2020羊水栓塞最全诊疗要点(全文)

羊水栓塞（amniotic fluid embolism, AFE）是由于羊水进入母体血液循环从而引起肺动脉高压（PAH）、低氧血症、循环衰竭、弥漫性血管内凝血（DIC）以及多器官功能衰竭等一系列病理生理变化的过程。其发病率低而病死率高（2017年Benson报道发病率4.1/10万，病死率20.4%），可导致母儿残疾甚至死亡，在孕产妇死亡中占5%~15%。AFE救治中，尽早解除肺动脉高压是治疗成功的关键。实施有效的液体复苏及管理可为后续救治措施争取时间，纠正失血及凝血功能障碍，避免由于容量状态失常导致器官损伤。目前无明确证据支持常规使用糖激素治疗，但其应用也具有一定理论基础，大剂量使用糖皮质激素仍存在争议。羊水栓塞的产科处理有助于优化患者的结局，降低死亡率，如围死亡期剖宫产（PCS）、使用宫缩剂及产科子宫切除。

本期我们将结合2019年中国实用妇科与产科杂志《羊水栓塞的液体管理》《羊水栓塞的肺动脉高压问题》《羊水栓塞的糖皮质激素使用问题》《羊水栓塞的产科处理》《羊水栓塞DIC的处理及肝素使用问题》五篇文章，和大家一起分享羊水栓塞的救治措施。

定义

羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞，过敏性休克，DIC，肾功能衰竭或猝死的严重的分娩期并发症

发病机制

✔ 尚不明确

✔ 通常认为:母胎屏障破坏时羊水进入母体循环，一方面引起机械性的阻塞，另一方面母体对胎儿抗原和羊水成分发生免疫反应，胎儿的异体抗原激活母体的炎症介质发生炎症、免疫等级联反应，导致类全身炎症反应综合征（SIRS），引起孕产妇肺动脉高压、严重低氧血症、呼吸衰竭、循环衰竭、心脏骤停、DIC等；补体系统的活化也可能发挥着重要的作用

分类、临床特点及临床表现

诊断

● 诊断标准：未统一

● 诊断原则：以临床表现为主要依据，分娩期及产后短时间内发病，出现急性心肺功能衰竭、DIC，无法用其他原因来解释，不需依赖实验室、病理及尸检

治疗

1解除肺动脉高压

AFE肺动脉高压

AFE肺动脉高压辅助检查

紧急救治

①立即给予一切必要手段提高氧合，保持SpO2＞0.90，保持气道通畅、低潮气量通气、正压高浓度给氧、气管插管、人工辅助呼吸，维持氧供避免呼吸心跳骤停

▷出现呼吸心跳骤停立刻予以“及时、高质量”的心肺复苏

▷不及时复苏孕产妇可在10 min内死亡

②胸外按压频率、深度均与普通患者相同，不必顾忌胎儿而降低按压幅度，同时助手在孕妇左侧协助腹部左倾，缓解增大的子宫对下腔静脉压迫影响回心血量

③心脏电复律或除颤时注意去除母体腹壁的胎儿监护探头，避免电弧损伤

④心肺复苏4 min不成功，实施围死亡期剖宫产

常规治疗

①药物治疗

②手术治疗

ECMO、心肺转流术、主动脉内球囊反搏、体外循环及血液净化、直接或介入治疗右心内或肺动脉内栓子切除术

✔严重肺动脉高压导致快速、难以纠正的休克时可选择

▼ECMO

▷体外呼吸循环支持技术

▷原理：将体内静脉血引出体外，经人工心肺旁路氧合后注入患者动脉或静脉系统

▷作用：替代心肺功能，维持人体器官组织氧合血供

▪近年来有实际病例证明采用ECMO抢救AFE病情危重患者有一定成效

2

防治DIC

✔ DIC是病情恶化的临床表现，AFE病例中DIC发病率83%以上

✔DIC常见表现：出血并发症——静脉穿刺点或手术部位出血、血尿、消化道出血、阴道流血、产后出血（最难控制）

✔及早抽血检查血常规、凝血4项、抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）、D-二聚体（DDT），了解有无血红蛋白下降及PLT减少、纤维蛋白原（FIB）消耗、ATⅢ活性下降、DDT升高，以判断有无DIC发生

✔30 min左右检查1次血常规和凝血功能，动态观察凝血功能的变化（不典型AFE或凝血功能障碍型AFE有时很难与产后出血鉴别）

改良的妊娠期国际血栓与止血学会DIC评分系统

点击图片可放大查看

DIC的分期

✔可通过定时抽血化验和床边TEG体现

DIC处理的基本原则

抗凝治疗

体外生命支持系统（ECLS）/体外膜氧合（ECMO）治疗

3

液体管理

AFE液体管理意义

点击图片可放大查看

AFE液体管理监测指标

✔参考2014年《麻醉手术期间液体治疗专家共识》总结监测指标如下

✔需要对多种指标进行综合监测及评估

AFE液体管理阶段

①肺动脉高压、右心衰竭阶段

②循环支持阶段

③DIC出血阶段

4糖皮质激素抗过敏

糖皮质激素治疗原理

点击图片可放大查看

治疗观点

5产科处理

AFE围死亡期剖宫产

使用宫缩剂

AFE产后出血的子宫切除与操作