单位工程安全生产、文明施工验收表(土建工程)
来源：动视网
责编：小OO
时间：2025-10-02 15:29:38
单位工程安全生产、文明施工验收表(土建工程)
工程施工项目安全生产阶段核验申请表工程名称施工企业名称核验部位项目名称自评得分核定得分项目名称自评得分核定得分安全管理（10分）施工用电（10分）文明施工（20分）塔吊（10分）脚手架（10分）起重吊装（5分）三宝四口防护（10分）施工机具（5分）基坑支护与模板工程（10分）物料提升机与外用电梯（10分）企业自评意见：负责人：公章：年月日监理单位意见：负责人：公章；年月日建设单位意见：负责人：公章；年月日应得分实得分综合评分安全监督部门核定等级核定人核定日期单位工程安全生产竣工评定表工程名称安
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工程施工项目安全生产阶段核验申请表
| 工程名称 | |
| 施工企业名称 | | 核验部位 | |
| 项目名称 | 自评得分 | 核定得分 | 项目名称 | 自评得分 | 核定得分 |
| 安全管理 （10分） | | | 施工用电 （10分） | | |
| 文明施工 （20分） | | | 塔吊 （10分） | | |
| 脚手架 （10分） | | | 起重吊装 （5分） | | |
| 三宝四口防护 （10分） | | | 施工机具 （5分） | | |
| 基坑支护与 模板工程 （10分） | | | 物料提升机 与外用电梯 （10分） | | |
企业自评意见： 负责人： 公 章： 年 月 日 | 监理单位意见： 负责人： 公 章； 年 月 日 | 建设单位意见： 负责人： 公 章； 年 月 日 |
| 应得分 | | 实得分 | | 综合评分 | |
| 安全监督部门 | 核定等级 | 核定人 | 核定日期 |
| | | |
单位工程安全生产竣工评定表
| 工程名称 | | 安全报监书 文 号 | |
| 结构类型 | | 层数和面积 | |
| 开工日期 | | 竣工日期 | |
| 单位工程安全评定等级 | |
| 项 目 名 称 及 分 值 | 安全管理（10分） | | 应得分 | |
| 文明施工（20分） | | 实得分 | |
| 脚手架（10分） | | 综合评分 | |
| 基坑支护与 模板工程（10分） | |
| “三宝”“四口”防护（10分） | | 监督人员 | |
| 施工用电（10分） | |
| 物料提升机与 外用电梯（10分） | |
| 塔吊（10分） | | 监督科长 | |
| 起重吊装（5分） | |
| 施工机具（5分） | |
| 施工 | 业主 | 监理 | 安全监督部门 |
单位（公章） 项目经理： | 单位（公章） 负责人： | 单位（公章） 负责人： | 单位（公章） 负责人： |
单位工程安全生产、文明施工验收表(土建工程)
工程施工项目安全生产阶段核验申请表工程名称施工企业名称核验部位项目名称自评得分核定得分项目名称自评得分核定得分安全管理（10分）施工用电（10分）文明施工（20分）塔吊（10分）脚手架（10分）起重吊装（5分）三宝四口防护（10分）施工机具（5分）基坑支护与模板工程（10分）物料提升机与外用电梯（10分）企业自评意见：负责人：公章：年月日监理单位意见：负责人：公章；年月日建设单位意见：负责人：公章；年月日应得分实得分综合评分安全监督部门核定等级核定人核定日期单位工程安全生产竣工评定表工程名称安
