2015.09乳腺超声检查指南

                                 ------2015年09月   王柏琪

  一、 指症 

    根据现有资料报到，乳腺超声检查的已经不再局限于实质性和囊性肿块的鉴别，而是可以针对具有形态改变的病灶进行良恶性的鉴别诊断。

乳腺超声适用于下列情况， 

1．可触及和不可触及的病灶的确认、特征描述和鉴别诊断。超声可以对临床检查和钼靶的结果进一步评估。 

2．引导乳腺病灶的介入操作。

3．对乳腺植体的评价。 

4．年轻（小于30岁）、哺乳和妊娠女性的常规乳腺检查。 

5．术后乳腺、放疗后乳腺和乳腺病灶化疗后检查，包括制订术后放射治疗计划。

  二、设备和方法 

    乳腺超声检查使用高频线阵探头，这些探头带宽范围为5～10MHz、5～12MHz、8～15MHz， 5～17MHz和8～17MHz，全部频率≥8MHz。探头宽度从38mm到超过50mm。目前市面上的彩色超声仪器均可配置这样的浅表探头。通常，患者取仰卧位或者对侧斜卧位，检查侧手臂尽量上抬外展抱头，充分暴露乳腺及同侧腋下。 

乳腺超声图像描述 

正常乳腺组织 

乳腺整体超声表现有均匀和不均匀两种。均匀的乳腺在声像图上表现为连续的、一致的脂肪、韧带和纤维腺体组织回声，没有间断的、局限的低回声和高回声出现。不均匀的乳腺可以是局部的或者弥漫性的，在声像图上表现为小区域的回声增强或者减低，这是由一些小的纤维腺体组织、脂肪结节和导管结构引起的，属于正常的范畴，较常见于年轻的和钼靶下致密腺体型的女性。

乳腺肿块 

乳腺肿块是占据了一定的空间，可以从不同的切面上观察到有别于正常结构（肋骨或

者脂肪结节）的病灶。对于肿块的描述，需要从以下各项特征入手。

   （A）形状：肿块在声像图上的形态。

1)规则：有圆形和椭圆形两种。

不规则：所有的既不是椭圆形也不是圆形的肿块均定义为不规则形态。

    （B）方向：肿块最长轴与皮肤线的关系。 

1)平行：病灶最长轴与皮肤线近似于平行（夹角小于15°），又称为水平或者“宽大于高”。

2)不平行：病灶的长轴与皮肤线不完全平行（夹角大于15°），又称为垂直或者“高大于宽”。

      （C）边缘：病灶或者肿块可疑明确的的边缘部分在声像图上的表现。 

1)光整：肿块的边缘部分比较容易界定或者比较明显，在病灶和正常组织间有突然的转变。 

2)不光整：肿块的边缘部分难以清晰的界定，病灶和正常组织间缺乏明显的转变。一共有四种模式，可以同时出现其中若干项。

i）模糊：肿块和正常组织间很难做出清晰的分界，肿块的边界难以界定。 

ii）成角：肿块的边缘部分有尖锐的转角，通常形成锐角。 

iii）小叶：肿块的边缘有短小的环形波纹，呈扇贝样或者齿轮样。 

iv）毛刺：肿块的边缘有自肿块放射出的锐利的线条样。 

   （D）边界：病灶与周围组织间的交界的部分在声像图上的表现。 

1)清晰：病灶与周围组织间有明确的界限，肿块的边缘部分可以清晰的定义。 

2)不清晰：病灶与周围组织间没有明确的界限，通常有一个高回声或者低回声区间过度。

   （E）回声模式：肿块的内部回声，按照乳腺超声回声模式的定义，内部回声可以是单一的，也可以是多种复合的。在描述时，应当逐一记录均匀的回声种类或者不均匀回声的种类。 

1)均匀：定义为任何一种回声单独出现，有高回声，低回声，等回声和无回声四种。 

2)不均匀：如果出现几种回声模式的混合，则称为混合回声或者回声不均。 

   （F）后方声像特征：对比于周围同等深度的正常组织，肿块后方的组织回声特征。该项特征代表了肿块在声学传导方面的特性。 

1)增强：表现为肿块深部柱状的回声增强，因为声波传导通过肿块没有受到阻碍。 

2)不变：肿块深部没有声影或者增强。 

3)衰减：肿块后方表现为暗区，即声影。 

4)混合：一些病灶后方会有不止一种的表现，说明肿块内部成分不均匀。 

   （G）周 围 组 织：肿 块 或 者 病 灶 对 周 围 组 织 的 作 用 ， 在 声 像 图 上 产 生 了 可 以 观 察 到 的 变 化。

1)皮肤增厚：局部或者弥散的皮肤增厚。除了在乳晕周围或者乳腺下方，一般皮肤厚度在2mm上下。 

2)皮肤退缩、不规则：声像图上皮肤表面凹陷，或者有分界欠清，并且向内部牵拉。 

3)水肿：周围高回声组织增多且呈网状（低回声线条组成的网格状）。 

4)结构扭曲：正常解剖层面的中断、。 

5)Cooper韧带改变：韧带牵拉或者增厚。 

6)导管：异常的导管内径增粗，或者出现分枝状改变。

 钙化 

 超声可以描述的钙化比较少，根据ACR的指南和目前超声仪器的分辨率，一般认为0.5mm的钙化属于大钙化。大钙化可能会伴有声影。 小于0.5mm的钙化属于小钙化，小钙化能出现在肿块中，也可能出现在腺体组织中。组织中的散在的小钙化可能因为周围纤维结缔组织的回声难以鉴别。 

