤抢救中一个值得注意的问题

多发伤患者伤后通常有三个死亡高峰

⑴第一死亡高峰是伤后数分钟，约占50%，主要死因为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏、主动脉等大血管撕裂，常常来不及抢救。

⑵第二死亡高峰出现在伤后6-8小时以内，约占30%，主要死因为脑内血肿、血气胸、肝脾破裂等，如抢救及时，大部分患者可免于死亡。

⑶第三死亡高峰约在伤后数天或数周出现，约占伤亡人数的20%，主要死因为严重感染和多器官功能衰竭。

三、多发伤救治

1、快速判断伤情

多发伤的识别诊断

患者为车祸外伤，受到巨大暴力撞击，诊治初期出现失血性休克表现，胸部，腹部，骨盆3个解剖部位受损，且其中至少1个部位的损伤可危及生命

2、早期诊断

⑴迅速判断伤员有无威胁生命的征象。医务人员首先应对伤员进行快速全面的粗略检查，注意伤员的神志、面色、呼吸、血压、脉搏及出血情况，以及有无呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。根据这些征象，可以立即发现危及生命的受伤部位，采取有效紧急抢救措施。

骨折出血量评估

休克：主要原因是出血。骨盆骨折，股骨骨折，多发性骨折，严重的开放性骨折，并发重要内脏器官损伤

（2）体格抢救检查

为了避免遗漏重要伤情，牢记“CRASHPLAN"指导检查

3、化验及特殊检查：

血常规、血型和交叉配血，电解质、肝肾功能、动脉血气分析，胸腹腔穿刺，如果伤员全身情况允许，可以搬动，则进行X线检查、超声检查、CT检查及MRI检查等；如果病情危重，血压、呼吸不稳，不宜搬动，应做床旁拍片、床旁B超检查。

多发伤伤情再审定：

多发伤是一种变化多端的动态损伤，一些隐蔽损伤早期体征不明显。因此，初期检查的结论是不全面的，必须进行动态观察和再审定。

重点应注意：

①腹膜后脏器损伤；②隐性大出血；③继发颅、胸、腹内出血。

四、救治原则

开放气道方法

1、仰头举颏法

2、双手抬下颌法

②I（infusion）——输液、输血扩充血容量

多发伤休克主要由失血所致，有明显休克时，失血量一般在1000~2000ml以上。因此，恢复血容量的重要性仅次于纠正缺氧。患者建立两路静脉通路，深静脉留置，液体复苏。

③P（pulsation）——心功能监测

伴有胸部外伤的多发伤，可因气胸、心肌挫伤、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在抢救中应监测心脏搏动和心电图变化，监测中心静脉压。针对病因做胸腔闭式引流、心包穿刺、控制输液量或采取心血管活性药。

④C（controlbleeding）——控制出血

出血可是明显的或隐蔽的。

控制明显出血的最有效的急救方法是压迫出血点止血和抬高伤肢，或用敷料加压包扎。

隐蔽性出血的诊断较难

因此，在大量快速输血、输液条件下，如出现不能解释的低血压，应高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。简易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超声波检查。明确诊断后可采用紧急手术止血、血管栓塞疗法止血。

