使 用 单 位：
设 备 代 码：
填写说明
1、本报告中的检验项目、内容和要求，均依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定。
2、本报告适用维护保养单位对曳引与强制驱动电梯的年度现场检验情况报告。
3、标记说明
（1）检验结论
①如果经检验符合要求，在“检验结论”栏中填写“合格”；
②对于不适用的项目，在“检验结论”栏中填写“无此项”；
③对于项目中要求测试数据的项目，在“备注中”栏中应填写实测或者计算处理后的数据（有最大值或最小值要求的，填最大或最小数据，有范围要求的填范围。；
（2）备注
有需要说明情况的项目，可在备注栏内，用简单的文字予以说明或在检验报告后面的备注说明中，对有需要说明情况的项目予以说明。
4、本报告由计算机打印输出，修改无效。
5、本报告应当有检验人员、校核人员、审批人员及日期，并加盖维护保养单位检验专用章或公章。
6、当电梯日常维护保养年度现场检验完毕，报告结论为“合格”后，应加盖使用单位公章。
7、无检验、校核、审批人、维护保养单位检验专用章（公章）、使用单位公章和检验日期的报告无效。
电梯日常维护保养年度自行检查报告
| 设备名称 | 使用登记编号 | |||||
| 使用单位 | ||||||
| 设备使用地点 | ||||||
| 使用单位代码 | 使用单位设备编号 | |||||
| 安全管理人员 | 制造日期 | |||||
| 制造单位 | ||||||
| 规格型号 | 产品编号 | |||||
| 维护保养单位 | 联系电话 | |||||
| 设备 技术 参数 | 额定载重量 | kg | 额定速度 | m/s | ||
| 层站数 | 层 站 | 控制方式 | ||||
| 检验结论 | ||||||
| 备注 | ||||||
| 使用单位意见 | 已执行相关法规标准规定、落实安全责任、保证和自主确认电梯安全。
（使用单位公章） | |||||
| 本报告中的结论是对设备安全状况的综合判定。 | ||||||
| 检验人员： | （施工单位检验专用章或公章） 年 月 日 | |||||
| 审核人员： | ||||||
| 批准人员： | ||||||
| 序号 | 检验类别 | 检验项目及其内容 | 检验结论 | 备注 | ||
| 1 | B | 1 技术资料 | 1.4 使用 资料 | (1)使用登记资料 | ||
| (2)安全技术档案 | ||||||
| (3)管理规章制度 | ||||||
| (4)日常维护保养合同 | ||||||
| (5)特种设备作业人员证 | ||||||
| 2 | C | 2 机房(机器设备间)及相关设备 | 2.1 通道与通道门 | (1)通道设置与畅通 | 门宽度 m 门高度 m | |
| (2)通道照明 | ||||||
| (3)通道门 | ||||||
| 3 | C | 2.5(1)机房照明、照明开关 | ||||
| 4 | C | 2.6 断错相保护 | ||||
| 5 | B | 2.7(2)主开关与照明等电路的控制关系 | ||||
| 6 | B | 2.8 驱动 主机 | (1)工作状况 | |||
| (3)轮槽磨损 | ||||||
| 7 | B | 2.10 紧急 操作 | (1)手动紧急装置 | |||
| (2)紧急电动运行装置 | ||||||
| (3)应急救援程序 | ||||||
| 8 | B | 2.11 限速器 | (2)电气安全装置 | |||
| (3)动作速度校验 | ||||||
| 9 | C | 2.12(2) 接地连接 | ||||
| 10 | C | 2.13 电气绝缘 | 动力电路： MΩ照明电路： MΩ安全电路： MΩ | |||
| 11 | C | 3 井道及相关设备 | 3.4 井道安 全门 | (3)门锁 | ||
| (4)电气安全装置 | ||||||
| 12 | C | 3.5 井道检 修门 | (3)门锁 | |||
| (4)电气安全装置 | ||||||
| 13 | B | 3.10 极限开关 | ||||
| 14 | C | 3.11随行电缆 | ||||
| 15 | C | 3.12井道照明 | ||||
| 16 | C | 3.13 底坑设施与装置 | (1)底坑底部 | |||
| (3)停止装置 | ||||||
| 17 | B | 3.15(2) 限速绳张紧装置的电气安全装置 | ||||
| 18 | B | 3.16 缓冲器 | (3)缓冲器固定 | 实测距离 mm 允许值 mm | ||
| (4)液位和电气安全装置 | ||||||
| (5)对重越程距离 | ||||||
| 19 | C | 4 轿厢 与对 重(平 衡重) | 4.1 轿顶电 气装置 | (1)检修装置 | ||
| (2)停止装置 | ||||||
