清算期间： 年 月曰至 年 月曰
纳税人名称：
纳税人识别号：□□□□□□□□□□□□□□□ 金额单位： 元（列至角分）
| 类别 | 行次 | 项目 | 金额 | |
| 1 | 资产处置损益（填附表一） | |||
| 2 | 负债清偿损益（填附表二） | |||
| 应纳税所得 | 3 | 清算费用 | ||
| 额计算 | 4 | 清算税金及附加 | ||
| 5 | 其他所得或支出 | |||
| 6 | 清算所得（1+2-3-4+5） | |||
| 7 | 免税收入 | |||
| 8 | 不征税收入 | |||
| 9 | 其他免税所得 | |||
| 10 | 弥补以前年度亏损 | |||
| 11 | 应纳税所得额（6-7-8-9-10） | |||
| 应纳所得税 | 12 | 税率（25% | ||
| 额计算 | 13 | 应纳所得税额（11 X 12） | ||
| 14 | 减（免）企业所得税额 | |||
| 应补（退） | 15 | 境外应补所得税额 | ||
| 所得税额计 | 16 | 境内外实际应纳所得税额（13-14+15） | ||
| 算 | 17 | 以前纳税年度应补（退）所得税额 | ||
| 18 | 实际应补（退）所得税额（16+17） | |||
| 纳税人盖章： | 代理申报中介机构盖章： | 主管税务机关 受理专用章： | ||
| 清算组盖章： | 经办人签字及执业证件号码： | 受理人签字： | ||
| 经办人签字： | ||||
| 申报日期： 年 月 | 日 | 代理申报日期： 年 月曰 | 受理日期： 年 月曰 | |
资产处置损益明细表（附表一）
资产处置损益明细表
填报时间：年 月曰 金额单位：元
（列至角分）
| 行次 | 项目 | 账面 价值 （1） | 计税 基础 （2） | 可变现价 值或交易 价格 （3） | 资产处置 损益（4） =（3）-（ 2） |
| 1 | 货币资金 | ||||
| 2 | 短期投资* | ||||
| 3 | 交易性金融资产# | ||||
| 4 | 应收票据 | ||||
| 5 | 应收账款 | ||||
| 6 | 预付账款 | ||||
| 7 | 应收利息 | ||||
| 8 | 应收股利 | ||||
| 9 | 应收补贴款* | ||||
| 10 | 其他应收款 | ||||
| 11 | 存货 | ||||
| 12 | 待摊费用* | ||||
| 13 | 一年内到期的非流动资产 | ||||
| 14 | 其他流动资产 | ||||
| 15 | 可供出售金融资产# | ||||
| 16 | 持有至到期投资# | ||||
| 17 | 长期应收款# | ||||
| 18 | 长期股权投资 | ||||
| 19 | 长期债权投资* |
| 20 | 投资性房地产# | ||||
| 21 | 固定资产 | ||||
| 22 | 在建工程 | ||||
| 23 | 工程物资 | ||||
| 24 | 固定资产清理 | ||||
| 25 | 生物资产# | ||||
| 26 | 油气资产# | ||||
| 27 | 无形资产 | ||||
| 28 | 开发支出# | ||||
| 29 | 商誉# | ||||
| 30 | 长期待摊费用 | ||||
| 31 | 其他非流动资产 | ||||
| 32 | 总计 |
负债清偿损益明细表（附表二）
负债清偿损益明细表
填报时间： 年 月曰 金额单位： 元（列至角分）
| 行次 | 项目 | 账面价值 （1） | 计税基 础 （2） | 清偿 金额 （3） | 负债清偿 损益（4） =（2）-（ 3） |
| 1 | 短期借款 | ||||
| 2 | 交易性金融负债# | ||||
| 3 | 应付票据 | ||||
| 4 | 应付账款 | ||||
| 5 | 预收账款 | ||||
| 6 | 应付职工薪酬# | ||||
| 7 | 应付工资* | ||||
| 8 | 应付福利费* | ||||
| 9 | 应交税费 | ||||
| 10 | 应付利息 | ||||
| 11 | 应付股利 | ||||
| 12 | 其他应交款* | ||||
| 13 | 其他应付款 | ||||
| 14 | 预提费用* | ||||
| 15 | 一年内到期的非流动负债 | ||||
| 16 | 其他流动负债 | ||||
| 17 | 长期借款 | ||||
| 18 | 应付债券 | ||||
| 19 | 长期应付款 |
| 20 | 专项应付款 | ||||
| 21 | 预计负债# | ||||
| 22 | 其他非流动负债 | ||||
| 23 | 总计 |
剩余财产计算和分配明细表（附表三）
剩余财产计算和分配明细表
| 类别 | 行次 | 项目 | 金额 | |||
| 剩余财产计算 | 1 | 资产可变现价值或交易价格 | ||||
| 2 | 清算费用 | |||||
| 3 ： | 职工工资 | |||||
| 4 | 社会保险费用 | |||||
| 5 | 法定补偿金 | |||||
| 6 ： | 清算税金及附加 | |||||
| 清算所得税额 | ||||||
| 8 | 以前年度欠税额 | |||||
| 9 : | 其他债务 | |||||
| 10 | 剩余财产（1-2—…—9） | |||||
| 11 | 其中：累计盈余公积 | |||||
| 12 1 | 累计未分配利润 | |||||
| 剩余财产分配 | 股东名称 | 持有清算 企业权益 性投资比 例（ %） | 投资额 | 分配的 财产金 额 | 其中： 确认 为股 息金 额 | |
| 13 | (1) | |||||
| 14 | (2) | |||||
| 15 | (3) | |||||
| 16「 | … | |||||
| 17 | … | |||||
金额单位：元（列至角分）
经办人签字:
纳税人盖章:
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