早期容易忽略的并发症

长骨干骨折后并脂肪栓塞综合征；挤压伤后的急性肾功能衰竭；严重肿胀引起的筋膜间隙综合征；颅脑伤后的脑疝；心脏外伤后的心包填塞；小伤口的锐器穿透伤。

伤情的的严重程度并不完全与伤口大小成正比，而与伤道深浅、方向、损伤器官的多少和器官损伤的严重程度相关。

容量复苏治疗进展

早期进行积极的液体复苏，使动脉血压维持在正常水平，以保证组织的充分氧供，是防治休克的通常策略。

积极补液使血压回升后会增加伤口的压力差，冲掉血凝块，并稀释血液凝血因子而增加出血，从而可能增加病死率。

有学者提出，延迟性液体复苏的概念或性液体复苏的概念。

目前，在无颅脑创伤的多发创伤治疗时，多采取允许性低血压。但是，在复苏液体种类和配比方面仍然存有争议。

总体趋势

很多动物实验证实，对未控制的失血性休克采取低于平均动脉压60～70mmHg作为液体复苏的目标效果更好

创伤出血的2007年欧洲指南建议，控制收缩压在80—100mmHg

在多发伤的复苏中，应该尽量减少或不应用血管收缩药物

创伤出血的2007年欧洲指南推荐，早期应用晶体液治疗创伤出血患者，在各自允许的范围内增加使用胶体液

展望创伤治疗的将来，也将会有很大进步，如血栓弹力图的应用，也许它将改变我们目前的治疗方式，从而达到凝血的目标治疗。

Martini WZ，Cortez Ds，Dubick MA，at all．Thromhelastography is better than PT，aPTT，and activated clotting time in detecting clinically relevant clotting abnormalities after hypothcrmia。hemorrhagic shockand resuscitation in pigs [J]．J Tmuma，2008，65(3)：535—543．

性液体复苏时应注意的问题

性液体复苏是有侧重点和慎用点的。

对严重脑外伤来说，就要具体问题具体分析：合并颅脑伤的严重多发伤病人，多有休克和低血压情况，当务之急是立即手术清创，彻底止血。MAP不可降得太低，过低会影响脑的灌注；MAP也不可太高，大量补液扩容使MAP过高，会加重脑水肿和出血。休克一旦纠正，就可过渡为性补液。

哪些指标评估指导性液体复苏？

血压

尤其是具有高血压病史的病人，MAP最好掌握在伤前MAP的2/3左右，最低不应小于1/2，这样既可防止血压过高的脑出血，可以减少或避免出现急性脑灌注不良。

尿量

伤后尿量充裕，表明包括肾脏在内的重要脏器的灌注压是好的，抗休克的措施是有效的。如果在实施性液体复苏治疗中，出现了少尿或无尿，则提示补液不足，血压过低，肾灌注不良，或者是发生了肾衰，说明补液的速度和量不够，需要重新认识和处理。

乳酸

丙酮酸是糖代谢中间产物。在有氧代谢下进入三羧酸循环后，1mmol丙酮酸产生38mmol的ATP，而在乏氧代谢条件下，丙酮酸大量转化为乳酸，只产生2mmol的ATP，所以乳酸的水平的高低可以间接反映机体组织灌流缺氧情况和乳酸酸中毒的程度。

碱基

它是迅速反映全身组织酸碱平衡的必定指标，也是一个方便而敏感的反映组织低灌流程度和时间的指标，与患者病情严重度和预后密切相关。正常值为3~-3mmol/L。碱基缺失可分轻、中、重三种，分别为-2~-5mmol/L，-6~-14mmol/L,超过-15mmol/L。碱基严重缺失，说明存在有代谢性酸中毒；碱基多，说明有代谢性碱中毒的情况。

多发伤患者死亡率高易发生心跳呼吸骤停，现将2015版心肺复苏指南更新要点总结如下：

2015年10月15日，新版《美国心脏学会CPR和ECC指南》隆重登场。时隔5年，AHA会对指南的哪些部分进行更改？是否提出了性的观点？在新的心肺复苏指南中强调如何做到快速行动、合理培训、使用现代科技及团队协作来增加心脏骤停患者的生存几率。

