护理业务查房记录表[2]

一、病情介绍

病情摘要：患者于2014年2月7日16:48新入，入院查T：36.00C、P：120次/分、R：21次/分、BP：100/60mmHg，神志清楚，全身情况及精神差，急性喘息性病容，颜面及双眼睑浮肿，口唇重度发绀，诉：咳嗽、咳痰、胸闷、气促、尿少、不能平卧。辅助检查：胸部CT示：①肺部感染;②左肺下叶肺不张;③左侧包裹性液气胸，肺组织被压缩约10%，左侧胸膜增厚粘连。④纵隔淋巴结多发肿大。入院遵医嘱给予抗炎、吸氧、心电监测、平喘、强心利尿、对症支持治疗,按内科I级护理。于2014年2月19日13:09病情好转，遵医嘱停I级护理，给II级护理。

二、护理诊断与问题

1、气体交换受损：与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素致呼吸面积减少，不能维持自主呼吸有关。 

    2、体温过高：与细菌引起肺部感染有关。

3、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。

4、焦虑：与担心疾病有关。

5、知识缺乏:缺少相关的用药和自我护理知识，病人对尿糖监测，饮食调节，皮肤的自我护理知识缺乏。与未接受系统相关知识的教育有关。

6、营养失调/低于机体需要量：与体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用或控制饮食不当有关。 

7、有便秘的危险：与长期卧床，活动量减少有关。

8、潜在并发症：感染性休克、糖尿病酮症酸中毒、低血糖、  心力衰竭、呼吸衰竭。

三、护理措施    

1、一般护理：（1）休息与体位：抬高床头，有利于患者呼吸。病室保持安静，严格探视。各项护理操作集中，动作轻柔。(2)基础护理：a.口腔护理每天2次，以增进食欲，保持口腔清洁，预防口腔感染。b.尿道口护理每天2次，并保持尿管引流通畅。c.保持皮肤清洁，修剪指甲。d.保持床单元的清洁、干燥、平整，每2-3h协助患者翻身并进行拍背护理，以利于痰液的排除，遵医嘱给超声雾化吸入，每天2次。（3）饮食护理:以清淡为主，避免偏食及高糖油腻食物，多选高纤维食物，总能量、脂肪、胆固醇的摄入，蛋白质适量，增加膳食纤维的摄入，少量多餐，按时就餐，并且要保证进食安全。（4）保持大便通畅，为病人提供安全而隐蔽的排便环境。

2、病情观察：密切观察生命体征和病情变化，当出现高热骤降至常温以下，脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出汗、尿量减少（小于30ml/h）等早期休克征象，立即报告医生。准确记录24小时出入量。

3、用药护理：①嘱患者遵医嘱服药，不可随意增加或减量。②如果发生低血糖，应立即采取措施，并通知医生。③观察药物疗效及不良反应。

4、心理护理：及时发现病人的心理问题，有针对性地进行心理护理，随时向病人通报疾病好转的消息，鼓励病人做自己力所能及的事情，减少病人的依赖性。指导家属充分理解病人，给予各方面的支持，从而纠正病人的心理障碍，树立战胜疾病的信心。

5、生活护理：协助满足患者生活需要，鼓励患者进行力所能及的生活自理；消除病人的悲观情绪，鼓励患者战胜疾病的信心。

6、用氧护理：注意用氧安全，告知患者及家属用氧的目的及注意事项。

四、护理目标

1、患者呼吸通畅，无呼吸困难发生。

2、患者皮肤完好，无褥疮发生。

3、置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。

4、情绪稳定、生命体征平稳。

5、患者及家属了解疾病恢复期的知识。

6、能有规律性的排便。

7、患者情绪稳定，焦虑减轻。

8、无并发症发生。

五、健康指导

1、入院评估：责任护士评估患者对所患疾病的认识程度、心理状态、饮食及生活习惯。

2、入院宣教：（1）向患者及家属介绍住院环境及住院须知。 (2)患者入院时接诊护士热情接待患者及家属，向他们介绍医院及病房的布局及各项制度，介绍科主任、护士长、主管医生及责任护士，使患者对医护人员产生信任感，消除其对陌生环境的恐惧。 

3、安全指导：（1）环境舒适安全,室内无危险物品,物品放置以方便患者行动为宜。（2）在个人活动中必须有人照看,以免发生意外。在患者进行日常生活料理时，要有耐心，给予充足的时间，切忌催促急躁。（3）给患者穿宽松轻便、防滑、合脚的软底鞋，保持地面干燥、防滑，避免行走跌倒造成骨折。

4、生活护理指导：（1）鼓励患者进行力所能及的生活自理；家属可根据患者自理能力，关心督促和帮助其进行个人卫生料理。如：洗脸、刷牙、更衣、进餐、修指甲等。（2）家属应倾注于耐心和爱心，满足其心理需求，消除病人的悲观情绪，鼓励患者战胜疾病的信心。  

5、排便指导：危重期训练病人床上排便，养成定时排便的习惯。

    6、病情稳定后，鼓励患者尽早下床活动。

六、出院健康教育

1、预防感染。

2、坚持饮食控制。

3、保持情绪稳定。

4、注意低血糖并迅速处理。

5、注意生活有规律，按时作息，避免劳累。

6、定期检查血糖、尿糖。

7、定期复查。    

七、科室护士补充

1、xxxx：（1）睡眠形态紊乱 与病情有关。（2）指导患者及家属心电监护仪的使用及注意事项。  

2、xx：严格控制输液速度。

3、xx：按时开窗通风。

八、各科护士长补充

1、xxx：（1）指导患者多饮水，有利于痰液的排除。（2）积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳累。

2、xxx：（1）监测血糖。（2）指导患者锻炼肺活量,如吹气球。

3、xxx：急性期绝对卧床休息。

4、xxx：指导家属留置尿管的注意事项，观察尿量及颜色。

5、xxx：排尿异常 与留置尿管有关。

九、护理部主任总结

加强基础护理，如洗头、擦浴、更换衣服。