| 20 | C | 4.3(3) 安全窗(门)电气安全装置 | ||||
| 21 | C | 4.5 对重(平衡重)固定 | ||||
| 序号 | 检验类别 | 检验项目及其内容 | 检验结论 | 备注 | ||
| 22 | C | 4 轿厢与对重(平衡重) | 4.6(2) 轿厢超面积载货电梯的控制条件 | |||
| 23 | B | 4.8 紧急照 明和报 警装置 | (1)紧急照明 | |||
| (2)紧急报警装置 | ||||||
| 24 | C | 4.9 地坎护脚板 | 高度： m 宽度： m | |||
| 25 | C | 4.10 轿厢超载保护装置 | ||||
| 26 | C | 5 悬挂装置、补偿装置及旋转部件防护 | 5.1 悬挂装置、补偿装置的磨损、断丝、变形等情况 | |||
| 27 | C | 5.2 端部固定 | ||||
| 28 | C | 5.3 补偿 装置 | (1)绳(链)端固定 | |||
| (2)电气安全装置 | ||||||
| (3)补偿绳防跳装置 | ||||||
| 29 | B | 5.5 松绳（链）保护 | ||||
| 30 | C | 5.6 旋转部件的防护 | ||||
31 | C | 6 轿门与 层门 | 6.2 门间隙 | (1)门扇间隙 | 间 隙： mm | |
| (2)人力施加在最不利点时间隙 | 受力间隙： mm | |||||
32 | C | 6.3 玻璃门 | (1)标记 | |||
| (2)固定件 | ||||||
| (3)防拖曳措施 | ||||||
| 33 | B | 6.4 防止门夹人的保护装置 | ||||
| 34 | C | 6.5 门的运行与导向 | ||||
| 35 | B | 6.6 自动关闭层门装置 | ||||
| 36 | B | 6.7 紧急开锁装置 | ||||
| 37 | B | 6.8 门的 锁紧 | (1)锁紧型式 | 啮合深度: mm | ||
| (2)锁紧元件啮合长度 | ||||||
| (3)电气安全装置 | ||||||
| (4)轿门锁紧装置 | ||||||
| 38 | B | 6.9 门的 闭合 | (1)机电联锁 | |||
| (2)电气安全装置 | ||||||
| 39 | C | 6.10 门刀、门锁滚轮与地坎间隙 | 门刀地坎： mm 滚轮轿坎： mm | |||
| 40 | C | 7 无机房电梯附加项目 | 7.2 轿顶上 或轿厢 内的作 业场地 | (2)检查机械锁定装置工作位置的电气安全装置 | ||
| (4)检修门(窗)开启时从轿内移动轿厢要求 | ||||||
| 41 | C | 7.3 底坑内 的作业 场地 | (2)检查机械制停装置工作位置的电气安全装置 | |||
| (3)井道外电气复位装置 |
| 序号 | 检验类别 | 检验项目及其内容 | 检验 结论 | 备注 | ||
| 42 | C | 7 无机 房电 梯附 加项 目 | 7.4 平台上的作业场地 | (2)平台进(出)装置与电气安全装置 | ||
| (3)机械锁定装置设置与电气安全装置 | ||||||
| (4)活动式机械止挡装置设置 | ||||||
| (5)检查机械止挡装置工作位置的电气安全装置 | ||||||
| 43 | B | 7.5 紧急操 作和动 态试验 装置 | (1)装置的功能 | |||
| (4)停止装置 | ||||||
| 44 | C | 7.6(2) 附加检修装置与轿顶检修的互锁 | ||||
| 45 | C | 8 试验 | 8.1 轿厢上行超速保护装置试验 | |||
| 46 | C | 8.2 耗能缓冲器试验 | 复位时间： s | |||
| 47 | B | 8.3(2)轿厢限速器－安全钳联动试验 | ||||
| 48 | B | 8.4 对重(平衡重)限速器－安全钳联动试验 | ||||
| 49 | B | 8.6 空载曳引力试验 | ||||
| 50 | C | 8.7 运行试验 | ||||
| 51 | C | 8.8 消防返回功能试验 | ||||
| 52 | B | 8.10 上行制动试验 | ||||
| 电梯注册代码 | 限速器制造单位 | |||||||
| 限速器型号 | 额定速度 | |||||||
| 安全钳型式 | □ 渐进式 □ 瞬时式 | 限速器位置 | □ 井道内 □ 井道外 | |||||
| 次数 试验项目 | 测试结果 | 备 注 | ||||||
| 电气动作速度(m/s) | ||||||||
| 机械动作速度(m/s) | ||||||||
| 检验结论： （校验单位检验专用章） 校验日期： 年 月 日 | ||||||||
| 批准： 审核： 检验： | ||||||||
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