填表日期： 年 月 日
| 姓 名 | 性别 | 健康状况 | ||||||||
| 政治面貌 | 民族 | 职务 | 技术职称 | |||||||
| 身份证号 | 毕业院校 | |||||||||
| 学 历 | 专业类别 | 所学专业 | ||||||||
| 是否取得 注安师资格 | 是否取得 评价师资格 | 从事现行业 时 间 | ||||||||
| 工作单位 | 电子邮箱 | |||||||||
| 通讯地址 | 联系电话 及手机号 | |||||||||
| 主要工作简历（含时间、单位、从事职业及职务） | ||||||||||
| 参加安全生产培训情况 （时间、地 点、内容、 是否结业） | ||||||||||
| 单位意见 | （盖章） 年 月 日 | |||||||||
| 培训机构 审核意见 | （盖章） 年 月 日 | |||||||||
关于一般企业安全合格培训所交资料说明
安管员
1.合格证申请表并在单位意见处加盖单位公章
2.身份证复印件
3.2张2寸彩色照片(复训不换证只需1张2寸彩色照片)
主要负责人 （负责人定义如下）
1.合格证申请表并在单位意见处加盖单位公章
2.身份证复印件
3.2张2寸彩色照片(复训不换证只需1张2寸彩色照片)
4.营业执照复印件 （复训不用提供，换证需要提供）
5.委托书（非法人提供）（复训不用提供，换证需要提供）
6.负责人任职证明（非法人提供）（复训不用提供，换证需要提供）
7.负责人是副职非第一负责人的，且企业是合资（独资）企业。法人（主要负责人）长期在(、、澳门、国外）的需提供《企业实际负责人情况说明》表格，单位、所在街道安监盖章。（复训不用提供，换证需要提供）
负责人定义
生产经营单位的主要负责人是指对本单位生产经营负全面责任，有生产经营决策权的人员，具体指的是有限责任公司的董事长、总经理、其他生产经营单位的厂长、经理、矿长投资人等
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