| 物业名称 | |||||
| 物业座落地址 | |||||
| 业主委员会 （盖章） | 主任签字 及联系电话 | ||||
| 物业企业（盖章） | 法人签字 及联系电话 | ||||
| 未成立业主委员会的由业主代表签字（附业主推选代表名单，每个维修项目至少三人以上单数为代表） | |||||
| 维修资金银行帐户及帐号 | |||||
| 维修部位 | 所涉及户数 | 同意使用户数 | 使用物业专项维修资金额（元） | ||
| 合计： 元（大写： ） | |||||
| 使用维修资金要件资料 | 物业专项维修资金使用情况业主表决表 | |||
| 申请使用单位向资金管理部门出具预收款证明 | ||||
| 30%余额在工程竣工后由物业管理单位提供以下资料后拨付 | ||||
| 维修工程合同书 | ||||
| 工程决算 | ||||
| 工程耗费原件 | ||||
| 业主委员会或业主代表验收合格证明 | ||||
| 审核意见 | ||||
| 物业所在地社区意见 | 签名（盖公章）： 年 月 日 | |||
| 物业科意见 | 经办人 签名： 年 月 日 | 科长 签名： 年 月 日 | ||
| 国房局分管领导意见 | 签名： 年 月 日 | |||
| 国房局主要领导意见 | 签名： 年 月 日 | |||
| 附件： | 1.物业专项维修资金使用情况业主表决表； 2.申请使用单位向资金管理部门出具预收款证明 | |||
事由及组织方式：
本表共 页第 页 征求意见时间： 年 月 日至 年 月 日
| 序号 | 业主姓名 | 栋号-单元号-房号 | 建筑面积 | 应支付维修资金金额 | 是否同意使用 | 业主签名 |
事由及组织方式：
本表共 页第 页 征求意见时间： 年 月 日至 年 月 日
| 序号 | 业主姓名 | 栋号-单元号-房号 | 建筑面积 | 应支付维修资金金额 | 是否同意使用 | 业主签名 |
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