特别情况 指那些特殊的情况。  

    1) 小 叶 增 生 ：乳 腺 腺 体 组 织 增 厚 ， 呈 现 不 规 则 的 回 声 表 现 ， 声 像 图 表 现 不 均 匀 ， 但 是 其 中 的 低 回 声 、等 回 声 区 域 随 着 探 头 的 动 会 从 结 节 样 转 变 为 连 续 样 。 该 类 常 见 于 年 轻 女 性 。 不 同 于 钼 靶 定 义 的 腺 体 组 织 厚 度占皮表到胸大肌层比例，超声的小叶增生不能单纯的从厚度或者比例考虑，包含了纤维腺体内部回声的紊乱这一表现。 

    2) 簇生性小囊肿：病灶由成簇状的，丛生的无回声组成，单独的无回声小于2-3mm，具有很薄的 间 隔（<0.5mm），没有连续的实质成分稠厚囊肿：内部均质的低回声囊肿出现分层的表现。随着病人身体位置的变化，液体－碎片层面也会缓慢的移动。当发生移动时，混合性囊肿内部含有会闪动的亮回声光点。如果抽出其中的液体，可以 表 现 为 清 亮 的 、 黄 色 的 或 者 浓 绿 的 颜 色 。 囊 实 性 性 病 灶 由 于 不 连 续 的 实 质 部 分 而归于复杂性肿块，要求针吸或者其它介入方式，不属于该类。 

3)皮肤内或皮肤上的肿块： 这些肿块常有临床的表现，包括了：具有脂肪或者上皮内 容 物 的 囊 肿，瘢 痕 疙 瘩， 胎  块 ，神 经 纤 维 瘤 以 及 副 的 乳 头。区 分 皮 肤 和 软 组 织 间 界面是非常重要的，同样重要的是确定肿块至少部分处于皮肤边缘的薄层回声内。

4) 异体组织：异体组织包括记号回形针，铁丝，金属丝，导管套管，硅和与损伤有关的金属或玻璃。病史常常有助于确定病人体内异体的存在和性质。软组织内的硅具 有 特 征 性 的 声 噪 “ 暴 雪 ” 表 现 ， 传 播 到 肿 块 的 深 部 并 且 使 深 部 结 构 模 糊 。 溢 出 的 硅或者渗出的硅胶可以在淋巴系统内扩散，并且容纳于淋巴结中。

    5) 乳腺内淋巴结：淋巴结可以在乳腺中被发现，包括腋尾部。这些外接椭圆形肿块类似于缩小的肾。淋巴结常在乳腺的后上三分之二处被发现，虽然也有报道在乳腺的中间部分发现的。乳腺内淋巴结通常的大小是3mm或者4mm到接近1cm。出现在乳腺或者腋下的淋巴结具有特征性的外观，低回声的皮质和高回声的脂肪的门。当皮质局部的或者广泛的增厚时，或者微小钙化出现在结节中时，需  要 考 虑 转 移 性疾病伴随感染或者炎症进程，淋巴瘤或者白血病。 

    6) 腋 淋 巴 结 ： 正 常 的 淋 巴 结 小 于 2 c m ， 具 有 高 回 声 脂 肪 的 门 。 在 淋 巴 门 的 脂 肪 周 边 有 很薄的皮质边缘结构的大巴结也可能是正常的。扩大的圆形淋巴结或者那些脂肪门较小甚至没有的淋巴结是不正常的，即使没有明确的特征区分转移性结节和良性反应结节。淋巴结的门区有脂肪并不能 排 除 转 移 累 及 ； 淋巴结被肿瘤转移可能是个逐 渐 的过程， 最 好 变 化 时 间 间 隔 的 监 测 。 一 个 乳 腺 癌 病 人，皮 质 凸 出 或 者 皮 质 区 域 回声增加提示肿瘤累及。

正常淋巴结长度可以超过2cm。大淋巴结，3cm甚至更长，有很细的皮质边缘，以及大部分 由 脂 肪 组 成 的 淋 巴 结，也是正常的。大 的 圆 形 淋 巴 结只有极小的门区脂肪甚至没有的，应当结合临床，进一步评估并。 

血管分布 

     血管分布被认为是一项更特征化的指标应用在分析肿块中。比较对侧的正常区域或者同一乳腺的自然的区域，是进行比较的重要基础。目前没有一种模式可以明确的作出精确诊断，同样，对于血流的各项参数目前也存在争议。

1．出现或者不出现：如果一个肿块没有任何血管，并且其它的特征与诊断一致，那么囊肿是最可能的解释。一些实质性肿块没有或者几乎没有血管分布，很可能受到技术因素的影响，诸如彩色多普勒的灵敏度设定。有力的压缩可以是小静脉闭塞，当进行彩色或者能量多普勒扫查时，应当避免用力。 

2． 出现的直接毗邻病灶。 

3． 周边组织的血管分布广泛增加。