填表时间： 年 月 日
| 姓名 | （女方） | （男方） | ||
| 民族 | ||||
| 工作单位 | ||||
| 居民身份证号码 | ||||
| 户籍地址 | ||||
| 户口性质 | 农业人口 □ 非农业人口 □ | 农业人口 □ 非农业人口 □ | ||
| 婚姻状况 | ||||
| 再婚前情况 | 离婚 □ 丧偶□ | 离婚 □ 丧偶□ | ||
| 结婚证号 | ||||
| 结婚时间 | ||||
| 生育情况 | 现有子女数 个，其中：男 个，女 个 | 现有子女数 个，其中：男 个，女 个 | ||
| 一孩出生时间： 年 月 日，性别 | 一孩出生时间： 年 月 日，性别 | |||
| 二孩出生时间： 年 月 日，性别 | 二孩出生时间： 年 月 日，性别 | |||
| 女方 单位、 村委会 （社区） 审核 意见 | 该同志系我辖区（农村□、城镇□）居民，属 婚，生育过 个子女，收养过 个子女，（办□、未办□）过《独生子女父母光荣证》。 宣传员签名： （公章） 年 月 日 | 男方 单位、 村委会 （社区） 审核 意见 | 该同志系我辖区（农村□、城镇□）居民，属 婚，生育过 个子女，收养过 个子女，（办□、未办□）过《独生子女父母光荣证》。 宣传员签名： （公章） 年 月 日 | |
| 女方 乡镇 （街道） 审核 意见 | " 经办人： （公章） 年 月 日 | 男方 乡镇 （街道） 审核 意见 | " 经办人： （公章） 年 月 日 | |
2、出具该证明时请出示双方结婚证、户口册或户口证明；属再婚、复婚、离婚的请出示离婚证、离婚协议或判决；属丧偶的出示配偶死亡证明；
3、（男方□、女方□）户口于 年 月 日转出 县 村（居）委会，此证明为转户口前的情况。
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