以下为该指南的14大更新要点：

1.快速反应，团队协作

施救者应同时进行几个步骤，如同时检查呼吸和脉搏，以缩短开始首次按压的时间；

由多名施救者形成综合小组，同时完成多个步骤和评估（分别由施救者实施急救反应系统；胸外按压、进行通气或取得球囊面罩进行人工呼吸、设置除颤器同时进行）。

2.生存链「一分为二」

AHA成人生存链分为两链：

一链为院内急救体系，另一链为院外急救体系。

院外急救

手机时代，充分利用社会媒体呼叫施救者，手机等现代化电子设备能够在院外急救中发挥重要作用

院内急救

院内急救应以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）。

3、按压深度变更

首次规定按压深度的上限：在胸外按压时，按压深度至少5厘米，但应避免超过6厘米。

旧指南仅仅规定了按压深度不低于5厘米。新指南认为，按压深度不应超过6厘米，超过此深度可能会出现并发症，但指南也指出，大多数胸外按压不是过深，而是过浅。

对于儿童(包括婴儿[小于一岁]至青春期开始的儿童)，按压深度胸部前后径的三分之一，大约相当于婴儿4厘米，儿童5厘米。对于青少年即应采用成人的按压深度，即5～6厘米。

4、按压的频率

按压频率规定为100～120次/分。

原指南仅仅规定了每分钟按压频率不少于100次/分，但一项大样本的注册研究发现，如果按压频率(超过140次/分)过快，按压幅度则不足。

指南也指出，在心肺复苏过程中，施救者应该以适当的速率(100至120次/分)和深度进行有效按压，同时尽可能减少胸部按压中断的次数和持续时间。

5、离开胸壁

为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者在按压间隙，双手应离开患者胸壁。

原指南仅建议，每次按压后，施救者应让胸廓完全回弹，以使心脏在下次按压前完全充盈。如果在两次按压之间，施救者依靠在患者胸壁上，会妨碍患者的胸壁会弹。

6、通气

无论是否因心脏病所导致的心脏骤停，医护人员都应提供胸外按压和通气。

旧版指南仅指出，急救人员和院内专业救援人员都可为心骤停患者实施胸外按压和人工呼吸。

7、除颤

10年的指南中，在AED就绪时，应先进行1.5-3分钟的CPR,然后再除颤。最新版则提出：当施救者可以立即取得AED时，对于成人心脏骤停患者，应尽快使用除颤器；若不能立刻取得AED，应该在他人前往获取以及转变AED的时候开始心肺复苏，在设备提供后尽快尝试进行除颤。

8.瘾君子的福音

若患者有疑似生命危险或与阿片类药物相关的紧急情况，应给与纳洛酮。瘾君子的福音！对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，如果无反应且呼吸正常，但有脉搏，可由经过正规培训的非专业施救者和BLS施救者给与肌肉注射或鼻内给予纳洛酮。

9、加压素被「除名」

10年版指南认为一剂静脉/骨内推注的40单位加压素科替代第一或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停。而新版则指出，联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。给与加压素相对使用肾上腺素也没有优势，因此，加压素已被新版指南「除名」。

如果当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给予肾上腺素。

有研究发现，针对不适合电除颤的心律时，及早给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率。

10、及早冠脉造影

新指南建议，所有疑似心源性心脏骤停患者，无论是ST段抬高的院外心脏骤停患者，还是疑似心源性心脏骤停而没有心电图ST段抬高的患者，也无论其是否昏迷，都应实施急诊冠状动脉血管造影。

11、及早PCI

患者若在急诊科出现ST段抬高心肌梗死(STEMI)，而医院不能进行冠脉介入治疗(PCI)，应立即转移到PCI中心，而不应在最初的医院先立即接受溶栓治疗。

如果SEMEI患者不能及时转诊至能够进行PCI的医院，可以将先接受溶栓治疗，在溶栓治疗后最初的3到6小时内，最多24小时内，对所有患者尽早转诊，进行常规血管造影，不建议只在患者因缺血需要血管造影时，才转诊。

12、低温治疗

所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷，即对语言指令缺乏有意义的反应的成年患者，都应采用目标温度管理(TTM)，选定在32到36度之间，并至少维持24小时。

13、及早EMMS

一旦发现患者没有反应，医护人员必须立即呼救同时检查呼吸和脉搏，然后再启动应急反应系统或请求支援。

14、C-A-B顺序仍需坚持

对于施救顺序，最新的指南重申应遵循10年版指南内容，即单一施救者的施救顺序：应先开始胸外按压再进行人工呼吸（C-A-B），减少首次按压的延时；30次胸外按压后做2次人工呼吸。